Kronični hipertrofični rinitis

Kronični hipertrofični rinitis se razume kot kronično vnetje nosne sluznice, katerega glavni patomorfološki znak je njena hipertrofija, pa tudi intersticijskega tkiva in žleznega aparata, ki ga povzročajo degenerativni tkivni procesi, ki temeljijo na kršitvi adaptivno-trofičnih disfunkcij nosne sluznice. Za kronični hipertrofični difuzni rinitis je značilna difuzna hipertrofija intranazalnih tkiv s pretežno lokalizacijo v predelu nosnih školjk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki kronični hipertrofični rinitis

Kronični hipertrofični difuzni rinitis je pogostejši pri odraslih moških in ga povzročajo isti razlogi kot kronični kataralni rinitis. Pomembno vlogo pri razvoju kroničnega hipertrofičnega difuznega rinitisa igrajo žarišča okužbe v sosednjih ORL organih, neugodne podnebne in industrijske razmere, slabe gospodinjske navade in alergije.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza

Pri kroničnem hipertrofičnem difuznem rinitisu se hipertrofični (hiperplastični) procesi razvijajo počasi in najprej prizadenejo spodnjo, nato srednjo nosno školjko in preostale dele nosne sluznice. Ta proces je najbolj izrazit na področju sprednjega in zadnjega konca spodnje nosne školjke.

Pri patogenezi kroničnega hipertrofičnega difuznega rinitisa igrajo pomembno vlogo dejavniki, kot so kronično vnetje, oslabljena mikrocirkulacija, pomanjkanje kisika v tkivih, perverzija njihove presnove, zmanjšana lokalna imunost in aktivacija saprofitskih mikroorganizmov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi kronični hipertrofični rinitis

Subjektivni simptomi se bistveno ne razlikujejo od simptomov kroničnega katarnega rinitisa, vendar obstrukcija nosnih poti zaradi hipertrofiranih struktur nosne votline povzroča stalno oteženo ali celo odsotnost nosnega dihanja. Bolniki se pritožujejo nad neučinkovitimi nosnimi dekongestivi, suhimi usti, smrčanjem med spanjem, nenehnim sluzastim ali mukopurulentnim izcedkom iz nosu, občutkom tujka v nazofarinksu, slabim spanjem, povečano utrujenostjo, zmanjšanim ali odsotnim vohom itd. Zaradi stiskanja limfnih in venskih žil hipertrofiranega intersticijskega tkiva sta motena tudi krvni obtok in limfna drenaža v celotni nosni votlini in v sprednjem mozgu, kar vodi v glavobole, zmanjšan spomin in duševno zmogljivost. V prvi fazi kroničnega hipertrofičnega difuznega rinitisa se bolniki pogosto pritožujejo nad občasnim poslabšanjem nosnega dihanja, značilnim za vazomotorni rinitis; kasneje postane oteženo ali praktično odsotno nosno dihanje trajno.

Objektivni simptomi

Bolnik ima nenehno odprta usta in jih zapre le, ko je pozoren na to "napako". Med hojo, tekom in drugo telesno aktivnostjo je oskrba telesa s kisikom mogoča le z dihanjem skozi usta. V mirovanju lahko bolnik s hudo obstrukcijo nosnih poti z zaprtimi usti prisilno diha skozi nos le nekaj sekund dlje kot med poskusnim zadrževanjem diha. Za glas bolnikov je značilen nosni pridih; pri tej poškodbi se v nasprotju s paralizo mehkega neba imenuje zaprt nosni pridih (rhynalalia clausa), pri paralizi mehkega neba pa odprt nosni pridih (rhynolalia operta).

Klinični potek kroničnega hipertrofičnega difuznega rinitisa je dolgotrajen, počasi napreduje in brez ustreznega zdravljenja lahko traja do starosti.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Faze

Razlikujemo naslednje faze hipertrofičnega procesa:

• 1. faza - tako imenovana mehka hipertrofija nosne sluznice, za katero so značilni hiperemija in edem sluznice, zmerna poškodba ciliranega epitelija; v tej fazi mišična vlakna venskih pletežev spodnjih nosnih školjk še niso prizadeta zaradi degenerativno-sklerotičnega procesa in je njihova vazomotorna funkcija ohranjena; v tej fazi procesa je ohranjena učinkovitost nosnih dekongestivov; spodnje nosne školjke med palpacijo ohranijo elastičnost in prožnost;
• Za drugo fazo so značilni metaplazija ciliranega epitelija, hipertrofija žleznega aparata, začetni znaki degeneracije žilnih mišičnih vlaken, limfocitno-histiocitna infiltracija in odebelitev subepitelijske plasti; ti pojavi vodijo do stiskanja limfnih in krvnih žil, edema intersticijskega tkiva, zaradi česar sluznica postane bleda ali dobi belkasto-modrikasto barvo; na tej stopnji se učinkovitost vazokonstriktorjev postopoma zmanjšuje;
• Tretja faza se v tuji literaturi imenuje "edematozna", "miksomatozna" ali "polipoidna hipertrofija", zanjo so značilni pojavi intervaskularne hiperkolagenoze, difuzne infiltracije vseh elementov sluznice, sten krvnih in limfnih žil ter žleznega aparata; te patomorfološke spremembe se razlikujejo po stopnji resnosti, zaradi česar lahko površina nosnih školjk dobi drugačen videz - gladek, neraven, polipolipoličen ali kombinacijo teh vrst hipertrofije.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Obrazci

Razlika med kroničnim hipertrofičnim omejenim rinitisom in zgoraj opisanim CGDR je le v tem, da območje hipertrofičnega procesa pokriva omejeno območje nosne školjke, medtem ko ostali deli ostanejo praktično normalni. Glede na lokalizacijo obstaja več različic tega patološkega stanja: hipertrofija zadnjih koncev spodnje nosne školjke, hipertrofija sprednjih koncev spodnje nosne školjke, hipertrofija srednje nosne školjke - hipofiza ali v obliki concha bullosa, ki je povečana celica etmoidne kosti.

Hipertrofija zadnjih koncev spodnje nosne školjke je najpogostejša vrsta kroničnega hipertrofičnega omejenega rinitisa. Vzroki za to patološko stanje so enaki kot pri kroničnem hipertrofičnem difuznem rinitisu, najpogosteje pa gre za kronični vnetni proces v limfoidnem aparatu nazofarinksa, v etmoidnem labirintu, sfenoidnem sinusu in alergijo. Bolniki se pritožujejo nad težavami z nosnim dihanjem, zlasti med fazo izdiha, ko hipertrofirani del nosne školjke deluje kot nekakšen ventil, ki blokira hoane. Govor postane nosni, kot zaprta nazalnost. Bolniki čutijo prisotnost tujka ali strdka sluzi v nazofarinksnem delu, zato nenehno "smrkajo" z nosom in poskušajo to "kepo" potisniti v grlo.

Med anteriorno rinoskopijo je slika lahko videti normalna, med posteriorno rinoskopijo pa se določijo mesnate, včasih polipozno spremenjene tvorbe, ki delno ali v celoti blokirajo lumen hoan. Njihova barva se giblje od cianotične do rožnate, najpogosteje pa je sivkasto-belkasta, prosojna. Njihova površina je lahko gladka ali pa spominja na murvo ali papilom. Praviloma je proces dvostranski, vendar se razvije asimetrično. Podobne pojave lahko opazimo na območju zadnjih koncev srednjih nosnih školjk.

Hipertrofija sprednjih koncev nosnih školjk je manj pogosta kot hipertrofija zadnjih koncev in jo pogosteje opazimo na območju sprednjih koncev srednjih nosnih školjk. Vzroki za hipertrofijo srednjih nosnih školjk so enaki kot pri hipertrofiji spodnjih nosnih školjk. Pri enostranskem procesu je njen vzrok najpogosteje enostranska buloza nosne školjk ali latentno vnetje katerega koli paranazalnega sinusa. Pogosto je ta vrsta hipertrofije kombinirana s hipertrofijo sprednjega konca spodnjih nosnih školjk.

Hipertrofija sluznice zadnjega roba nosnega septuma. Ta vrsta kroničnega hipertrofičnega omejenega rinitisa je v večini primerov kombinirana s hipertrofijo zadnjih koncev spodnje nosne školjke. Med zadnjo rinoskopijo je rob nosnega septuma na eni, pogosteje na obeh straneh, uokvirjen z značilnimi formacijami, ki visijo v lumen hoan in lebdijo v ritmu dihalnih gibov, zato se imenujejo "krila" ali "repi" nosnega septuma.

Hipertrofija sluznice nosnega septuma je najredkejši pojav in predstavlja odebelitev sluznice v obliki blazinastih tvorb, bolj ali manj razširjenih. Praviloma je proces dvostranski.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Zapleti in posledice

Akutni in kronični evstahitis in tubootititis, ki ga povzroča zamašitev nazofaringealnih odprtin slušne cevi z edematozno in hipertrofirano sluznico nazofarinksa in zadnjih koncev spodnjih nosnih školjk, sinusitis, adenoiditis, tonzilitis, traheobronhitis, dakriocistitis, konjunktivitis itd. Kronični hipertrofični difuzni rinitis pogosto vodi do vnetnih bolezni spodnjih dihal, disfunkcije prebavil, kardiovaskularnega sistema ter različnih sindromov jeter in ledvic.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostika kronični hipertrofični rinitis

V tipičnih primerih diagnoza ni težka. Temelji na bolnikovi anamnezi, pritožbah ter funkcionalnem in endoskopskem pregledu rinosinusnega področja. Pri postavljanju diagnoze je treba upoštevati, da kronični hipertrofični difuzni rinitis pogosto spremlja latentni sinusitis, najpogosteje polipozno-gnojni proces v sprednjih nosnih sinusih.

Med anteriorno rinoskopijo v prvi patomorfološki fazi je mogoče opaziti praktično normalno stanje spodnjih nosnih školjk, kljub temu da se bolnik pritožuje nad težavami z nosnim dihanjem. To je posledica adrenergične situacijske reakcije "na zdravnika" vazokonstriktorjev venskega pleksusa, ki ohranjajo svojo funkcijo. Enaka reakcija v tej fazi se zazna pri mazanju spodnjih nosnih školjk z raztopino adrenalina. Nato se pojav refleksne in zdravilne dekongestije zmanjša in popolnoma izgine. Nosne poti so zamašene z razširjenimi gostimi spodnjimi in srednjimi nosnimi školjkami, medtem ko srednja nosna školjka dobi bulozen ali edematozen videz, se spusti na raven spodnjih nosnih školjk. V nosnih poteh se določi sluzast ali sluzasto-gnojni izcedek. V fazi hipertrofije vezivnega tkiva površina spodnjih nosnih školjk postane neravninska, včasih polipozno spremenjena. Barva sluznice nosne školjke se spreminja glede na patomorfološko fazo - od rožnato-modrikaste do izrazite hiperemije, ki ji sledi sivkasto-modrikasta barva.

Med posteriorno rinoskopijo opazimo modrikasto barvo nosne sluznice in hipertrofirane, edematozne, modrikaste, s sluzjo prekrite zadnje konce spodnjih nosnih školjk, ki pogosto visijo v nazofarinks. Iste spremembe lahko prizadenejo tudi srednje nosne školjke. Iste spremembe lahko opazimo na območju zadnjega roba nosnega septuma. Edem in hipertrofija sluznice, ki se tukaj pojavita, se nahajata na obeh straneh v obliki nolipoidnih tvorb, ki so v tujini dobile ime "krila" PE.

Med diafanoskopijo in radiografijo paranazalnih sinusov se pogosto odkrije zmanjšanje prosojnosti določenih sinusov zaradi odebelitve sluznice ali ravni transudata, ki nastane zaradi pomanjkanja drenažne funkcije izhodnih odprtin sinusov.

Pri pregledu stanja nosnega dihanja in voha z znanimi metodami se praviloma ugotovi njihovo znatno poslabšanje, vse do popolne odsotnosti.

Diagnoza kroničnega hipertrofičnega omejenega rinitisa v tipičnih primerih ne povzroča težav, vendar je treba pri atipičnih oblikah hipertrofije, na primer kondiloma podobnih, granulomatoznih z erozijo, bolezen razlikovati predvsem od tumorjev in nekaterih oblik tuberkuloze in sifilisa nosne votline.

[ 30 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja z deformacijami nosnega septuma, esencialno hipertrofijo nazofaringealnih tonzil, angiofibromom nazofarinksa, atrezijo nosnih poti in hoan, polipoznim rinitisom, specifičnimi okužbami nosu (tuberkuloza, terciarni sifilis), malignimi tumorji nosu, rinolitiazo, tujki nosu (te bolezni so obravnavane v naslednjih poglavjih).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Zdravljenje kronični hipertrofični rinitis

Zdravljenje kroničnega hipertrofičnega difuznega rinitisa se deli na splošno in lokalno; lokalno - simptomatsko, medikamentozno in kirurško. Splošno zdravljenje se ne razlikuje od zdravljenja kroničnega katarnega rinitisa. Simptomatsko je sestavljeno iz uporabe dekongestivov, kapljic za rinitis, zdravilno pa ustreza lokalnemu zdravljenju kroničnega katarnega rinitisa, opisanemu zgoraj. Vendar je treba opozoriti, da lahko pri resnični hipertrofiji endonazalnih anatomskih struktur, zlasti spodnje in srednje nosne školjke, lokalno nekirurško zdravljenje prinese le začasno izboljšanje nosnega dihanja. Glavno zdravljenje kroničnega hipertrofičnega difuznega rinitisa je kirurško, ki pa ne vodi vedno do dokončnega okrevanja, zlasti pri konstitucijski nagnjenosti telesnih tkiv k hipertrofičnim procesom.

Splošno načelo kirurškega zdravljenja kroničnega hipertrofičnega difuznega rinitisa je termično, mehansko ali kirurško delovanje na hipertrofiranem predelu nosne školjke za obnovitev nosnega dihanja, voha in doseganje poznejšega brazgotinjenja rane, s čimer se prepreči ponovni hipertrofični proces. Uporaba ene ali druge vrste delovanja je odvisna od faze hipertrofičnega procesa.

V fazi "mehke hipertrofije" je priporočljivo uporabiti galvanokavterizacijo, kriokirurško delovanje, lasersko ali ultrazvočno uničenje, intraturbinalno mehansko razgradnjo. Te metode so namenjene izzvanju vnetnega procesa in posledični sklerozi submukoznih struktur (predvsem žilnih pleksusov) nosnih školjk, da se zmanjša njihov volumen.

Galvanovtermija (galvanotermija, elektrokavterizacija) je metoda kavterizacije tkiv z uporabo posebnih kovinskih (iridijevih-platinskih ali jeklenih) konic, ki jih segreva električni tok in so pritrjene v posebne ročaje, opremljene s tokovnim stikalom, priključenim na znižalni transformator. Operacija se izvede po aplikacijski anesteziji (2-3-kratno mazanje s CO2 5-10% raztopino kokaina + 2-3 kapljice 0,1% raztopine adrenalina). Namesto kokaina se lahko uporabi 5% raztopina dikaina. Za globljo anestezijo se lahko uporabi metoda intra-lupinske anestezije z raztopinami trimekaina, ultrakaina ali novokaina v ustrezni koncentraciji. Postopek je naslednji. Pod zaščito nosnega ogledala se konec galvanokavterije pripelje do oddaljenega dela spodnjih nosnih školjk, ga spravi v delovno stanje, pritisne ob površino sluznice, potopi v tkiva školjk in v tem položaju se izvleče po celotni površini školjk, zaradi česar na njej ostane globoka linearna opeklina v obliki koaguliranega tkiva. Običajno se narišeta dve takšni vzporedni črti opeklin, ki ju postavita ena nad drugo. Na koncu delovanja se galvanokavterija odstrani iz tkiva v vročem stanju, sicer se po hitrem ohlajanju v tkivih prilepi nanje in odtrga del koagulirane površine in spodaj ležečih žil, kar povzroči krvavitev.

Kriokirurški poseg se izvaja s posebnim krioaplikatorjem, ohlajenim s tekočim dušikom na temperaturo -195,8 °C. Ultra nizka temperatura povzroči globoko zamrznitev tkiva in njegovo posledično aseptično nekrozo ter zavrnitev. Ta metoda ima omejeno uporabo le pri difuzni polipozni hipertrofiji spodnjih nosnih školjk.

Lasersko uničenje spodnjih nosnih školjk se izvaja s kirurškim laserjem, katerega sevalna moč doseže 199 W. Faktor laserskega delovanja na tkivo je fokusiran laserski žarek določene valovne dolžine v območju 0,514-10,6 μm. Najpogosteje se uporabljajo ogljikovodioksidni laserji. Kirurški poseg se izvaja v lokalni aplikacijski anesteziji in je brezkrven.

Ultrazvočno uničenje se izvaja z uporabo posebnih, resonančno uglašenih ostrih stožčastih konic oddajnikov (kirurški instrument), ki jih s pomočjo močnega ultrazvočnega generatorja, ki uniči tkivno strukturo, sproži vibracije, ki se nato prenesejo na zgoraj omenjeni kirurški instrument. V tem primeru se uporabljajo vibracije s frekvenco 20-75 kHz in amplitudo nihanja delovnega dela 10-50 μm. Tehnika ultrazvočnega uničenja: po aplikacijski anesteziji se v debelino spodnje nosne školjke do globine predvidene intrakonhalne destrukcije vstavi kirurški instrument, ki vibrira s frekvenco dovajanega ultrazvoka.

Intraturbinalna mehanska dezintegracija je najpreprostejša in nič manj učinkovita metoda od zgoraj opisane. Njeno bistvo je v tem, da se naredi rez vzdolž sprednjega konca spodnje nosne školjke, nato pa se skozi ta rez vstavi raspatorija in se poškoduje "parenhim" školjke, ne da bi se predrla njena sluznica. Operacija se konča s sprednjo tamponado nosu na ustrezni strani za 1 dan.

V fazi vezivnega tkiva ali vlaknaste hipertrofije zgornje metode dajejo zadovoljiv učinek, hkrati pa ohranjajo kontraktilno funkcijo mišičnega aparata žilnih sten. V tem primeru je izbira metode razgradnje odvisna od stopnje učinkovitosti vazokonstriktorjev. V primeru izrazite hipertrofije nosnih školjk in odsotnosti dekongestivnega učinka se uporabi metoda resekcije nosnih školjk. Treba je opozoriti, da se za odstranitev spodnje nosne školjke poleg škarij uporabljajo tudi rezalne zanke, za odstranitev nosnih polipov pa tržne zanke.

Delna resekcija spodnje nosne školjke se izvede pod lokalno aplikacijo in infiltracijsko anestezijo v dveh fazah. Po mazanju sluznice z anestetično raztopino se v nosno školjko vbrizga 1-2 ml 2% raztopine novokaina, pomešane z 2-3 kapljicami 0,1% raztopine adrenalina.

Prvi korak je obrezovanje školjke od njenega sprednjega konca do kostne podlage. Nato se na hipertrofirani del školjke namesti rezalna zanka in se odreže. Hipertrofirani zadnji konec spodnje nosne školjke se odstrani z rezalno zanko.

V primeru povečane kostne baze spodnje nosne školjke in hipertrofije njenih mehkih tkiv se slednja odstrani, nato pa se s pomočjo Lukeovih klešč kostna baza školjke zlomi in premakne na stransko steno nosu, s čimer se od nje sprosti skupni nosni prehod.

Resekcijo nosnih školjk pogosto spremlja znatna krvavitev, zlasti pri odstranjevanju zadnjih koncev spodnje nosne školjke, zato se operacija zaključi s tamponado nosu s sprednjo zanko po V. I. Voyacheku, v nekaterih primerih pa je potrebna tudi zadnja tamponada nosu. Da bi preprečili okužbo, se tamponi z brizgo in iglo namočijo v raztopino antibiotika.

Zdravljenje kroničnega hipertrofičnega omejenega rinitisa

Lokalno zdravljenje z zdravili in splošno zdravljenje se ne razlikuje od zdravljenja kroničnega hipertrofičnega difuznega rinitisa. Kirurško zdravljenje se razlikuje glede na lokacijo in stopnjo hipertrofije. Tako lahko pri hipertrofiji zadnjega ali sprednjega konca spodnjih nosnih školjk, diagnosticirani v fazi edema in z zadovoljivim delovanjem vazokonstriktorjev, dezintegracijske metode prinesejo dobre rezultate. Pri teh posegih je treba biti previden pri poškodbi nazofaringealne odprtine slušne cevi, saj lahko njena opeklina med galvanizacijo in lasersko izpostavljenostjo povzroči brazgotinsko obliteracijo s hudimi posledicami za srednje uho. Galvanokavstika je kontraindicirana pri hipertrofiji srednje nosne školjke zaradi tveganja poškodbe in okužbe srednjega nosnega prehoda.

V primeru vlaknaste ali polipozne hipertrofije sprednjega ali zadnjega konca spodnje nosne školjke, pa tudi srednje nosne školjke, se konhotomija izvede z uporabo konhotomov, rezalnih zank ali nosnih škarj.

Napoved

Prognoza je na splošno dobra, vendar je lahko resna, če se pojavijo zapleti.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]