Ledvični infarkt

Ledvični infarkt je precej redka različica ishemične bolezni ledvic (izjemno redka urološka bolezen). Za njegov nastanek je potrebna nenadna in popolna prekinitev pretoka krvi skozi relativno veliko arterijsko ledvično žilo.

Z delno ohranitvijo pretoka krvi ali s počasi naraščajočo okluzijo se razvijejo drugi sindromi: vazorenalna hipertenzija, kronična ledvična odpoved z različnimi stopnjami napredovanja itd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki infarkt ledvic

Ledvični infarkt se lahko razvije kot posledica arterijske tromboze ali arterijske embolije (pogosteje). Vir arterijskih embolij je v večini primerov muralni tromb levega preddvora ali prekata.

Ledvični infarkt je običajno zaplet številnih srčno-žilnih bolezni:

• infekcijski endokarditis;
• atrijska fibrilacija;
• srčne napake (zlasti mitralna);
• ateroskleroza;
• miokardni infarkt;
• nodozni periarteritis.

Ledvični infarkt se lahko pojavi pri bolnikih z ascendentno aortno trombozo, pa tudi pri tistih, ki so bili operirani na ledvični arteriji.

Ledvični infarkt lahko povzroči diagnostična in terapevtska ledvična arteriografija (embolija ledvične arterije ali njenih vej v primeru tumorja ledvic, arteriovenske fistule, krvavitev). Zaradi ledvičnega infarkta se razvije nefroskleroza in zmanjšano delovanje ledvic.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi infarkt ledvic

Simptomi ledvičnega infarkta so odvisni od obsega lezije. Pri majhnem infarktu so lahko simptomi odsotni. Večji ledvični infarkt se kaže z ostrimi bolečinami v ledvenem predelu in krvjo v urinu, možno je tudi zmanjšanje diureze. Subfibrilacija je normalna znotraj resorptivnega sindroma, ki ga običajno opazimo 2. do 3. dan. Arterijska hipertenzija se lahko razvije tudi zaradi ishemije tkiv perifokalno glede na območje nekroze.

[ 13 ], [ 14 ]

Obrazci

Ledvični infarkt je po patološko-anatomski klasifikaciji razvrščen kot ishemični z robom perifokalnih krvavitev. Po obliki je stožčast, z osnovo usmerjen proti ledvični kapsuli. Povečanje ledvice z okluzijo ledvične arterije je neznatno.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika infarkt ledvic

Ker je ledvični infarkt redka bolezen z izjemno nespecifičnimi simptomi, je podrobna anamneza izjemnega pomena. Bolnika je treba najbolj temeljito povprašati o vseh sočasnih boleznih in zdravilih. Bodite pozorni na nekatere značilne podrobnosti. Ostro bolečino v ledvenem predelu kmalu po vzpostavitvi sinusnega ritma pri bolniku z atrijsko fibrilacijo lahko povzroči ledvični infarkt, zlasti če antiaritmičnemu zdravljenju ni predhodila dolgotrajna uporaba antikoagulantov. Enako velja za bolnike z mitralno insuficienco, za katero je značilna atrijska fibrilacija ali flutter. Infektivni endokarditis levega srca naravno povzroči embolijo v velikem krogu.

V zadnjem času so ljudje z odvisnostjo od intravenskih opiatov vse pogosteje hospitalizirani, zaradi česar razvijejo specifični endokarditis. Endokarditis pri odvisnikih od drog je pogosteje značilen po poškodbi trikuspidalne zaklopke, v pogojih zmanjšane imunosti pa se proces lahko razširi na druge zaklopke. Hudo aterosklerozo pogosto zaplete tromboza. Pri zbiranju anamneze pri takem bolniku je še posebej pomembno dejstvo nerednega jemanja antikoagulantov ali antitrombotikov, saj lahko prekinitve njihovega jemanja izzovejo trombozo. Enako velja za ljudi, ki so bili operirani na arterijah, v tem primeru ledvičnih.

Fizikalne metode lahko razkrijejo bolečino v projekciji prizadete ledvice, pozitiven perkusijski simptom, vidno kri v urinu, zmanjšano diurezo in zvišanje telesne temperature.

Laboratorijska diagnostika ledvičnega infarkta

Splošna analiza urina razkriva proteinurijo in hematurijo, ki sta lahko katere koli resnosti - od rahlega povečanja "nespremenjenih" rdečih krvničk do obilne krvavitve.

Splošna krvna preiskava kaže zmerno levkocitozo v 2-3 dneh.

Biokemijske metode lahko razkrijejo povečanje koncentracije C-reaktivnega proteina, povečanje ravni laktat dehidrogenaze (LDH) v krvnem serumu in urinu (slednji kazalnik je specifičen za ledvični infarkt).

Hematurija nejasne etiologije je indikacija za cistoskopijo. Izpust urina s krvjo skozi enega od ureterjev omogoča določitev strani lezije in jasno izključitev glomerulonefritisa.

Za oceno hemokoagulacije je čim prej potreben koagulogram. Brez koagulograma je predpisovanje antikoagulantov ali hemostatskih zdravil zelo nezaželeno.

[ 20 ], [ 21 ]

Instrumentalna diagnostika ledvičnega infarkta

Ultrazvok ledvic z dopplerografijo je izjemno pomemben pregled, predvsem zaradi relativne dostopnosti za večino uroloških klinik 24 ur na dan. Omogoča neinvazivno oceno stanja ledvic in glavnih ledvičnih žil.

Diagnozo ledvičnega infarkta je mogoče potrditi s CT ali MRI z uvedbo ustreznih kontrastnih sredstev. V tem primeru se razkrije klinasto območje parenhima, ki ne kopiči kontrasta.

Angiografija je "zlati standard" za diagnosticiranje lezij ledvičnih arterij. Vendar pa je vrednost računalniških in angiografskih metod močno omejena zaradi nezmožnosti njihove dejanske uporabe 24 ur na dan. Zato se v večini primerov uporablja dopplerografija.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika ledvičnega infarkta je zapletena. Najprej je treba izključiti ledvično koliko. Poleg tega odsotnost kamnov ne izključuje le-te. Ledvična kolika je povsem mogoča tudi zaradi prehoda krvnega strdka. Glavni argument proti ledvični koliki je odsotnost razširitve ledvične medenice, kar kaže na ohranitev prehoda urina skozi ureterje. Druga najpomembnejša in najpogostejša diagnoza za razpravo je disekcija aortne anevrizme. Pri tej bolezni so značilne izjemno močna bolečina, akutna okvara oskrbe ledvic s krvjo, hematurija itd. Aortne anevrizme se v večini primerov diagnosticirajo pri starejših bolnikih s hudo razširjeno aterosklerozo in visokim krvnim tlakom; spremljajo jih izjemno močne bolečine. Zato je diagnoza ledvičnega infarkta na zadnjem mestu kot izključitvena diagnoza, saj je njegova verjetnost izjemno nizka brez značilne kardiovaskularne anamneze.

Zdravljenje infarkt ledvic

Vsi bolniki s sumom na ledvični infarkt se morajo posvetovati z urologom ali žilnim kirurgom. V primeru nejasne klinične slike bo morda potreben posvet z nefrologom.

Vsi posamezniki s sumom na ledvični infarkt potrebujejo nujno hospitalizacijo.

Vsem bolnikom, zlasti tistim s hematurijo, je priporočljivo strogo počitek v postelji.

Zdravljenje ledvičnega infarkta z zdravili

V primeru hude bolečine je indicirano lajšanje bolečin. V primeru infarkta z ishemično bolečino so indicirani narkotični analgetiki. V tej situaciji je bolje takoj predpisati najmočnejša zdravila: fentanil, morfin, omnolon, saj so druga običajno neučinkovita.

V primeru hematurije je indicirana hemostatska terapija z natrijevim etamsilatom. V odsotnosti hematurije in kratkem času po prenehanju pretoka krvi se lahko uporabijo trombolitiki, kot je streptokinaza, kar lahko privede do obnovitve delovanja ledvic, vendar je tudi pri blagi hematuriji takšno zdravljenje kontraindicirano.

Za odpravo motenj sistema strjevanja krvi so indicirani neposredni antikoagulanti: natrijev heparin 5000 enot 2-3-krat na dan, natrijev enoksaparin (kleksan) 1 mg/kg 2-krat na dan. Zdravljenje običajno traja 8-10 dni, nato pa se preide na peroralna zdravila.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Kirurško zdravljenje ledvičnega infarkta

Če je od zapore ledvične arterije minilo kratek čas, je mogoče obnoviti pretok krvi s kirurško odstranitvijo tromba ali embolusa, po potrebi pa se lahko kasneje izvede tudi angioplastika. Indikacije za nefrektomijo so obilna hematurija, odporna na konzervativno hemostatsko terapijo, popoln ledvični infarkt in slabo korigirana arterijska hipertenzija, ki se je razvila kot posledica predhodnega ledvičnega infarkta.

Nadaljnje upravljanje

Bolniku, ki je doživel ledvični infarkt, je predpisano dolgotrajno (skoraj dosmrtno) jemanje antitrombotikov: acetilsalicilna kislina 100 mg enkrat na dan po obroku. Rezervni zdravili sta tiklopidin 1250 mg 2-krat na dan in klopidogrel 75 mg enkrat na dan.

V primeru posebne nagnjenosti k trombozi se lahko dodatno ali kot monoterapija predpišejo indirektni koagulanti: varfarin 5–7,5 mg enkrat na dan pod nadzorom INR (ciljna raven INR 2,8–4,4 v monoterapiji in 2–2,5 v kombinaciji z antitrombotičnimi zdravili).

Preprečevanje

Ledvični infarkt lahko preprečimo s preprečevanjem in ustreznim zdravljenjem teh bolezni. Za preprečevanje napredovanja ateroskleroze, vključno z ledvičnimi arterijami, je mogoče predpisati zdravila, ki znižujejo raven holesterola - statine, fibrate, holestiramin (holestiramin). V primeru obstoječih aterosklerotičnih žilnih lezij so indicirana tudi antitrombotiki - acetilsalicilna kislina, tiklopidin, klopidogrel. Tiklopidin (tiklid) in klopidogrel (plavik) sta indicirana v primerih visoke verjetnosti tromboze, zlasti če so njene posledice resnično smrtno nevarne (na primer koronarni stenti, umetni srčni spodbujevalnik), pa tudi, če iz nekega razloga ni mogoče predpisati acetilsalicilne kisline (aspirinska bronhialna astma, poslabšanje peptične razjede).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]