Pomanjkanje jajčnikov (hipergonadotropna amenoreja)

Jajčna insuficienca je oblika endokrine neplodnosti, za katero je značilna primarna poškodba jajčnikov, ki jo sestavlja odsotnost folikularnega aparata ali kršitev njegove sposobnosti ustreznega odziva na stimulacijo z gonadotropini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologija

Sindrom prezgodnje odpovedi jajčnikov in sindrom odpornosti jajčnikov se pojavita pri 10 % žensk z amenorejo. Gonadna disgeneza se pojavi v 1 primeru na 10–12 tisoč novorojenčkov.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi hipergonadotropne amenoreje

Za bolnike z gonadalno disgenezo so značilni nizka rast, prisotnost stigmat - obokanega neba, pterigoidne gube na vratu in širok prsni koš.

Tipične so pritožbe zaradi vročinskih oblivov in menstrualnih motenj, kot sta oligo- in amenoreja. Amenoreja je lahko primarna (z disgenezo gonad) ali sekundarna.

Klasifikacija

Razlikujemo naslednje oblike jajčne insuficience:

• sindrom odpovedi jajčnikov;
• sindrom odpornih jajčnikov;
• gonadna disgeneza.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnoza hipergonadotropne amenoreje

Diagnoza odpovedi jajčnikov se postavi na podlagi rezultatov hormonskih preiskav. Zanjo so značilne visoke ravni gonadotropnih hormonov, zlasti FSH (> 20 ie/l), hipoestrogenizem (< 100 pmol/l).

V primeru ovarijske insuficience je test z gestageni negativen, ciklični hormonski test pa pozitiven.

Progesteronski test: didrogesteron se daje peroralno v odmerku 20 mg/dan 14 dni. Test velja za pozitiven, če se po prenehanju jemanja zdravila pojavi krvavitev, podobna menstruaciji.

Test z estrogeni-gestageni v cikličnem načinu: estradiol valerat se daje peroralno v odmerku 2 mg 2-krat na dan (dokler debelina endometrija po ultrazvočnih podatkih ne doseže 8-10 mm), nato se peroralno doda didrogesteron v odmerku 20 mg/dan 14 dni. Če je test pozitiven, se po prekinitvi zdravljenja pojavi menstrualna krvavitev.

• Ultrazvok medeničnih organov (hipoplazija maternice, tanek endometrij, v primeru gonadalne disgeneze so jajčniki v obliki vrvic, v primeru izčrpanosti jajčnikov - hipoplazija jajčnikov, odsotnost folikularnega aparata, v primeru odpornih jajčnikov je folikularni aparat ohranjen).
• Citogenetski pregled (če obstaja sum na gonadalno disgenezo).
• Lipidogram.
• Testiranje mineralne gostote kosti (za pravočasno preprečevanje sistemskih motenj, povezanih s pomanjkanjem estrogena).

[ 19 ]

Zdravljenje odpovedi jajčnikov

Če je v kariotipu prisoten kromosom Y, je potrebna laparoskopska odstranitev gonad.

Stimulacija ovulacije za zdravljenje neplodnosti ni indicirana. Edina metoda za doseganje nosečnosti je prenos oplojenega darovanega jajčeca v maternično votlino (darovanje).

Donacija je sestavljena iz dveh faz:

• pripravljalna faza, katere namen je povečati velikost maternice, rasti endometrija in oblikovati receptorski aparat v maternici;
• cikel donacij.

V pripravljalni fazi je indicirano ciklično hormonsko nadomestno zdravljenje:

• estradiol peroralno 2 mg 1-2-krat na dan, tečaj 15 dni, ali
• estradiol valerat peroralno 2 mg 1-2-krat na dan, tečaj 15 dni ali
• EE peroralno 50 mcg 1-2 krat na dan, tečaj 15 dni, nato
• didrogesteron peroralno 10 mg 1-2-krat na dan, tečaj 10 dni, ali
• progesteron peroralno 100 mg 2-3-krat na dan ali vaginalno 100 mg 2-3-krat na dan ali intramuskularno 250 mg 1-krat na dan, tečaj 10 dni ali
• noretisteron peroralno 5 mg 1-2-krat na dan, tečaj 10 dni.

Vnos estrogena se začne 3. do 5. dan menstrualne reakcije.

Zaželeno je uporabljati naravne estrogene (estradiol, estradiol valerat) in gestagene (didrogesteron, progesteron). Trajanje pripravljalne terapije je odvisno od resnosti hipogonadizma in je 3-6 mesecev.

Cikel donacij:

• estradiol peroralno 2 mg enkrat na dan od 1. do 5. dneva menstrualnega cikla ali
• estradiol valerat peroralno 2 mg 1-krat na dan od 1. do 5. dneva menstrualnega cikla, nato
• estradiol peroralno 2 mg 2-krat na dan od 6. do 10. dneva menstrualnega cikla ali
• estradiol valerat peroralno 2 mg 2-krat na dan od 6. do 10. dne menstrualnega cikla, nato
• estradiol peroralno 2 mg 3-krat na dan od 11. do 15. dne menstrualnega cikla (pod nadzorom ultrazvoka) ali
• estradiol valerat peroralno 2 mg 3-krat na dan od 11. do 15. dne menstrualnega cikla (pod nadzorom ultrazvoka).

Z debelino endometrija 10–12 mm od dneva dajanja menotropinov darovalki:

• estradiol peroralno 2 mg 3-krat na dan;
• estradiol valerat peroralno 2 mg 3-krat na dan +
• progesteron peroralno 100 mg enkrat na dan.

Od dneva prejema darovanih jajčnih celic:

• estradiol peroralno 2 mg 3-4-krat na dan;
• estradiol peroralno 2 mg 3-4-krat na dan +
• progesteron peroralno 100 mg 2-krat na dan.

Od dneva prenosa zarodkov v maternico:

• estradiol peroralno 2 mg 3-4-krat na dan, tečaj 12-14 dni;
• estradiol valerat peroralno 2 mg 3-4-krat na dan, tečaj 12-14 dni +
• progesteron peroralno 200 mg 2-3-krat na dan in 250-500 mg intramuskularno, tečaj 12-14 dni.

Sheme stimulacije superovulacije pri donorjih so podobne tistim, ki se uporabljajo v ciklih indukcije ovulacije pri sindromu policističnih jajčnikov - čiste sheme z menopavzalnimi in rekombinantnimi gonadotropini, sheme z analogi gonadotropin sproščujočega hormona. Sheme zdravljenja se izberejo individualno. Če je test nosečnosti pozitiven, se nadomestno zdravljenje z estrogeni in gestageni nadaljuje do 12-15 tednov nosečnosti. Odmerki estrogenov in gestagenov so podobni tistim, ki se uporabljajo po prenosu zarodkov, pod nadzorom ravni estradiola in progesterona v krvi.

Napoved

Učinkovitost prenosa donorskih zarodkov doseže 25–30 % na poskus. Učinkovitost ni odvisna od vzroka odpovedi jajčnikov, temveč jo določajo starost ženske, kakovost donorskih jajčnih celic in ustreznost priprave endometrija za vgnezditev.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]