Kronični gnojni rinoetmoiditis

Kronični gnojni rinoetmoiditis (sinonim: kronični anteriorni etmoiditis) je bolezen, ki se razlaga kot naknadna patofiziološka faza, ki se pojavi kot posledica akutnega rinoetmoiditisa, ki ni bil ozdravljen v 2-3 mesecih po njegovem nastanku. Za kronični gnojni rinoetmoiditis je značilna globoka ireverzibilna poškodba sluznice sprednjih celic etmoidne kosti s periostitisom in osteitisom (osteomielitisom) medceličnih septumov. Če radikalno zdravljenje ni pravočasno, se proces razširi na zadnje celice in sfenoidni sinus. Kronični gnojni rinoetmoiditis se praviloma pojavi kot zaplet ali nadaljnja faza kroničnega sinusitisa, zato njegovi znaki in klinični potek asimilirajo znake bolezni teh sinusov.

Vzrok in patogeneza kroničnega gnojnega rinoetmoiditisa sta skupna vsem oblikam kroničnih vnetnih bolezni nosne votline. Poudariti je treba, da ni povsem izoliranega anteriornega etmoiditisa, ko drugi sinusi ostanejo nedotaknjeni. Praviloma so v vnetni proces v večji ali manjši meri vključeni tudi drugi sinusi, zlasti bližnji - čelni in maksilarni, pa tudi zadnje celice etmoidne kosti. Stopnja vključenosti teh sinusov v patološki proces se razlikuje. Najpogosteje gre za nekakšno posledično reakcijo, ki se pojavi v enem samem anatomskem sistemu z različnimi stopnjami spremembe njegovih odsekov. Pravočasna sanacija primarnega žarišča okužbe vodi do hitre odprave sekundarnih vnetnih manifestacij v sosednjih sinusih, vendar se v napredovalih primerih z visoko virulenco mikroorganizmov primarnega žarišča (sprednje celice etmoidnega labirinta), zmanjšano imunostjo itd. lahko v sosednjih sinusih razvije tipična slika akutnega ali primarno-kroničnega sinusitisa, takrat pa lahko govorimo o hemisinuzitisu, enostranskem pansinusitisu itd. Dejstvo, da kronični sprednji etmoiditis ne more "obstajati" brez ustreznih znakov vnetja v sluznici nosne votline, pa tudi pri vseh drugih anatomskih oblikah kroničnega sinusitisa, je dalo razlog za njegovo razlago kot rinoetmoiditis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi kroničnega gnojnega rinoetmoiditisa

Znaki kroničnega gnojnega rinoetmoiditisa odprte oblike so razdeljeni na subjektivne in objektivne. Odprta oblika etmoiditisa se imenuje vnetni proces, ki zajema vse celice (sprednje ali zadnje), ki komunicirajo z nosno votlino ali drugimi obnosnimi sinusi, in je značilen po iztoku gnoja v nosno votlino. Glavne pritožbe bolnika se zreducirajo na občutek polnosti in pritiska v globini nosu in frontalno-orbitalni regiji, enostransko ali dvostransko zamašenost nosu, poslabšanje nosnega dihanja, zlasti ponoči, stalen, občasno naraščajoč mukopurulentni izcedek iz nosu, ki ga je težko izpihniti. V začetni fazi kroničnega monoetmoiditisa izcedek ni obilen, viskozen, sluzast. Z razvojem kroničnega procesa postane gnojen, zelenkasto rumene barve, ob pojavu periostitisa in osteitisa pa ima gnilobni vonj, kar povzroča prisotnost subjektivne in objektivne kakozmije. Slednja lahko kaže na kombinacijo etmoiditisa z odontogenim sinusitisom. Hiposmija in anosmija sta občasni in sta odvisni predvsem od vazomotornih, reaktivno-vnetnih in edematoznih procesov v nosni sluznici, pa tudi od prisotnosti polipov v nosnih prehodih. Količina izcedka se močno poveča, ko se vnetni proces razširi na maksilarni in frontalni sinus.

Sindrom bolečine pri kroničnem gnojnem rinoetmoiditisu je kompleksen in ima naslednje lastnosti. Bolečine delimo na konstantne, tope, lokalizirane globoko v nosu na ravni njegovega korena, ki se ponoči stopnjujejo. Pri enostranskem procesu so nekoliko lateralizirane na prizadeto stran in se širijo v ustrezno očesno jamico in čelno regijo; pri dvostranskem procesu so bolj difuzne narave brez znakov lateralizacije, sevajo tako v očesno jamico kot v čelno regijo in se ponoči stopnjujejo. Z poslabšanjem vnetnega procesa sindrom bolečine pridobi paroksizmalni pulzirajoči značaj. Bolečina, ki seva v očesno jamico in čelno regijo, se močno poveča, pojavijo se fotofobija in drugi simptomi, značilni za akutni anteriorni etmoiditis: povečana utrujenost vidnega organa, zmanjšana intelektualna in telesna zmogljivost, nespečnost, izguba apetita.

Lokalni objektivni simptomi vključujejo naslednje znake. Pri pregledu bolnika je treba opozoriti na difuzno injekcijo žil beločnice in drugih tkiv sprednjega dela zrkla, prisotnost dermatitisa v predelu nosnega preddverja in zgornje ustnice. Pritisk na solzno kost (Grunwaldov simptom) v "hladnem" obdobju lahko povzroči blago bolečino, ki v akutnem obdobju postane zelo intenzivna in je značilen znak poslabšanja kroničnega gnojnega rinoetmoiditisa. Drug bolečinski znak kroničnega gnojnega rinoetmoiditisa je Gaekov simptom, ki je sestavljen iz tega, da pritisk na koren nosu povzroči občutek tope bolečine globoko v njem.

Endoskopija nosu razkriva znake kroničnega katarja, otekanje in hiperemijo nosne sluznice, zoženje nosnih prehodov, zlasti v srednjem in zgornjem delu, pogosto več polipoznih tvorb različnih velikosti, ki visijo na nogah iz zgornjih delov nosu. Srednja školjka, ki je del sprednjih celic etmoidnega labirinta, je običajno hipertrofirana in kot bifurkirana - aspekt, ki se pojavi pri otekanju in hipertrofiji sluznice lijaka (Kaufmannov simptom).

Zaradi kopičenja gnoja in katabolitov v celici, ki tvori srednjo nosno školjko, pride do uničenja njene kostne osnove z ohranitvijo mehkih hipertrofiranih tkiv, ki so napolnjena z vnetnim eksudatom in tvorijo nekakšno lakunarno cisto, znano kot concha bullosa, ki v resnici ni nič drugega kot mukokela srednje nosne školjke. Ponovna diagnostična rinoskopija se izvede 10 minut po anemizaciji nosne sluznice. V tem primeru postanejo vidna mesta odtoka gnojnega izcedka iz zgornjih delov nosu, ki se v obliki rumenega traku gnoja steka po srednji in spodnji nosni školjki.

Kronični gnojni rinoetmoiditis zaprtega tipa lahko prizadene le eno celico, omejeno število celic ali pa je lokaliziran le v srednji nosni školjki. V slednjem primeru opazimo bulozne konhe, odsotnost gnojnega izcedka in lokalno hiperemijo na območju vnetnega procesa. Med znaki te oblike etmoiditisa prevladuje algični sindrom, za katerega je značilna vztrajna nevralgija nazoorbitalne lokalizacije, včasih hemikranija ter motnje akomodacije in konvergence. Bolniki čutijo tudi polnost in napihnjenost v globini nosu ali v eni od njegovih polovic. Poslabšanje procesa spremlja solzenje na vzročni strani, povečana bolečina in širjenje njenega obsevanja na ustrezno maksilofacialno področje.

Klinični potek kroničnega gnojnega rinoetmoiditisa brez celovitega ustreznega zdravljenja je dolgotrajen in se razvija v smeri nastanka polipov in cist, uničenja kostnega tkiva, nastanka obsežnih votlin v etmoidni kosti s širjenjem v zadnje celice etmoidnega labirinta in druge paranazalne sinuse. V neugodnih pogojih se lahko pojavijo tako perietmoidni (npr. orbitalni flegmon) kot intrakranialni zapleti.

Prognoza za kronični gnojni rinoetmoiditis je na splošno ugodna, vendar s pravočasnim odkrivanjem in kakovostnim kompleksnim zdravljenjem. Prognoza je previdna, če se pojavijo intraorbitalni ali intrakranialni zapleti.

Diagnoza kroničnega gnojnega rinoetmoiditisa

Diagnoza kroničnega gnojnega rinoetmoiditisa se postavi na podlagi zgoraj opisanih subjektivnih in objektivnih simptomov, anamneze in praviloma prisotnosti sočasnih vnetnih bolezni drugih sprednjih paranazalnih sinusov. Rentgensko slikanje paranazalnih sinusov ima velik diagnostični pomen, saj prikazuje sprednje celice etmoidne kosti v frontomentalni projekciji.

V nekaterih primerih, zlasti pri razširjenih procesih ali za diferencialno diagnozo in zapletene primere, se uporablja tomografski pregled, CT ali MRI. Za biopsijo in določitev narave vsebine etmoidnega labirinta se odstrani del bule, odvzame se njena vsebina in se naredi punkcija v predelu asper nasi, čemur sledi histološki in bakteriološki pregled pridobljenega materiala.

Diferencialna diagnostika se izvaja v smeri prepoznavanja sočasnih vnetnih procesov v maksilarnem in frontalnem sinusu, v zadnjih celicah etmoidnega labirinta in sfenoidnega sinusa. Pri hudih algičnih oblikah kroničnega gnojnega rinoetmoiditisa se razlikuje od Charlinovega sindroma (huda bolečina v medialnem kotu očesa, ki seva v nosni most, enostransko otekanje, hiperestezija in hipersekrecija nosne sluznice, injekcija v beločnico, iridociklitis, hipopion, keratitis; po anesteziji nosne sluznice vsi simptomi izginejo) in Sladerjevega sindroma. Kronični gnojni rinoetmoiditis se razlikuje tudi od banalne nosne polipoze, rinolitiaze, neprepoznanega starega tujka v nosni votlini, benignega in malignega tumorja etmoidnega labirinta, sifilitične gumme nosu.

[ 6 ], [ 7 ]

Zdravljenje kroničnega gnojnega rinoetmoiditisa

Učinkovito zdravljenje kroničnega gnojnega rinoetmoiditisa, ki pa ne zagotavlja preprečevanja recidivov, je lahko le kirurško, usmerjeno v široko odpiranje vseh prizadetih celic etmoidnega labirinta, odstranitev vseh patološko spremenjenih tkiv, vključno s kostnimi medceličnimi septami, zagotavljanje široke drenaže nastale pooperativne votline, njeno sanacijo v pooperativnem obdobju z izpiranjem (pod nizkim tlakom!) z antiseptičnimi raztopinami, vnos reparantov in regenerantov v pooperativno votlino v mešanici z ustreznimi antibiotiki. Kirurško zdravljenje je treba kombinirati s splošno antibiotično terapijo, imunomodulatornim, antihistaminskim in restavrativnim zdravljenjem.

V primeru zaprte oblike kroničnega gnojnega rinoetmoiditisa s prisotnostjo concha bullosa se je mogoče znebiti "manjšega" kirurškega posega: luksacija srednje nosne školjke v smeri nosnega septuma, odprtje in odstranitev srednje školjke, kiretaža več bližnjih celic. V prisotnosti posledičnih vnetnih pojavov v maksilarnem sinusu ali frontalnem sinusu se izvaja njihovo nekirurško zdravljenje.

Kirurško zdravljenje kroničnega gnojnega rinoetmoiditisa

Sodobni napredek splošne anesteziologije je s to metodo skoraj v celoti nadomestil lokalno anestezijo, ki pa ne glede na to, kako popolna je njena izvedba, nikoli ne doseže zadovoljivega rezultata. Trenutno se vsi kirurški posegi na obnosnih votlinah izvajajo v splošni anesteziji; včasih se za anestezijo endonazalnih refleksogenih con izvaja endonazalna aplikacija in infiltracijska anestezija nosne sluznice na področju nosnega kljuna, zgornje in srednje nosne školjke ter nosnega septuma.

Indikacije za operacijo

Dolgotrajen potek vnetnega procesa in neučinkovitost nekirurškega zdravljenja, prisotnost sočasnega kroničnega sinusitisa in kroničnega faringitisa, za katera so bile ugotovljene indikacije za kirurško zdravljenje, ponavljajoča se in zlasti deformirajoča nosna polipoza, prisotnost orbitalnih in intrakranialnih zapletov itd.

Kontraindikacije

Kardiovaskularna insuficienca, ki izključuje splošno anestezijo, akutne vnetne bolezni notranjih organov, hemofilijo, bolezni endokrinega sistema v akutni fazi in druge, ki preprečujejo kirurško zdravljenje paranazalnih sinusov.

Do etmoidnega labirinta lahko dostopamo na več načinov, katerih izbiro narekuje specifično stanje patološkega procesa in njegova anatomska lokalizacija. Obstajajo zunanje, transmaksilarne sinusne in intranazalne metode. V mnogih primerih se odpiranje etmoidnega labirinta kombinira s kirurškimi posegi na enem ali več paranazalnih sinusih. Ta metoda, ki je postala mogoča zaradi sodobnih dosežkov na področju splošne anesteziologije in reanimacije, se imenuje pansinusotomija.

[ 8 ]

Intranazalna metoda odpiranja etmoidnega labirinta po Halleju

Ta metoda se uporablja pri izoliranih lezijah etmoidnega labirinta ali v kombinaciji z vnetjem sfenoidnega sinusa. V slednjem primeru se odprtje sfenoidnega sinusa izvede hkrati z odprtjem etmoidnega labirinta.

Anestezija je običajno splošna (intratrahealna anestezija s faringealno tamponado, ki preprečuje vdor krvi v grlo in sapnik). Pri operacijah v lokalni anesteziji se tamponada nosu izvaja v zadnjih oddelkih, da se prepreči vdor krvi v žrelo in grlo. Glavni instrumenti za kirurški poseg na paranazalnih sinusih so konhotom, Lukeove klešče, Chitellijeve in Gaekove klešče, ostre žlice različnih konfiguracij itd.

Glavni orientacijski točki kirurga sta srednja nosna školjka in etmoidna bulla. Če je prisotna concha bullosa, se skupaj z etmoidnimi bullae. Ta faza operacije, kot tudi poznejše uničenje medceličnih septumov, se izvede s konhotomom ali Lukovimi kleščami. Ta faza omogoča dostop do votlin etmoidnega labirinta. Z ostrimi žlicami se izvede popolna kiretaža celičnega sistema, s čimer se doseže popolna odstranitev medceličnih septumov, granulacij, polipoznih mas in drugih patoloških tkiv. V tem primeru se gibanje instrumenta usmerja od zadaj naprej, pri čemer je treba biti previden pri delu z rezalnim delom kirete ali žlice, usmerjenim navzgor, ne da bi se preveč pomikal medialno, da ne bi poškodoval zgornje stene etmoidnega labirinta in etmoidne plošče. Instrumenta tudi ni mogoče usmeriti proti orbiti, in da ne bi izgubili pravilne smeri kirurškega delovanja, se je treba nenehno držati srednje školjke.

Vseh patoloških tkiv ni mogoče odstraniti s kiretažo, zato se njihovi ostanki odstranijo pod vizualnim nadzorom s kleščami. Uporaba videoendoskopske metode omogoča temeljitejšo revizijo tako celotne pooperativne votline kot posameznih, preostalih neuničenih celic. Posebno pozornost je treba nameniti sprednjim celicam, do katerih je z endonazalno metodo odpiranja etmoidnega labirinta težko dostopati. Uporaba ukrivljene Hallejeve kirete v večini primerov omogoča njihovo učinkovito revizijo. V primeru dvoma o njihovem temeljitem čiščenju V. V. Shapurov (1946) priporoča, da se kostna masa, ki se nahaja pred srednjo nosno školjko, na mestu uncinatnega odrastka podrgne. To omogoča širok dostop do sprednjih celic etmoidnega labirinta. Halle je predlagal, da se operacija zaključi z izrezom lopute iz sluznice, ki se nahaja pred srednjo nosno školjko, in njeno namestitvijo v nastalo kirurško votlino. Vendar pa mnogi kirurgi, ki izvajajo rip-kirurgijo, to fazo preskočijo. Krvavitev, ki se pojavi med odpiranjem etmoidnega labirinta in kiretažo, se ustavi z ozkimi tamponi, namočenimi v izotonično raztopino v šibki razredčitvi adrenalina (10 kapljic 0,01% raztopine adrenalinovega klorida na 10 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida).

Naslednja faza endonazalne intervencije na etmoidnem labirintu se lahko zaključi z odprtjem sfenoidnega sinusa, če za to obstajajo indikacije. V ta namen se lahko uporabijo Gajekove nosne klešče-luknjače, ki imajo za razliko od podobnih Chitellijevih klešč znatno dolžino, kar omogoča doseganje sfenoidnega sinusa po celotni dolžini.

Pooperativna votlina se rahlo tamponira z dolgim tamponom, namočenim v vazelinovo olje in raztopino antibiotika širokega spektra. Konec tampona se pritrdi na nosni preddverje z vatno-gaznim sidrom in se namesti povoj, podoben zanki. Če ni krvavitve, ki bi jo načeloma morali dokončno ustaviti v zadnjem delu operacije, se tampon po 3-4 urah odstrani. Nato se pooperativna votlina spere z izotonično raztopino natrijevega klorida in izpira z ustreznim antibiotikom. Ob zadostnem dostopu do kirurške votline je priporočljivo, da jo izpiramo z oljnimi raztopinami vitaminov, ki imajo antihipoksične in reparativne lastnosti, ki jih obilno vsebujejo olje rakitovca, krotolin, olje šipka, pa tudi reparativna zdravila, kot so solkoseril, metandienon, nondralon, retabolil itd. Enako načelo pooperativnega vodenja pacientov je indicirano tudi pri drugih kirurških posegih na paranazalnih sinusih. Kot kažejo naše izkušnje, skrbna nega pooperativne votline z uporabo sodobnih reparantov in regenerantov zagotavlja zaključek celjenja rane v 7-10 dneh in popolnoma odpravlja možnost ponovitve bolezni.

Odprtje etmoidnega labirinta po Jansen-Winklerju

Ta vrsta dvojnega kirurškega posega se izvaja, kadar je potrebna hkratna sanacija maksilarnega sinusa in homolateralna odprtina etmoidnega labirinta. Odprtje slednjega se izvede po zaključku Caldwell-Lucove operacije.

Steno maksilarnega sinusa uniči konhotom ali žlica v superposteriornem medialnem kotu med orbitalno in nosno steno. Da bi skozi ta kot prodrli v votlino etmoidnega labirinta, je treba perforirati steno maksilarnega sinusa in prodreti skozi orbitalni odrastek palatinske kosti. To je zaradi krhkosti teh kostnih tvorb doseženo dokaj enostavno. Za to se uporablja ostra žlica ali konhotom. Trenutek prodiranja v votlino etmoidnega labirinta se zabeleži s hrustljavim zvokom lomljenja kostne pregrade in občutkom celice, ki leži na poti, da pade v votlino. Isti instrumenti se uporabljajo za uničenje pregrad med celicami, ki se držijo osi instrumenta in se ne umikajo niti proti orbiti niti medialno navzgor proti etmoidni plošči, ter za odpiranje srednje nosne školjke, s čimer se razširi odprtina, ki jo povezuje s preostalo maso celic etmoidnega labirinta. Ta tehnika omogoča ustvarjanje dobre drenažne odprtine med votlino etmoidnega labirinta in srednjim nosnim prehodom. Z uporabo sodobne metode video mikrokirurgije je mogoče podrobno pregledati vse celice etmoidnega labirinta in po potrebi, premikajoč se medialno globoko in rahlo navzdol, prodreti v sfenoidni sinus na ustrezni strani in ga pregledati z video optičnimi vlakni in zaslonom monitorja ter izvesti ustrezne mikrokirurške manipulacije, namenjene odstranitvi patološke vsebine sfenoidnega sinusa.

Po zaključku revizije etmoidnega labirinta se preveri skladnost komunikacije pooperativne votline etmoidne kosti z nosno votlino. To se enostavno doseže z video optičnimi vlakni. Če ta ni na voljo, se v srednji nosni prehod vstavi žlebljena sonda, ki z zadostno drenažno odprtino jasno prikaže vse strani pooperativne votline etmoidne kosti. Kot ugotavlja V. V. Shapurov (1946), se zdi operacija Jansen-Wickelsra enostaven in priročen poseg za dokaj popolno revizijo celic etmoidnega labirinta. Tako se po zaključku tega kompleksnega kirurškega posega oblikujeta dve drenažni odprtini - umetno "okno", ki ga poznamo in povezuje maksilarni sinus s spodnjim nosnim prehodom, in drenažna odprtina, ki povezuje votlino etmoidnega labirinta s srednjim nosnim prehodom. Prisotnost dveh pooperativnih votlin (brez upoštevanja, da se lahko odpre tudi sfenoidni sinus) in dveh drenažnih odprtin, ki se odpirata na različnih ravneh nosne votline, ustvarja problem tamponade teh votlin. Po našem mnenju je treba najprej izvesti ohlapno tamponado etmoidne votline s tankim neprekinjenim tamponom, katerega konec se izvleče skozi odprtino v srednjem nosnem prehodu in nato navzven. Na koncu tamponade se iz njega oblikuje ločeno majhno sidro. Tamponada maksilarnega sinusa se izvede, kot je opisano zgoraj pri operaciji Caldwell-Luc. Tampon iz etmoidnega labirinta se odstrani po 4 urah, tampon iz maksilarnega sinusa pa najkasneje v 48 urah. Za odstranitev tampona iz etmoidnega labirinta se sidro tampona "sinusitisa" "razstavi" in konec tampona premakne navzdol, s čimer se ustvari dostop do srednjega nosnega prehoda in tampon, ki iz njega izstopa, v votlino etmoidne kosti. Ta tampon se odstrani z nosnimi kleščami, tako da se prime čim bližje dnu srednjega nosnega prehoda in se rahlo potegne navzdol in naprej. Tampon se zaradi kratkega zadrževanja v votlini precej enostavno odstrani. Po odstranitvi je priporočljivo, da se v pooperativno votlino v etmoidni kosti vnese suspenzija praška ustreznega antibiotika, pripravljena ex tempore v oljni raztopini vitaminov "plastične presnove". Kot slednja se lahko uporabita karotelin in vazelinovo olje v razmerju 1:1. V pooperativnem obdobju se po odstranitvi vseh tamponov operirane votline sperejo z raztopino antibiotika in izpirajo z vitamini "plastične presnove".

Odprtje etmoidnega labirinta po Gruenwadedu

Ta metoda se trenutno uporablja redko in le v primerih gnojnih zapletov iz orbite (flegmon) z uničenjem papirne plošče zaradi vnetnega procesa, prisotnosti fistul etmoidnega labirinta v notranjem kotu očesa, osteomov in ran medialnega predela orbite in sosednjih celic etmoidnega labirinta. Revizijo etmoidnega labirinta je mogoče izvesti tudi med spodaj opisanimi posegi na čelnem sinusu. S tem pristopom je mogoče odpreti tudi sfenoidni sinus.

Vzdolž notranjega roba orbite se naredi enostopenjski ločni rez vseh mehkih tkiv, vključno s periostom, začenši od notranjega roba nadočnice in končajoč z robom piriformne odprtine. Vrh loka reza mora biti nameščen na sredini med notranjim kotom očesa in sprednjo površino nosnega mostu. Mehka tkiva skupaj s periostom se ločijo v obe smeri z ostrim razbijačem ali ploščatim Voyachekovim dletom. Nastala krvavitev se hitro ustavi s pritiskom na kroglico, namočeno v raztopini adrenalina. Za določitev točke prodiranja v etmoidni labirint se poiščejo ustrezne kostne oznake v obliki kostnih šivov, ki jih tvorijo čelna, nosna, solzna kost, čelni odrastek zgornje čeljusti in papirna plošča etmoidnega labirinta. Najprej se poišče šiv med nosno kostjo in čelnim odrastkom zgornje čeljusti. Vzporedno s tem šivom se v kosti od spodaj navzgor naredi hodnik. Njegova sprednja meja naj bo nosna kost, zadnja meja pa začetek nazolakrimalnega kanala, tj. jame SM, ki jo s Freyevim raspatorjem izoliramo od svojega ležišča, da se izognemo travmatizaciji. Kost v nastalem hodniku se plast za plastjo odstrani do nosne sluznice, ki se nato odpre z navpičnim rezom, da se oblikuje bodoča drenažna luknja med nosno votlino in votlino, ki nastane po odprtju celic etmoidnega labirinta. Po tem se instrument za odpiranje etmoidnega labirinta usmeri strogo sagitalno, tj. vzporedno s srednjo nosno školjko, in lateralno od nje. S tem manevrom se lahko odprejo vse celice etmoidnega labirinta in izvede kiretaža nastale votline. Odpiranje etmoidnega labirinta se izvede z ozko žlico ali konhotomom, pri čemer je treba strogo spremljati smer instrumentov, da se ne poškoduje papirnata plošča. Po drugi strani pa se odpiranje etmoidnega labirinta, kot ugotavlja A. S. Kiselev (2000), lahko izvede skozi Riedelov kostni masiv, ki leži na meji med dnom čelnega sinusa in solzno kostjo, ali skozi papirnato ploščo. Globina, na kateri se lahko izvajajo manipulacije z ustreznimi instrumenti, ne sme presegati 7-8 cm. Med kiretažo operacijske votline se odstranijo medcelične septume, granulacije, polipi, nekrotični kostni fragmenti etmoidne kosti, pri manipulaciji v smeri srednje črte, torej v območju etmoidne plošče, pa postanejo gibi instrumenta nežni in palpabilno nadzorovani.

Da bi zagotovili široko komunikacijo pooperativne votline, ki je nastala v etmoidni kosti, z nosom, se odstranijo kost in mehka tkiva, ki se nahajajo v srednjem in zgornjem nosnem prehodu, ki so stene etmoidnega labirinta, pri čemer se ohrani srednja nosna školjka, ki v tej novi anatomski konfiguraciji začne igrati vlogo zaščitne pregrade, ki preprečuje neposreden vstop sluzi iz nosu v pooperativno votlino. Ko je oblikovan umetni kanal, ki povezuje nosno votlino s pooperativno votlino etmoidne kosti, se slednja s strani pooperativne votline rahlo tamponira z dolgim ozkim tamponom po Mikulichovi metodi ali z zanko tamponado po VI. Zunanja rana se tesno zašije.

Če je bila pred operacijo fistula v predelu notranjega kotička očesa ali nekje v neposredni bližini tega mesta, se njene stene previdno odstranijo po celotni dolžini. Šivi se odstranijo 5. do 6. dan po operaciji. Po odstranitvi tamponov se pooperativna votlina spere s toplo raztopino antibiotika, emulgiranega v karotolinu, šipkovem ali rakitovčevem olju. Postopek se ponavlja vsak dan 3-4 dni. Hkrati se izvaja splošna antibiotična terapija.