Miokarditis

Miokarditis je žariščno ali difuzno vnetje srčne mišice kot posledica različnih okužb, izpostavljenosti toksinom, zdravilom ali imunoloških reakcij, ki vodi do poškodbe kardiomiocitov in razvoja srčne disfunkcije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Pravo razširjenost miokarditisa je težko oceniti, saj je v nekaterih primerih bolezen latentna ali subklinična, brez očitnih manifestacij bolezni in se konča s popolnim okrevanjem.

Glede na patološke študije je prevalenca miokarditisa med umrlimi 1–4 %, pri pregledu večjega območja miokardnega tkiva kot običajno pa doseže 9,5 %. Pri ljudeh, ki so umrli zaradi nenadne srčne smrti v mladosti, se znaki vnetja miokarda gibljejo od 8,6 do 12 %. Pogostost diagnoze miokarditisa v življenju je precej široka (0,02–40 %). Omeniti velja, da miokarditis najpogosteje prizadene mlade ljudi (povprečna starost prizadetih je od 30 do 40 let). Incidenca pri ženskah je nekoliko višja kot pri moških, vendar imajo moški pogosto hujše oblike.

Glede na histološke študije biopsij miokarda so pogoste naslednje oblike: limfocitna (55%), mešana (22%), granulomatozna (10%), velikanskocelična (6%), eozinofilna (6%) itd. (1%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Obstaja več mehanizmov, ki povzročajo razvoj vnetja in poškodbe srčne mišice pri miokarditisu, ki so odvisni od etiološkega dejavnika:

• Neposredno citopatsko delovanje povzročiteljev okužb, ki lahko prodrejo v kardiomiocite (virusi, tripanosomi, rikecije) ali se lokalizirajo v intersticijskem tkivu in tvorijo majhne abscese (bakterije). Dokazano je, da je pri aktivnem miokarditisu in dilatativni kardiomiopatiji mogoče v kardiomiocitih odkriti fragmente virusnega genoma.
• Poškodba kardiomiocitov zaradi toksinov, ki jih patogen sprosti v kri med sistemsko okužbo ali neposredno v srce. Ta mehanizem poškodbe je najbolj značilen za davični miokarditis, lahko pa se razvije z infekcijsko-toksičnim šokom.
• Razvoj koronarne arterijske bolezni in endotelijske disfunkcije srčnih žil s posledično koroparogeno poškodbo srčne mišice (rikecije).
• Nespecifična poškodba miokardnih celic kot posledica avtoimunskih bolezni (sistemski eritematozni lupus, sistemska skleroderma, revmatoidni artritis, serumska bolezen), pri katerih je srce eden od ciljnih organov generaliziranega procesa.
• Specifična poškodba kardiomiocitov zaradi dejavnikov humoralne in celične imunosti, ki se aktivirajo ob vnosu patogena ali pa se ponovno aktivirajo kot posledica dolgotrajne persistentne primarne okužbe.

Najbolj razširjena hipoteza je hipoteza o avtoimunski poškodbi, po kateri virusna okužba v fazi aktivne virusne replikacije sproži imunopatološke reakcije, ki vključujejo celice (CD8+ limfocite): avtoprotitelesa proti različnim komponentam kardiomiocitov (miozin), filamentom in provnetnim beljakovinam (IL-1, 2, 6, TNF-a), kar vodi do poškodbe kardiomiocitov. Poleg tega lahko lokalno sproščanje citokinov, dušikovega oksida, vpliva na aktivnost celic T in podpira avtoimunski proces. Dokazano je, da lahko citokini reverzibilno zmanjšajo kontraktilnost miokarda, ne da bi povzročili celično smrt. Domneva se tudi, da lahko virusna RNA, ki jo najdemo v kardiomiocitih, služi kot antigen, ki podpira imunske reakcije.

Dejavniki tveganja za miokarditis vključujejo:

• nosečnost;
• dedna nagnjenost;
• stanja imunske pomanjkljivosti.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomi miokarditis

Simptomi miokarditisa nimajo specifičnih značilnosti, vendar je v večini primerov mogoče izslediti kronološko povezavo srčne bolezni z okužbo ali drugimi etiološkimi dejavniki, ki lahko vodijo do razvoja toksične ali alergijske poškodbe miokarda. Bolezen se najpogosteje razvije nekaj dni (redkeje - tednov) po virusni okužbi in je v nekaterih primerih asimptomatska.

Bolečina v predelu srca je pogosta (60 % primerov), običajno je lokalizirana v predelu srčnega vrha, se lahko razširi na celotno prekordialno regijo srca, je zbadajoče ali tiščajoče narave, običajno dolgotrajna, ni povezana s telesnim naporom in se ne lajša z jemanjem nitratov. Ta vrsta bolečine je lahko povezana z vpletenostjo perikarda v patološki proces (mioperikarditis), možni pa so tudi redki primeri angine pektoris, na primer s tekočim virusnim koronaritom in vazospazmom.

Dispneja je drugi najpogostejši (47,3 %) simptom trenutnega miokarditisa. Povezana je z razvojem odpovedi levega prekata in se lahko pojavi le med intenzivno telesno aktivnostjo (pri blagem miokarditisu) ali celo v mirovanju (pri zmerni in hudi obliki). Dispneja se lahko v vodoravnem položaju poveča zaradi povečane predobremenitve srca. Resen znak miokarditisa je nenaden pojav simptomov kongestivnega srčnega popuščanja pri mladem bolniku brez kliničnih znakov koronarne srčne bolezni.

Palpitacije (47,3 %) so povezane z zmanjšanjem srčnega iztisa in refleksnim povečanjem aktivnosti simpatoadrenalnega sistema.

Prekinitve v delovanju srca, omotica in omedlevica se pojavijo pri 38 % bolnikov in so posledica različnih motenj ritma in prevodnosti (atrioventrikularni blok druge stopnje, ekstrasistola, atrijska fibrilacija itd.), ki jih določa lokalizacija žarišča nekroze, vnetja in stopnja njegove razširjenosti. Življenjsko nevarna ventrikularna aritmija in jodni atrioventrikularni blok sta značilna za hud difuzni miokarditis in lahko povzročita nenadno prekinitev krvnega obtoka.

Pri kroničnem miokarditisu se pogosto razvijejo otekanje nog, bolečine v desnem hipohondriju in druge manifestacije odpovedi krvnega obtoka v sistemskem krvnem obtoku.

Predstavljamo klinično opazovanje Coxsackiejevega miokarditisa skupine B (na podlagi gradiva prof. Yu. L. Novikova).

Pacient A., star 36 let, je bil sprejet v kliniko z diagnozo miokarditisa po gripi, levega plevritisa in ekstrasistolične aritmije. Mesec dni pred hospitalizacijo je opazil znake blage akutne respiratorne bolezni s simptomi rinitisa, faringitisa in bronhitisa. Nadaljeval je z delom. 6. dan so se nenadoma pojavile akutne paroksizmalne bolečine v prekordialnem predelu in za prsnico, kar je sprva navedlo sum na miokardni infarkt. Nato so se bolečine lokalizirale predvsem v levem hipohondriju in se stopnjevale z gibanjem, dihanjem in kašljanjem.

Ob sprejemu je bila telesna temperatura 37,9 °C. Dihanje je bilo plitvo, pri vdihu je bila leva polovica prsnega koša ohranjena, frekvenca dihanja je bila 28 na minuto. Srčni toni so bili zmerno pridušeni, aritmični, prvi srčni ton je bil ohranjen, šumov ni bilo. Pulz je bil 84 na minuto, ekstrasistolna aritmija. Krvni tlak je bil 130/80 mm Hg. Slišal se je plevroperikardialni šum v petem medrebrnem prostoru na levi. Rentgenska preiskava je pokazala povečanje velikosti srca. Sprememb v pljučih ali omejitve gibljivosti diafragme niso zaznali. Dinamični EKG je pokazal skupinske ventrikularne ekstrasistole, sploščitev vala T v odvodih I, II, III, V5-V6. Krvni izvid: Hb - 130 g/l, levkociti - 9,6x10 ⁹ /l, sedimentacija eritrocitov (ESR) - 11 mm/h, C-reaktivni protein - 15 mg/l, antistreptolizin-O - negativen, direktna hemaglutinacijska reakcija za gripo A, B in parainfluenco - negativna. Visok titer protiteles Coxsackie B2 (1:2048) z dvakratnim povečanjem v 12 dneh.

Predpisano zdravljenje je bilo 2 tedna mirovanja v postelji, peroralna nesteroidna protivnetna zdravila. Med kasnejšim rentgenskim pregledom se je velikost srca zmanjšala, ugotovljena je bila omejena gibljivost leve kupole diafragme z nastankom plevroperikardialne adhezije. Telesna temperatura se je normalizirala v 1 dnevu zdravljenja, bolečine v srcu so popolnoma izginile po 2 tednih. Ventrikularne ekstrasistole s frekvenco 10-12 na minuto so vztrajale na EKG-ju.

Prejšnja akutna respiratorna bolezen, serološki podatki, značilen sindrom bolečine, ki ga povzroča sočasna vpletenost plevre, perikarda in miokarda v proces, so nam omogočili postavitev diagnoze: "Bornholmova bolezen (epidemična mialgija, ki jo povzroča virus Coxsackie B). Fibrinozni plevritis. Akutni mioperikarditis, ki ga povzroča virus Coxsackie B, hude stopnje. NK II A, II FC.

[ 16 ]

Obrazci

Klasifikacija miokarditisa po patogenetski (etiološki) varianti

Nalezljive in nalezljivo-strupene:

• virusni (adenovirusi, virusi Coxsackie B, gripa, infekcijski hepatitis, virus humane imunske pomanjkljivosti-1, parainfluenca, ECHO, ošpice, infekcijska mononukleoza, citomegalovirusi itd.);
• bakterijske (davica, mikobakterije, mikoplazma, streptokoki, meningokoki, stafilokoki, gonokoki, legionela, klostridija itd.);
• glivične (aspergiloza, aktinomikoza, kandidiaza, kokcidiomikoza, kriptokokoza, histoplazmoza);
• rikecije (tifus, Q mrzlica itd.);
• spirohetoza [lentospiroza, sifilis, borelioza (lajmska bolezen)];
• protozoa [tripanozomiaza (Chagasova bolezen), toksoplazmoza, amebiaza];
• parazitska (shistosomiaza, ki jo povzročajo ličinke helmintov, sindrom potujoče ličinke, ehinokokoza).

Alergični (imunološki):

• zdravila (sulfonamidi, cefalosporini, ditoksin, dobutamin, triciklični antidepresivi itd.), serumska bolezen;
• sistemske bolezni vezivnega tkiva;
• presaditev organov in tkiv.

Strupeno:

• droge, zlasti kokain;
• uremična stanja;
• tirotoksikoza;
• alkohol itd.

Drugo:

• velikanskocelični miokarditis;
• Kawasakijeva bolezen;
• radioterapija.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Razvrstitev miokarditisa po poteku

• Akutni miokarditis. Zanj je značilen akutni začetek, povišana telesna temperatura, izrazite klinične manifestacije, spremembe laboratorijskih podatkov, ki kažejo na tekoči vnetni proces, povišane ravni srčno specifičnih označevalcev poškodb. Za virusni miokarditis je značilna viremija. Histološka slika kaže na nekrozo kardiomiocitov.
• Subakutni miokarditis. Zanj je značilna manj živa klinična slika, zmerna odstopanja v laboratorijskih podatkih. Opaženo je povečanje specifičnih protiteles v diagnostičnem titru. Pride do aktivacije T- in B-limfocitov. Histološka slika kaže na infiltracijo miokarda z mononuklearnimi celicami.
• Kronični miokarditis. Zanj je značilen dolg potek z obdobji poslabšanja in remisije. Ugotovljen je visok titer antikardialnih protiteles in druge motnje celične in humoralne imunosti. Histološka slika je fibroza in vnetna infiltracija. Posledično se razvije postinflamatorna dilatativna kardiomiopatija.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Razvrstitev miokarditisa glede na razširjenost vnetnega procesa

Fokalni miokarditis. Žarišče poškodbe kardiomiocitov in infiltracije vnetnih celic se nahaja pretežno v eni od sten levega prekata. Glede na lokacijo in velikost se lahko pojavijo različne klinične manifestacije: motnje ritma in prevodnosti, spremembe segmenta ST na EKG v več odvodih, lahko se pojavijo področja hipokinezije, akinezije in diskinezije, ki jih razkrije ehokardiografija.

Difuzni miokarditis. V patološki proces je vključen celoten miokard levega prekata, kar vodi do znatne okvare njegove kontraktilnosti, zmanjšanja iztisnega tlaka (EF), srčnega indeksa ter povečanja EDP in EDV ter posledično do razvoja srčnega popuščanja.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Razvrstitev miokarditisa glede na resnost

Razvrstitev po resnosti – na blago, zmerno in hudo obliko – temelji na dveh glavnih merilih: spremembah velikosti srca in stopnji resnosti srčnega popuščanja.

• Blaga oblika miokarditisa. Velikost in kontraktilnost srca, predvsem levega prekata, se ne spremenita. Ta oblika miokarditisa se pojavi s subjektivnimi simptomi, ki se pojavijo kmalu (2-3 tedne) po okužbi; splošna šibkost, rahla zasoplost, ki se pojavi med fizičnim naporom, različne boleče občutke v predelu srca, palpitacije in prekinitve.
• Zmerno huda oblika. Pojavi se s kardiomegalijo, vendar brez znakov srčnega popuščanja v mirovanju. Ta oblika vključuje difuzni miokarditis in mioperikarditis, ki se pogosto končata s popolnim okrevanjem z normalizacijo velikosti srca, vendar je v akutnem obdobju značilna po izrazitejših objektivnih in subjektivnih manifestacijah.
• Huda oblika. Zanj so značilni kardiomegalija in izraziti znaki srčnega popuščanja (akutni ali kronični). V redkih primerih se lahko hud miokarditis kaže kot kardiogeni šok ali hude motnje ritma in prevodnosti z Morgagni-Adams-Stokesovim sindromom.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diagnostika miokarditis

Med zbiranjem anamneze je treba s pacientom ugotoviti in razjasniti naslednje točke:

• Ali je trenutnemu stanju predhodil prehlad, ali je imela pacient povišano telesno temperaturo, vročino, šibkost, bolečine v sklepih ali mišicah, kožni izpuščaj? Obdobje med prejšnjo okužbo zgornjih dihal ali prebavil je približno 2-3 tedne.
• Ali pacient trpi zaradi bolečin v predelu srca ali v prsih, ki so nenehne zbadajoče ali tiščajoče narave, ki se stopnjujejo s fizičnim naporom in ne izginejo po jemanju nitroglicerina?
• Ali obstajajo kakršne koli pritožbe, ki kažejo na različno ali razvijajočo se kardiovaskularno insuficienco (utrujenost, zasoplost, nočni napadi zadušitve) različne stopnje, palpitacije, sinkopalna stanja?

Treba je pojasniti kronološko povezavo zgornjih simptomov s predhodno okužbo, pa tudi obremenitev družinske anamneze primerov nenadne srčne smrti ali razvoja srčnega popuščanja pri sorodnikih v mladosti.

Fizični pregled

Za miokarditis so značilni tahikardija, hipotenzija in vročina. Če je miokarditis zmeren ali hud s srčnim popuščanjem, so možni akrocianoza, otekanje vratnih ven v mirovanju ali pri manjšem fizičnem naporu, periferni edem, piskanje in krepitacije v pljučih.

Prav tako je treba vedeti, da lahko podrobnejši fizični pregled razkrije klinične znake nalezljive ali sistemske bolezni (vročina, kožni izpuščaj, limfadenopatija itd.), ki je povzročila razvoj miokarditisa.

Pri palpaciji srčnega področja lahko zaznamo oslabitev apikalnega impulza, pa tudi njegov premik navzven od leve srednjeklavikularne črte v primeru kardiomegalije.

Pri bolnikih z zmernim do hudim miokarditisom se pri perkusiji leva meja relativne srčne otopelosti premakne v levo. V hujših primerih, ko pride do razširitve ne le levega prekata, temveč tudi levega preddvora, se zgornja meja relativne otopelosti premakne navzgor.

Avskultacija lahko razkrije zmanjšanje glasnosti prvega srčnega tona, poudarek drugega srčnega tona na pljučni arteriji, tretji in četrti srčni ton, pa tudi galopni ritem, ki je napovedovalec hudega miokarditisa, zlasti progresivno zmanjšanje miokardne kontraktilnosti in sistolične disfunkcije. Njegov pojav običajno predhodi razvoju kliničnih znakov srčnega popuščanja.

Kadar se lezija nahaja v območju papilarnih mišic ali kot posledica razširitve vlaknatega obroča leve atrioventrikularne odprtine, se sliši šum mitralne regurgitacije.

Ko se razvije mioperikarditis, se sliši trenje perikarda.

Miokarditis običajno povzroči tahikardijo, ki ne ustreza stopnji povišane telesne temperature ("strupene škarje") in ne izgine med spanjem, kar je pomemben diferencialno-diagnostični znak. Tahikardija se lahko pojavi tako med telesnim naporom kot v mirovanju. Bradikardija in znižan pulzni tlak sta redka.

Laboratorijska diagnostika miokarditisa

V kliničnem krvnem testu se lahko opazi blaga levkocitoza s premikom v levo in povečanje sedimentacije eritrocitov (ESR). Diagnostična vrednost te reakcije se lahko zmanjša z razvojem kongestivnega srčnega popuščanja in hepatitisa. Povečanje ravni eozinofilcev je značilno za parazitske bolezni in se lahko poveča z okrevanjem po miokarditisu.

Pri nekaterih bolnikih je raven miokardnih encimov (CPK, MB-frakcija kreatin fosfokinaze (CPK-MB), laktat dehidrogenaza-1 (LDH-1)) povišana, kar odraža resnost citolize. Srčni troponin-I (cTnI) je specifičen in občutljiv označevalec poškodbe miocitov. Možno je povišati raven fibrinogena, C-reaktivnega proteina, seromukoida, a2- in γ-globulinov, kar ne velja za specifično potrditev miokarditisa, lahko pa kaže na prisotnost vnetnega žarišča v telesu.

Zelo pomembna je preučevanje titra protiteles proti kardiotropnim virusom, katerega štirikratno povečanje ima diagnostično vrednost.

Elektrokardiogram ali 24-urno Holterjevo spremljanje EKG-ja za miokarditis

Miokarditis lahko povzroči eno ali več naslednjih sprememb EKG:

• različne motnje srčnega ritma, kot so sinusna tahikardija ali bradikardija, atrijska fibrilacija, paroksizmalna supraventrikularna ali ventrikularna tahikardija, ektopični ritmi. Supraventrikularna tahikardija je še posebej pogosta pri kongestivnem srčnem popuščanju ali perikarditisu;
• motnje prevodnosti električnih impulzov vzdolž prevodnega sistema srca, ki se lahko kažejo kot atrioventrikularni blok I.–III. stopnje, blok levega ali redkeje desnega kraka Hisovega snopa. Obstaja določena korelacija med stopnjo motnje prevodnosti in resnostjo miokarditisa. Pogosto se pojavi popoln atrioventrikularni blok, najpogosteje odkrit po prvi epizodi izgube zavesti. Morda bo potrebna namestitev začasnega srčnega spodbujevalnika;
• spremembe v terminalnem delu ventrikularnega kompleksa v obliki depresije segmenta ST in pojava nizkoamplitudnega, zglajenega ali negativnega vala, običajno določenega v prsnih odvodih, možnega pa je tudi v standardnih;
• psevdoinfarktne spremembe, vključno z negativnim koronarnim valom T, elevacijo segmenta ST in nastankom patološkega vala, ki odraža poškodbo srčne mišice in zmanjšanje njene električne aktivnosti.

Spremembe v EKG-ju so lahko kratkotrajne in vztrajne. Odsotnost patoloških sprememb v EKG-ju ne izključuje diagnoze miokarditisa.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Ehokardiografija za miokarditis

Pri izvajanju ehokardiografije pri bolnikih z miokarditisom z nizkimi simptomi ali asimptomatskim miokarditisom so lahko spremembe odsotne ali pa se odkrije rahlo povečanje ESV in EDV levega prekata. V hudih primerih miokarditisa, ki ga spremlja zmanjšanje kontraktilnosti miokarda, se zmanjša iztisni tlak (EF) in srčni indeks. Zazna se razširitev levega prekata, lokalne motnje kontraktilnosti v obliki posameznih področij hipokinezije (včasih - globalne hipokinezije) ali akinezije. Za akutno fazo je najbolj značilno povečanje debeline srčnih sten, ki ga povzroča intersticijski edem. Možna je insuficienca mitralne in trikuspidalne zaklopke. Pri mioperikarditisu opazimo ločitev perikardialnih lističev in majhno količino tekočine. V 15 % primerov se diagnosticirajo parietalni trombi.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Rentgenska diagnostika miokarditisa

Pri pomembnem deležu bolnikov ni sprememb na rentgenskem slikanju prsnega koša, medtem ko se pri drugem delu bolnikov ugotovi kardiomegalija različne stopnje (povečanje kardiotorakalnega indeksa do 50 % ali več) in znaki venske kongestije v pljučnem obtoku: povečan pljučni vzorec, razširitev korenin pljuč, prisotnost izliva v plevralnih sinusih. Z razvojem eksudativnega perikarditisa srce pridobi kroglasto obliko.

Scintigrafija

Miokardna scintigrafija z [ ^{67Ga] je občutljiva metoda za diagnosticiranje aktivnih vnetnih procesov v miokardu. Scintigrafija z monoklonskimi protitelesi proti miozinu, označenim z111In}, se lahko uporabi za ugotavljanje poškodb kardiomiocitov pri bolnikih z nepojasnjeno klinično sliko srčnega popuščanja.

Biopsija miokarda

Po sodobnih konceptih je končno diagnozo mogoče postaviti šele po endomiokardni biopsiji, ki trenutno velja za "zlati standard" diagnostike. Indikacije za endomiokardno biopsijo:

• razvoj hudih ali življenjsko nevarnih motenj ritma, zlasti progresivne ventrikularne tahikardije ali popolnega bloka;
• znatno zmanjšanje iztisnega tlaka in prisotnost kliničnih znakov kongestivnega srčnega popuščanja kljub ustreznemu zdravljenju;
• izključitev drugih miokardnih lezij, ki zahtevajo specifično zdravljenje (gigantocelični miokarditis, sistemski eritematozni lupus in druge revmatične bolezni; novo diagnosticirana kardiomiopatija s sumom na amiloidozo, sarkoidozo, hemokromatozo).

Čeprav endomiokardialna biopsija običajno vključuje odvzem 4 do 6 vzorcev, je natančna obdukcijska analiza dokazanih primerov miokarditisa pokazala, da je za pravilno diagnozo miokarditisa v več kot 80 % primerov potrebnih več kot 17 vzorcev (biopsij). To je v klinični praksi nerealno, zato je očitno pomanjkanje občutljivosti endomiokardialne biopsije. Druga pomembna omejitev pri histopatološki diagnozi je nedoslednost mikroskopske slike miokarditisa.

Ne smemo pozabiti, da histološki pregled lahko potrdi diagnozo miokarditisa, nikoli pa je ne izključi.

Obetavna diagnostična metoda je lahko izolacija genetskega virusnega materiala iz miokarda z uporabo tehnik rekombinantne DNA, PCR in hibridizacije in situ.

Klinična diagnostična merila za miokarditis

Leta 1973 je Newyorško združenje za srce (NYHA) razvilo diagnostična merila za nerevmatični miokarditis. Glede na stopnjo in diagnostični pomen so bila merila za miokarditis razdeljena v dve skupini: »večji« in »manjši«.

Klinična diagnostična merila za miokardni infarkt so naslednja:

• Prisotnost predhodne okužbe, potrjene s kliničnimi in laboratorijskimi podatki (neposredna izolacija patogena, povečana sedimentacija eritrocitov, povečane vrednosti levkocitov v krvi, fibrinogenemija, pojav C-reaktivnega proteina in drugi znaki vnetnega sindroma) ali druga osnovna bolezen (alergijske reakcije, toksični učinki itd.).

Plus prisotnost znakov poškodbe miokarda.

"Velika" merila:

• povečana aktivnost srčno specifičnih encimov in izoencimov v bolnikovem krvnem serumu (CPK, MB-CPK, LDH, LDH-1) in vsebnost troponina;
• patološke spremembe v EKG-ju (motnje srčnega ritma in prevodnosti);
• kardiomegalija, ugotovljena z radiološkimi podatki;
• prisotnost srčnega popuščanja ali kardiogenega šoka;
• Morgagni-Adams-Stokesov sindrom.

"Majhna" merila:

• protodiastolični galopni ritem;
• oslabljen prvi ton;
• tahikardija.

Za diagnozo blage oblike miokarditisa je dovolj združiti znake predhodne okužbe (ali drugega vpliva na telo) in prva dva "glavna" merila ali enega od njiju z dvema "manj pomembnima" meriloma. Če ima bolnik poleg prvih dveh "glavnih" meril vsaj enega od naslednjih "glavnih" meril, nam to omogoča diagnozo zmernih in hudih oblik miokarditisa.

Dallasovi morfološki kriteriji za miokarditis (ZDA, 1986)

Diagnoza miokarditisa	Histološke značilnosti
Zanesljiv	Vnetna infiltracija miokarda z nekrozo in/ali degeneracijo sosednjih kardiomiocitov, ki niso značilne za spremembe pri MBS
Dvomljivo (verjetno)	Vnetni infiltrati so redki ali pa so kardiomiociti infiltrirani z levkociti. Ni področij nekroze kardiomiocitov. Miokarditisa ni mogoče diagnosticirati zaradi odsotnosti vnetja.
Ni potrjeno	Normalna histološka slika miokarda ali pa so v tkivu prisotne patološke spremembe nevnetne narave.

Leta 1981 je Yu. I. Novikov predlagal ruska merila za klinično diagnozo miokarditisa.

• Prejšnja okužba, dokazana s kliničnimi in laboratorijskimi podatki (vključno z izolacijo patogena, rezultati nevtralizacijske reakcije, eritrocitov, reverzne transkriptaze, povečano sedimentacijo eritrocitov, povečanim CRP) ali drugo osnovno boleznijo (alergija na zdravila itd.).

Plus znaki poškodbe miokarda.

"Veliko":

• patološke spremembe v EKG-ju (motnje ritma, prevodnosti, ST-T itd.);
• povečana aktivnost sarkoplazemskih encimov in izoencimov v serumu [CPK, CPK-MB, LDH in razmerje med 1 in 2 izoencimoma LDH (LDH1/LDH2)];
• kardiomegalija glede na radiološke podatke;
• kongestivno srčno popuščanje ali kardiogeni šok,

"Majhen":

• tahikardija;
• oslabljen prvi ton;
• galopni ritem.

Diagnoza miokarditisa je veljavna, kadar je predhodna okužba kombinirana z enim "večjim" in dvema "manj pomembnima" znakoma.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Struktura diagnoze miokarditisa

Potek miokarditisa	Razširjenost vnetnega procesa	Etiološki dejavnik	Resnost
Akutno Subakutno Kronično	Fokalno difuzno	Virusni Bakterijski Glivični Parazitski Alergični Strupeni Nedoločeno	Blaga oblika Zmerna oblika Huda oblika

Po tem so navedeni zapleti (če obstajajo), stopnja odpovedi krvnega obtoka po N. D. Strazhesku in V. K. Vasilenku ter funkcionalni razred (FC) po newyorški klasifikaciji (NYHA),

Primeri.

• Akutni fokalni miokarditis po gripi, blaga oblika. Supraventrikularna ekstrasistola, NC0. I FC.
• Akutni difuzni miokarditis nedoločene etiologije. Ventrikularna ekstrasistola. Paroksizem ventrikularne tahikardije iz _____ NC stadija IIA, III FC.

Diferencialna diagnoza

Za diagnozo miokarditisa je treba izključiti bolezni, ki se pojavljajo s sekundarno okvaro miokarda, kot tudi primarne srčne lezije neznane etiologije, ki niso povezane z boleznimi drugih organov in sistemov (kardiomiopatija). Pri diferencialni diagnozi nerevmatičnega miokarditisa je treba kot vzrok okvare srčne mišice izključiti endokrine, presnovne in splošne sistemske bolezni.

Največji praktični pomen ima diferencialna diagnoza miokarditisa z:

• miokardni infarkt;
• razširjena kardiomiopatija,
• revmatične in nerevmatične lezije srčnih zaklopk;
• okvara srca zaradi dolgotrajne arterijske hipertenzije;
• kronični eksudativni in konstruktivni perikarditis.

Pri majhnih otrocih je treba upoštevati možnost razvoja prirojenih živčno-mišičnih bolezni, endokardialne fibroelastoze, glikogenoze, prirojenih anomalij koronarnih arterij srca in Kawasakijeve bolezni.

Ker se v medicinski praksi diferencialna diagnoza miokarditisa najpogosteje izvaja s prvima dvema boleznima, se bomo na njih podrobneje osredotočili.

Diferencialna diagnoza miokarditisa in akutnega koronarnega sindroma

Podobnosti:

• dolgotrajna huda bolečina v prsih;
• Premik segmenta Rs-T in spremembe vala T, kot tudi druge spremembe, podobne infarktu (patološki val Q ali kompleks QS);
• povečana aktivnost srčno-specifičnih encimov in raven troponina.

Razlike:

• prisotnost predispozicijskih dejavnikov tveganja za koronarno srčno bolezen (kajenje, dislipidemija, arterijska hipertenzija, motnje presnove ogljikovih hidratov, hiperhomocisteinemija itd.);
• učinek nitroglicerina na lajšanje bolečin;
• Dinamika EKG, značilna za akutni miokardni infarkt;
• prisotnost velikih fokalnih motenj regionalne kontraktilnosti miokarda levega prekata pri akutnem miokardnem infarktu, ugotovljenih z ehokardiografijo

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Diferencialna diagnoza miokarditisa in dilatirane kardiomiopatije

Podobnosti:

• klinične manifestacije srčnega popuščanja (kratka sapa, suh kašelj, ortopneja, edem itd.);
• razširitev srčnih votlin in zmanjšanje hemodinamskih parametrov (zmanjšanje srčnega indeksa, iztisnega tlaka, povečanje končnega diastoličnega volumna in končnega diastoličnega tlaka itd.), določenih z ehokardiografijo;
• sprememba segmenta RS-T;
• motnje srčnega ritma (pri hudih oblikah miokarditisa).

Razlike:

• bolniki z miokarditisom običajno navajajo anamnezo nalezljive bolezni v preteklih 2-3 tednih;
• v večini primerov miokarditisa so znaki kongestivnega srčnega popuščanja veliko manj izraziti kot pri DCM, trombembolični sindrom pa tudi ni značilen;
• pri bolnikih z miokarditisom se lahko odkrijejo laboratorijski znaki vnetnega sindroma in povišane ravni srčno specifičnih encimov, kar ni značilno za DCM;
• Večina bolnikov z miokarditisom nima trajnih miokardnih okvar v izidu, možno je spontano okrevanje, stopnja ventrikularne disfunkcije se lahko stabilizira. Le pri gigantoceličnem miokarditisu (redka oblika miokarditisa, povezana z avtoimunskimi boleznimi, Crohnovo boleznijo, miastenijo), miokarditisu pri aidsu, fulminantnem poteku, kroničnem poteku s transformacijo v DCM je za bolezen značilno enakomerno napredovanje, refraktorni potek kongestivnega srčnega popuščanja.

V nekaterih primerih je za diferencialno diagnozo hudega (difuznega) miokarditisa in difluktuirane miokarditične kariotidne miokarditisa potrebna endomiokardna biopsija.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Zdravljenje miokarditis

Glavni cilji zdravljenja bolnikov z miokarditisom, h katerim naj bi bilo usmerjeno:

• preprečevanje nastanka nepovratne dilatacije srčnih prekatov;
• preprečevanje razvoja kroničnega srčnega popuščanja;
• preprečevanje nastanka življenjsko nevarnih stanj za bolnika (hude motnje ritma in prevodnosti).

Vsi bolniki s sumom na miokarditis so hospitalizirani. Bolniki, pri katerih EKG pokaže spremembe, značilne za miokarditis ali podobne miokardnemu infarktu, pri katerih so ravni srčno-specifičnih markerjev v krvi povišane ali pri katerih se pojavijo znaki srčnega popuščanja, morajo biti nujno hospitalizirani.

Zdravljenje miokarditisa brez zdravil

Bistveni nefarmakološki metodi zdravljenja miokarditisa sta počitek v postelji, katerega upoštevanje zmanjša pogostost zapletov in trajanje obdobja okrevanja, ter terapija s kisikom. Trajanje počitka v postelji je odvisno od resnosti miokarditisa. Pri blagem miokarditisu je to 3-4 tedne, dokler se EKG v mirovanju ne normalizira ali stabilizira. Pri zmernem miokarditisu je predpisano strogo počitek v postelji 2 tedna, ki se v naslednjih 4 tednih podaljša. V primerih, ko se pri bolniku razvije huda oblika miokarditisa, je indicirano strogo počitek v postelji na oddelku za intenzivno nego, dokler se ne kompenzira odpoved krvnega obtoka, nato pa se podaljša v 4 tednih. Zdravljenje hudih oblik miokarditisa v akutnem obdobju na oddelku za intenzivno nego je posledica možnosti razvoja akutnega srčnega popuščanja, kardiogenega šoka, grozečih motenj ritma ali nenadne srčne smrti.

Pri posameznikih, ki so imeli miokarditis, je indicirano omejiti telesno aktivnost, dokler se EKG popolnoma ne vrne na izhodiščne vrednosti.

Glede na resnost klinične slike srčnega popuščanja se bolnikom predpiše dieta z omejenim vnosom soli in tekočine; vsem bolnikom se svetuje, naj opustijo kajenje in uživanje alkohola.

Zdravljenje miokarditisa z zdravili

Zdravljenje miokarditisa z zdravili mora biti usmerjeno v odpravo etiološkega dejavnika, vplivanje na osnovno bolezen, odpravljanje hemodinamskih motenj in imunskega stanja, preprečevanje in zdravljenje motenj srčnega ritma in prevodnosti ter trombemboličnih zapletov.

Etiološko zdravljenje miokarditisa

Ker je v veliki večini primerov glavni etiološki dejavnik pri razvoju nerevmatičnega miokarditisa virusna okužba, obstaja predpostavka za uporabo protivirusnih zdravil (poliklonski imunoglobulini, interferon-alfa, ribavirin itd.) v akutnem obdobju virusnega miokarditisa, vendar ta pristop zahteva nadaljnje raziskave.

Kadar se miokarditis razvije na ozadju bakterijskih okužb, se bolnikom predpišejo antibakterijska sredstva (antibiotiki). Antibiotik se predpiše ob upoštevanju osnovne bolezni.

Antibakterijska zdravila za zdravljenje bakterijskega miokarditisa

Etiološka varianta miokarditisa	Skupine antibiotikov	Primeri
Mikoplazma	Makrolidi	Eritromicin 0,5 g peroralno 4-krat na dan 7-10 dni
	Tetraciklini	Doksiciklin 0,1 g peroralno 1-2 krat na dan
Bakterijske	Penicilini	Benzilpenicilin 1 milijon enot vsake 4 ure intramuskularno; oksacilin 0,5 g peroralno 4-krat na dan, 10–14 dni

Ugoden izid miokarditisa olajša tudi zdravljenje žarišč kronične okužbe.

Uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) pri zdravljenju nerevmatičnega miokarditisa ni priporočljiva, saj ni prepričljivih dokazov o njihovem pozitivnem učinku na izid bolezni; NSAID upočasnijo procese reparacije v poškodovanem miokardu in s tem poslabšajo bolnikovo stanje.

Glukokortikoidi niso priporočljivi za zdravljenje virusnega miokarditisa v zgodnjih fazah bolezni, saj to vodi do replikacije virusa in viremije, vendar so indicirani v naslednjih primerih:

• hud miokarditis (z izrazitimi imunološkimi motnjami);
• miokarditis zmerne resnosti brez učinka zdravljenja;
• razvoj mioperikarditisa;
• velikanskocelični miokarditis;
• miokarditis, ki se razvije pri posameznikih z imunsko pomanjkljivostjo in revmatičnimi boleznimi.

Prednizolon se praviloma uporablja v odmerku 15-30 mg/dan (za zmerni miokarditis) ali 60-80 mg/dan (za hude oblike) 5 tednov do 2 meseca s postopnim zmanjševanjem dnevnega odmerka zdravila in njegovo popolno ukinitvijo.

Uporaba imunosupresivov (ciklosporin, azatioprin) za miokarditis trenutno ni priporočljiva, razen v primerih gigantoceličnega miokarditisa ali drugih avtoimunskih bolezni (npr. sistemskega eritematoznega lupusu).

Pri hudih oblikah miokarditisa z visoko laboratorijsko in klinično aktivnostjo je priporočljivo predpisati heparine. Nameni njihove uporabe v takih primerih so preprečevanje trombemboličnih zapletov, pa tudi imunosupresivno, protivnetno (zaradi zmanjšanja aktivnosti lizosomskih encimov) delovanje. Heparini se predpisujejo v odmerku 5000–10.000 ie 4-krat na dan subkutano 7–10 dni, nato se odmerek postopoma zmanjšuje v 10–14 dneh pod nadzorom koagulograma, čemur sledi prehod bolnika na varfarin (pod nadzorom INR). V primeru sočasnega perikarditisa je lahko antikoagulantni učinek kontraindiciran. Dolgotrajna uporaba varfarina je indicirana pri bolnikih s ponavljajočo se sistemsko ali pljučno embolijo ali s trombi v steni, diagnosticiranimi z ehokardiografijo ali ventrikulografijo.

Pri razvoju kongestivnega srčnega popuščanja se uporabljajo:

• Zaviralci ACE (enalapril 5-20 mg peroralno 2-krat na dan, kaptopril 12,5-50 mg 3-krat na dan, lizinopril 5-40 mg 1-krat na dan);
• zaviralci adrenergičnih receptorjev beta (metoprolol 12,5–25 mg/dan, bisoprolol 1,25–10 mg/dan enkrat, karvedilol 3,125–25 mg 2-krat na dan);
• diuretiki zanke (furosemid 10-160 mm peroralno 1-2-krat na dan, bumetanid 1-4 mg peroralno 1-2-krat na dan) in spironolakton (12,5-20 mg peroralno 1-krat na dan).

V primeru fulminantnega poteka, ki se kaže s kardiogenim šokom, je potrebno aktivno zdravljenje: intravensko dajanje vazodilatatorjev in inotropnih zdravil, intraaortna balonska kontrapulzacija ali uporaba umetnega levega prekata. Zgodnji začetek takšnega aktivnega posega z mehansko podporo krvnega obtoka lahko pomaga pridobiti čas do presaditve srca in se izkaže tudi kot "most do okrevanja".

Antiaritmična zdravila se uporabljajo pri bolnikih s tahiaritmijami ali ventrikularnimi motnjami ritma (zdravilom z izrazitim negativnim inotropnim učinkom se je treba izogibati).

Pri bolnikih s perzistentnimi prevodnimi motnjami, ki se ne odzivajo na konzervativno zdravljenje, je možna implantacija kardioverter-defibrilatorja. Pri bolnikih s klinično pomembnimi bradiaritmijami ali prevodnimi bloki visoke stopnje je indicirana implantacija začasnega srčnega spodbujevalnika.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]

Preprečevanje

Miokarditis se lahko razvije kot manifestacija ali zaplet katere koli nalezljive bolezni, predvsem virusne, zato se preprečevanje nerevmatičnega miokarditisa zreducira predvsem na preprečevanje teh bolezni. Sestavljen je iz profilaktičnih cepljenj in imunizacij ogroženih skupin ali populacij proti tistim kardiotropnim povzročiteljem okužb, za katere cepiva že obstajajo (ošpice, rdečke, gripa, parainfluenca, poliomielitis, davica itd.). Ker pa seroprofilaksa pri mnogih virusnih okužbah ni ali ni dovolj učinkovita, sta najpomembnejša ukrepa za preprečevanje razvoja miokarditisa za kratek čas po okužbi dihal omejitev poklicne telesne dejavnosti ali športa ter temeljit elektrokardiografski pregled. Identifikacija posameznikov z asimptomatskimi oblikami miokarditisa in pravočasen nadzor njihove telesne dejavnosti lahko prepreči prehod v hujšo obliko.

Vsi posamezniki z družinsko anamnezo nenadne smrti ali srčnega popuščanja v mladosti pri sorodnikih bi morali vsaj enkrat letno opraviti zdravniški pregled in elektrokardiogram. Poleg tega se morajo izogibati preobremenitvi, povezani z delom ali profesionalnim športom.

[ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ]

Napoved

Kar zadeva prognozo miokarditisa, velja »pravilo treh tretjin«: tretjina bolnikov okreva, tretjina razvije stabilno disfunkcijo levega prekata, pri tretjini pa se stanje hitro poslabša (prehod v diuretsko miokarditis).

[ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ]

Zgodovina problema

Izraz "miokarditis" je bil prvič predlagan leta 1837.

S. Sobernheim, ki je opisal povezavo med vnetjem miokarda in akutnimi žilnimi motnjami s predhodno okužbo. Diagnoza "miokarditisa" je bila dolgo časa kolektivna in je bila postavljena za vse bolezni miokarda. Leta 1965 je TW Mattingly opisal miokarditis kot idiopatsko vnetno lezijo srčne mišice, ki ni povezana s poškodbo srčnih zaklopk. G. Gabler je vnetje srčne mišice (miokarditis) štel za glavno obliko bolezni, degenerativne spremembe, tako imenovane miokardioze, pa le za prvo stopnjo miokarditisa. Miokarditis je bil pogosto vključen v rubriko kardiomiopatij in je bil med drugim obravnavan kot vnetna kardiomiopatija. Zasluga ruskega kardiologa G. F. Langa je bila uvedba izraza "miokardna distrofija" in izolacija te patologije iz skupine miokarditisa.

Eden prvih podrobnih opisov miokarditisa (akutno intersticijsko vnetje miokarda, ki v nekaj dneh ali 2-3 tednih povzroči smrt) pripada Fiedlerju (CL Fiedler). Bil je prvi, ki je predstavil interfibrilarne okroglocelične infiltrate kot glavni simptom bolezni in predlagal njeno infekcijsko naravo s prisotnostjo "sui generične okužbe, lokalizirane neposredno v srčni mišici in povzročajoče vnetje". Na ta način je Fiedler napovedal virusno etiologijo "idiopatskega" miokarditisa, kar je bilo za večino takšnih miokarditisov ugotovljeno v številnih poznejših študijah (Silber, Stacmmler, Smith, Grist, Kitaura et al.). Profesor Yu. I. Novikov je veliko prispeval k preučevanju nerevmatičnega miokarditisa in razvoju diagnostičnih meril, ki so v naši državi priljubljena še danes. V zadnjih desetletjih so nove klinične, laboratorijske in instrumentalne metode omogočile znatno konkretizacijo koncepta "miokarditisa" in njegovo podrobno morfološko, imunološko in histokemično karakterizacijo.

[ 88 ], [ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ], [ 94 ], [ 95 ], [ 96 ]