Tumorji nadledvične žleze

Tumorji nadledvične žleze se odkrijejo v 1–5 % primerov abdominalne CT preiskave, opravljene za druge indikacije. Vendar pa je le 1 % tumorjev malignih.

Epidemiologija

Incidenca raka nadledvične žleze je 0,6–1,67 na 106 ^ljudi na leto. Razmerje med ženskami in moškimi je 2,5–3:1. Najvišja incidenca raka nadledvične žleze je zabeležena v starosti do 5 let in pri 40–50 letih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki tumorji nadledvične žleze

Tumorji nadledvične žleze se delijo na sporadične in tiste, ki so povezani z dednimi sindromi [Gardnerjev, Beckwith-Wiedemannov, multipla endokrina neoplazija tipa 1, SBLA (sarkom, rak dojke, pljuč in nadledvične žleze), Li-Fraumentov sindrom].

Glede na histogenezo ločimo tumorje nadledvične skorje (aldosterom, kortikosterom, androsterom, kortikoestrom, mešani tumorji nadledvične žleze, adenom, rak) in nadledvične medule (feokromocitom), pa tudi primarni nadledvični limfom, sarkom, sekundarne (metastatske) tumorje nadledvične žleze.

Za maligne tumorje nadledvične žleze je značilna lokalno destruktivna rast s prizadetostjo sosednjih organov (ledvic, jeter), pa tudi invazija venskega sistema z nastankom tumorske venske tromboze (nadledvične žleze in spodnje votle vene). Širjenje tumorjev poteka po limfogeni in hematogeni poti. V tem primeru so prizadete retroperitonealne bezgavke, pljuča, jetra in kosti.

Simptomi tumorji nadledvične žleze

Simptomi tumorja nadledvične žleze so sestavljeni iz manifestacij primarnega tumorja (palpabilna masa, bolečina, vročina, izguba teže), njegovih metastaz (simptome tumorja nadledvične žleze določa lokalizacija tumorskih metastaz) in endokrinih simptomov. Hormonsko aktiven rak nadledvične žleze predstavlja 60 % vseh primerov in lahko povzroči naslednje endokrine sindrome: Cushingov sindrom (30 %), virilizacija in prezgodnja puberteta (22 %), feminizacija (10 %), primarni hiperaldosteronizem (2,5 %), policitemija (manj kot 1 %), hiperkaliemija (manj kot 1 %), hipoglikemija (manj kot 1 %), insuficienca nadledvične žleze (značilna za limfom), inzulinska rezistenca, ki ni povezana z glukokortikoidi, kateholaminska kriza (značilna za feokromocitom), kaheksija.

[ 8 ], [ 9 ]

Faze

• 1. faza - T1N0M0.
• 2. faza - T2N0M0.
• 3. stopnja - T1 ali T2. N1M0.
• 4. faza - kateri koli T, kateri koli N+M1 ali T3, N1 ali T4.

[ 10 ], [ 11 ]

Obrazci

Glede na znak izločanja hormonov nadledvične skorje (glukokortikoidi, mineralokortikoidi, androgeni, estrogeni) ločimo funkcionalno aktivne in neaktivne tumorje nadledvične žleze. V več kot 50 % primerov je rak nadledvične skorje funkcionalno neaktiven, maligni tumorji nadledvične žleze pa v 5–10 % primerov povzročajo Cushingov sindrom.

TNM klasifikacija

T - primarni tumor:

• T1 - tumor ima premer 5 cm ali manj, brez lokalne invazije;
• T2 - tumor s premerom več kot 5 cm brez lokalne invazije;
• T3 - tumor katere koli velikosti, prisotna je lokalna invazija, brez rasti v sosednje organe;
• T4 - tumor katere koli velikosti, obstaja lokalna invazija, obstaja rast v sosednje organe.

N - regionalne metastaze:

• N0 - brez regionalnih metastaz;
• N1 - obstajajo regionalne metastaze.

M - oddaljene metastaze:

• M0 - brez oddaljenih metastaz;
• Ml - obstajajo oddaljene metastaze.

[ 12 ]

Diagnostika tumorji nadledvične žleze

Pregled bolnikov s tumorji nadledvične žleze mora poleg rutinskih laboratorijskih preiskav (splošne, biokemijske krvne preiskave, koagulogram, splošna analiza urina ) vključevati teste za ugotavljanje povečane proizvodnje hormonov. Za ugotavljanje Cushingovega sindroma se uporablja deksametazonski test (1 mg) in določanje izločanja kortizola v urinu (24 ur).

Pri hiperaldosteronizmu se ocenjuje koncentracija in razmerje med aldosteronom in reninom; pri virilizaciji se ocenjuje serumska raven nadledvičnih androgenov (androstendion, dehidroepiandrosteron sulfat) in testosterona ter izločanje 17-ketosteroidov z urinom (24 ur); pri feminizaciji pa koncentracija estradiola in estrona v plazmi. Za izključitev feokromocitoma je treba oceniti dnevno izločanje kateholaminov (adrenalina, noradrenalina, dopamina) in njihovih presnovkov z urinom (zlasti metanefrina in normetanefrina) ter raven serumskega metanefrina in kateholaminov.

Radiološka diagnostika tumorjev nadledvične žleze vključuje CT ali MRI trebuha (ocena velikosti in sintopije primarnega tumorja, odkrivanje metastaz) ter rentgensko slikanje ali CT prsnega koša (odkrivanje metastaz). Radiološki znaki raka nadledvične žleze so nepravilna oblika tumorja nadledvične žleze, njegova velikost je večja od 4 cm, visoka gostota na CT, ki presega 20 HU, heterogena struktura, ki jo povzročajo krvavitve, nekroza in kalcifikacije, ter invazija okoliških struktur.

Rutinska biopsija za potrditev diagnoze pred začetkom zdravljenja tumorjev nadledvične žleze ni priporočljiva.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza tumorjev nadledvičnih žlez se izvaja z nevroblastomom in nefroblastomom pri otrocih ter hamartomi, teratomi, nevrofibromatozo, amiloidozo in granulomi nadledvičnih žlez pri odraslih.

Zdravljenje tumorji nadledvične žleze

Zdravljenje tumorjev nadledvične žleze, zlasti hormonsko aktivnih tumorjev, vključuje njihovo odstranitev. Pred zdravljenjem je težko izključiti maligno naravo hormonsko neaktivne lokalizirane neoplazme. Pri odraslih je verjetnost maligne narave tumorjev, manjših od 6 cm, majhna. V takih primerih je možno skrbno dinamično opazovanje. Pri neoplazmah večjega premera, pa tudi pri majhnih tumorjih nadledvične žleze pri otrocih, je indicirano kirurško zdravljenje. Standardni obseg operacije je adrenalektomija; pri majhnih hormonsko neaktivnih tumorjih se lahko izvede resekcija nadledvične žleze. Rutinsko se uporablja laparotomski dostop, pri majhnih neoplazmah brez znakov lokalne invazije pa se lahko izvede laparoskopska adrenalektomija brez ogrožanja onkoloških rezultatov.

Rak nadledvične žleze je radiorezistentni tumor, njegova občutljivost na kemoterapijo je nizka. Edino učinkovito zdravljenje za to kategorijo bolnikov je kirurški poseg. Pogostost lokalnih recidivov po operaciji je visoka (80 %). Optimalen pristop k zdravljenju lokalnih ponavljajočih se tumorjev pri bolnikih brez oddaljenih metastaz je kirurški poseg. Uporaba adjuvantne kemoterapije in obsevanja pri radikalno operiranih bolnikih ne izboljša rezultatov zdravljenja.

Pri diseminiranem raku nadledvične žleze je bila dokazana zmerna učinkovitost mitotana v odmerku 10–20 g/dan, dolgoročno (objektivna stopnja odziva 20–25 %, nadzor nad hipersekrecijo hormonov – 75 %). Objavljeni so bili podatki, ki kažejo na možno povečanje preživetja brez ponovitve bolezni pri uporabi režima z mitotanom (10–20 g/dan, dolgoročno). Režimi na osnovi cisplatina (cisplatin, ciklofosfamid, 5-fluorouracil) se uporabljajo kot druga linija kemoterapije pri bolnikih, ki se niso odzvali na zdravljenje z mitotanom. Simptomatsko zdravljenje, namenjeno odpravljanju endokrinih simptomov hormonsko aktivnih tumorjev, ima pomembno vlogo pri zdravljenju tumorjev nadledvične žleze. Mitotan, ketokonazol, mifepriston in etomidat se uporabljajo v monoterapiji ali različnih kombinacijah pri Cushingovem sindromu.

Hiperaldosteronizem je indikacija za uporabo spironolaktona, amilorida, triamterena in antihipertenzivnih zdravil (zaviralci kalcijevih kanalčkov). V primeru hiperandrogenizma se uporabljajo steroidni (ciproteron) in nesteroidni (flutamid) antiandrogeni, kot so ketokonazol, spironolakton in cimetidin; v primeru hiperestrogenizma - antiestrogeni (klomifen, tamoksifen, danazol). Nadledvična insuficienca zahteva hormonsko nadomestno zdravljenje. V primeru mešanih karcinomov s feokromocitomsko komponento je možna uporaba radioaktivnih metajodobenzilgvanidinskih pripravkov. Povišan krvni tlak, tudi v primeru feokromocitoma, je indikacija za uporabo zaviralcev alfa, ki jim sledi uporaba zaviralcev beta (propranolol).

Napoved

Benigni tumorji nadledvične žleze imajo ugodno prognozo. Skupna 5-letna stopnja preživetja pri raku nadledvične žleze je 20–35 %. Prognoza za bolnike s hormonsko aktivnimi tumorji je boljša kot pri endokrino neaktivnih oblikah bolezni, kar je povezano z zgodnjim odkrivanjem in pravočasnim zdravljenjem tumorjev, ki proizvajajo hormone. Skupna 5-letna stopnja preživetja pri radikalno operiranih bolnikih doseže 32–47 %, pri neoperiranih bolnikih z lokalno napredovalimi tumorji pa 10–30 %; med bolniki z diseminiranim rakom nadledvične žleze nihče ne preživi 12 mesecev.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]