Izolirana amiloidoza otočkov trebušne slinavke

Izolirana amiloidoza trebušnih otočkov je ena najpogostejših in dobro raziskanih oblik endokrine amiloidoze (amiloidoze APUD). Odkrijemo jo pri tumorjih, ki proizvajajo inzulin, in pri več kot 90 % bolnikov z diabetesom, ki ni odvisen od inzulina, pogosteje pa pri starejših. Zato je izolirana amiloidoza trebušnih otočkov tudi ena od oblik senilne lokalne amiloidoze, ki se pri slednjih pojavlja v 24,5 % primerov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzroki in patogeneza amiloidoze trebušnih otočkov

Upoštevati je treba, da izolirana amiloidoza pankreasnih otočkov ni edina manifestacija pankreasnih lezij pri amiloidozi. Njene žile so prizadete v vseh sistemskih (generaliziranih) oblikah: AL (primarna amiloidoza), AA (sekundarna amiloidoza), FAP (dedna amiloidoza, familiarna amiloidna nevropatija), ASCi (sistemska senilna amiloidoza). Pri teh oblikah so prizadete predvsem arterije različnih kalibrov. V veliki večini primerov te lezije ne vodijo do disfunkcije trebušne slinavke. V primerih, ko je amiloidoza arterij, zlasti majhnih, huda, sta možni atrofija in lipomatoza trebušne slinavke z disfunkcijo njene eksokrine funkcije. Pri izolirani amiloidozi pankreasnih otočkov govorimo o izgubi endokrine funkcije žleze.

Študija izolirane amiloidoze pankreasnih otočkov se je začela z deli E. L. Opieja. Leta 1901 je opisal zamenjavo pankreasnih otočkov s homogeno snovjo pri bolniku s sladkorno boleznijo, ki jo je zmotno imel za hialino. Štirideset let pozneje je N. Gellerstedt dokazal amiloidno naravo teh sprememb. Leta 1970 je P. Lacy izolirano amiloidozo pankreasnih otočkov vključil v skupino senilne amiloidoze.

Večina raziskovalcev priznava odločilno vlogo B celic pri nastanku otočkovega amiloida. Do nedavnega je bil otočkov amiloid obravnavan kot derivat inzulina ali inzulinskih beta verig. V letih 1986–1987 je bil otočkov amiloidni peptid izoliran v čisti obliki iz inzulinomskega amiloida, nato pa še iz otočkovega amiloida pri inzulinsko neodvisni sladkorni bolezni. Biokemijska analiza je pokazala, da peptid sestavlja 37 aminokislin in je glede na aminokislinsko zaporedje 46 % identičen človeškemu nevropeptidu: kalcitoninu sorodnemu peptidu-2 (CGRP-2) in CGRP-1 (imena peptidov kažejo, da so produkt istega gena kot kalcitonin). Potem ko je bilo ugotovljeno, da ima otočkov amiloidni peptid hormonsko aktivnost in je prisoten v otočkovem aparatu ne le pri inzulinsko neodvisni sladkorni bolezni, ampak tudi v normi, je bil preimenovan v amilin. Gen za amilin pri ljudeh se nahaja na kromosomu 12 (gen za inzulin je na kromosomu 11) in ima evolucijsko skupno značilnost z genoma CGRP-1 in CGRP-2.

Imunohistokemično je amilin zaznan v otočkih B celic v istih sekretornih granulah kot inzulin in je prisoten v precej velikih količinah v krvi bolnikov z insulinom neodvisno sladkorno boleznijo. Ugotovljena je bila korelacija med aktivno maso celic B in sposobnostjo izločanja amilina pod vplivom farmakoloških učinkovin. Pri starejših in senilnih posameznikih je nastajanje amiloida v otočkih trebušne slinavke verjetno povezano z visoko lokalno koncentracijo amilina in ne s poškodbo njegove primarne strukture.

Amiloid pankreasnih otočkov ima nekaj posebnosti: ne vsebuje tirozina in triptofana, ne reagira s serumi na fibrilarne beljakovine amiloida (AA, AL, ASGi, FAP), vendar je njegova plazemska komponenta enaka kot pri drugih vrstah amiloida. Pod elektronsko mikroskopijo najdemo amiloidne fibrile v tesnem stiku z B-celicami na njihovi citomembrani ali znotrajcelično.

Stopnja izolirane amiloidoze pankreasnih otočkov se zelo razlikuje - od minimalnih depozitov v obliki majhnih plakov vzdolž kapilar, pogosteje vzdolž oboda pankreasnih otočkov, do hude amiloidoze, ko je skoraj vse tkivo otočkov nadomeščeno.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi amiloidoze trebušnih otočkov

Simptomi izolirane amiloidoze trebušnih otočkov so značilni: približno 70 % bolnikov razvije od insulina neodvisno sladkorno bolezen, resnost sladkorne bolezni pa je odvisna od stopnje amiloidoze trebušnih otočkov, kar potrdi morfometrični pregled. V zvezi s tem lahko razpravo o povezavi med sladkorno boleznijo in izolirano amiloidozo trebušnih otočkov (kaj je primarno in kaj sekundarno) štejemo za zaključeno – ne govorimo o diabetični amiloidozi trebušnih otočkov, temveč o amiloidni sladkorni bolezni. Diagnoza izolirane amiloidoze trebušnih otočkov je žal postavljena po smrti, čeprav bi jo dosežki sodobne medicinske instrumentacije in molekularne biologije lahko naredili intravitalno.

Izolirana amiloidoza trebušnih otočkov si zasluži posebno pozornost kot problem, povezan s starostjo. Potrditi je treba, da je senilna sladkorna bolezen amiloidna sladkorna bolezen. Veljavnost te trditve dokazuje dejstvo, da se po 60. letu, s staranjem, pogostost izolirane amiloidoze trebušnih otočkov povečuje in doseže vrhunec po 80. letu, zlasti pri ženskah. Klinične manifestacije sladkorne bolezni se pojavijo v 66,6 % primerov. Zato izolirana amiloidoza trebušnih otočkov postane ena od komponent Schwartzove tetrade kot manifestacija poliorganske senilne amiloidoze - srca, krvnih žil, trebušnih otočkov in možganov. Vendar pa je Schwartzova tetrada precej redka (pri 5,5 % obdukcij starejših in senilnih posameznikov). Bistveno pogosteje se izolirana amiloidoza trebušnih otočkov kombinira bodisi z izolirano amiloidozo preddvorov in senilno amiloidozo aorte bodisi s senilno cerebralno amiloidozo in senilno amiloidozo očesa.

Tako je izolirana amiloidoza trebušnih otočkov v veliki večini primerov geriatrični in gerontološki problem.