Normalen menstrualni cikel

Menstrualni cikel je redno ponavljajoča se individualna ciklična sprememba v reproduktivnem sistemu in telesu kot celoti.

Menstrualni cikel je izjemno kompleksen proces, njegovo regulacijo izvaja nevroendokrini sistem. Najbolj izrazite spremembe se pojavljajo na petih ravneh reproduktivnega sistema: v maternici, jajčnikih, sprednji hipofizi, hipotalamusu (predvsem v arkuatnih jedrih mediobazalnega hipotalamusa) in v ekstrahipotalamičnih strukturah centralnega živčnega sistema. Funkcijo vsake ravni uravnava višja raven z mehanizmom pozitivne ali negativne povratne zveze.

Maternična tkiva so tarčna tkiva za spolne steroidne hormone. Celice materničnega tkiva vsebujejo jedrne in citoplazmatske hormonske receptorje, pri čemer imajo slednji strogo specifičnost za estradiol, progesteron ali testosteron.

V prvi polovici menstrualnega cikla, ki glede na skupno trajanje traja (14±3) dni, je endometrij pod prevladujočim vplivom estrogenov, ki zagotavljajo normalne proliferativne spremembe v žlezah, stromi in žilah funkcionalne plasti. Druga polovica materničnega cikla je pod gestagenim vplivom in traja (14±2) dni. Faza deskvamacije oziroma zavrnitve funkcionalne plasti endometrija nastopi zaradi padca titra obeh spolnih hormonov in traja od 3 do 6 dni.

Biosinteza spolnih steroidov poteka v jajčnikih. Zdaj je bilo ugotovljeno, da se estradiol proizvaja predvsem v granuloznih celicah; progesteron - v celicah rumenega telesa; androgeni - v tekalnih celicah in stromi jajčnikov. Genitalije ne vplivajo le na ciljni organ - maternico, temveč tudi na osrednje dele reproduktivnega sistema: hipofizo, hipotalamus in druge dele osrednjega živčnega sistema.

Funkcija jajčnikov pa je pod regulativnim vplivom sprednje hipofize, ki proizvaja gonadotropne hormone: folikle stimulirajoči hormon (FSH), lutropin (luteinizirajoči hormon, LH) in prolaktin (luteotropni hormon, LTH). FSH in LH sta glukoproteina, prolaktin pa je polipeptid. Funkcije teh hormonov so izjemno široke in kompleksne. FSH zlasti spodbuja rast in zorenje folikla, povečuje število receptorjev LH v granulozi in skupaj z LH spodbuja sintezo estrogenov ter povzroča ovulacijo. Nastanek rumenega telesca poteka pod vplivom LH. Prolaktin sodeluje pri sintezi progesterona s strani rumenega telesca. Raziskave v zadnjih letih so pokazale, da izločanje LH in FSH poteka v pulzirajočem načinu, katerega ritem je odvisen od funkcionalne aktivnosti hipofizne cone hipotalamusa. Živčne celice arkuatnih jeder mediobazalnega hipotalamusa izločajo gonadotropin sproščujoči hormon (GnRH) v krvnem obtoku, kar zagotavlja ustrezen ritem sproščanja LH: pogostejše - v prvi fazi menstrualnega cikla in manj pogosto - v drugi fazi. Amplitudo sproščanja gonadotropnih hormonov določa predvsem raven estradiola.

Funkcija arkuatnih jeder ni avtonomna; v veliki meri jo določa delovanje nevrotransmiterjev (biogenih aminov in endogenih opiatov), prek katerih višje strukture osrednjega živčnega sistema izvajajo svoj vpliv.

Menstrualni cikel je torej kompleksen veččlenski proces, katerega zunanja manifestacija so redne krvavitve, povezane z zavrnitvijo funkcionalne plasti endometrija, bistvo pa je ovulacija folikla in sproščanje zrelega jajčeca, pripravljenega za oploditev. Disfunkcijo katere koli ravni reproduktivnega sistema lahko spremlja krvavitev iz maternice v ozadju anovulacije (pogosteje) ali z ohranjeno ovulacijo (manj pogosto).

Starostni meji menstrualnih funkcij sta menarha in menopavza. Slednja, skupaj z začetkom spolne aktivnosti in morebitno nosečnostjo, ki se običajno konča ali prekine, sodi v tako imenovana kritična obdobja razvoja ženskega telesa. Zaradi povečane obremenitve ženskega telesa v teh trenutkih so pogoste okvare in odpovedi mehanizmov regulacije najpomembnejših organov in sistemov, kar vodi do pojava ali poslabšanja prej skritih motenj v njihovem delu, razvoja hudih somatskih, endokrinih, ginekoloških, duševnih in nalezljivih bolezni.

Ciklične spremembe endometrija med menstrualnim ciklom

Prvi dan menstrualne krvavitve velja za prvi dan menstrualnega cikla. Po menstruaciji bazalna plast endometrija vsebuje primordialne žleze in zelo tanko plast stromalnih celic - 1-2 mm. Pod vplivom estrogenov se zaradi mitotične delitve celic začne hitra rast žlez in strome. Do konca proliferativne faze, pred ovulacijo, je debelina endometrija 12-14 mm. Ultrazvok jasno pokaže linearnost endometrija in pogosto določi pretok krvi z uporabo Dopplerja.

48–72 ur po ovulaciji povečane ravni progesterona spremenijo proliferativno fazo razvoja endometrija v sekretorno fazo.

V sekretorni fazi cikla endometrijske žleze tvorijo značilne vakuole, ki vsebujejo glikogen. 6. do 7. dan po ovulaciji je sekretorna aktivnost endometrijskih žlez največja. Ta aktivnost se nadaljuje do 10. do 12. dne po ovulaciji, nato pa se močno zmanjša. Z natančnim časom ovulacije je mogoče s pomočjo biopsije endometrija ugotoviti, ali je razvoj sekretorne faze endometrija normalen ali ne, kar je zelo pomembno pri diagnosticiranju nekaterih oblik neplodnosti in spontanih splavov.

Tradicionalno se je ta študija izvajala 10. do 12. dan po ovulaciji (25. do 26. dan menstrualnega cikla). Za postavitev diagnoze – insuficience lutealne faze – se lahko biopsija endometrija opravi na te dni cikla. Raziskave v zadnjih letih so pokazale, da je bolj informativna biopsija 6. do 8. dan po ovulaciji – v času implantacije. Do časa implantacije se v endometriju pojavijo zelo velike spremembe v primerjavi z drugimi dnevi cikla. To je posledica nastanka tako imenovanega "implantacijskega okna". Spremembe vključujejo: izražanje specifičnih glikoproteinov, adhezijskih molekul, različnih citokinov in encimov.

Izjemno zanimive podatke je pridobil G. Nikas (2000) v študiji površinske morfologije endometrija z uporabo vrstične elektronske mikroskopije. Avtor je pri istih pacientkah v naravnem ciklu, po superovulaciji in v ciklu ciklične hormonske terapije opravil zaporedne biopsije endometrija v 48-urnih intervalih. V proliferativni fazi cikla se površina endometrijskih celic spreminja, je bodisi podolgovata bodisi poligonalna z minimalnim raztezanjem, medcelične vrzeli so komaj razločljive, mikrovili ciliarnih celic pa so redki. Do konca proliferativne faze se število vilov poveča. V sekretorni fazi se spremembe na celični površini dogajajo dobesedno iz ure v uro. 15.–16. dan cikla celična površina v osrednjem delu štrli, 17. dan te izbokline zajamejo celoten vrh celice in mikrovili se povečajo, postanejo dolgi in debeli. 18.–19. dan cikla se mikroresice zmanjšajo z združevanjem ali izginjanjem, celice so videti, kot da so prekrite s tanko membrano, ki se dviga nad vrhovi celic. 20. dan cikla resice praktično izginejo, vrhovi celic dosežejo največjo izboklino, prostori med celicami se povečajo (pojav, ki se v angleški literaturi imenuje »pinopod«) – vrhunec razvoja sekretornega endometrija. To obdobje se imenuje »implantacijsko okno«. 21. dan se izbokline zmanjšajo in na površini celic se pojavijo majhne resice. Membrane se nagubajo, celice se začnejo zmanjševati. 22. dan se število resic poveča. Do 24. dne so celice kupolaste oblike z veliko kratkimi resicami. 26. dan se začnejo degenerativne spremembe, ki se končajo z menstrualno krvavitvijo 28. dan cikla.

Domneva se, da je nastanek in razvoj "implantacijskega okna" časovno sinhroni z razvojem zarodka v ciklu spočetja med normalnim menstrualnim ciklom. V primeru neplodnosti in zgodnje izgube nosečnosti lahko razvoj "implantacijskega okna" "prehiteva" ali "zaostaja" za razvojem zarodka, kar lahko povzroči motnje pri implantaciji in prekinitev nosečnosti.

Vloga prostaglandinov v reproduktivnem sistemu

Po mnenju mnogih raziskovalcev imajo prostaglandini temeljno vlogo pri človeški reproduktivni funkciji. Prostaglandini nastanejo iz proste arahidonske kisline s hidrolizo, obstajata pa dva načina njihovega nastanka - lipoksigenazna pot (nastanek levkotrienov) in ciklooksigenazna pot - nastanek samih prostaglandinov.

Prva prava prostaglandina PgG2 in PgH„, njuna razpolovna doba je približno 5 minut, sta podobna materam, iz katerih se nato oblikuje celotna družina prostaglandinov. Največji pomen vseh prostaglandinov v reproduktivnem sistemu imajo prostaglandini E in F20, morda PgD2.

Po Moncadi S. tromboksan ni pravi prostaglandin, za razliko od prostaciklina, ampak sta antagonista: delovanje enega je usmerjeno proti delovanju drugega, vendar bi moralo med njima običajno obstajati ravnovesje.

Tromboksan A2 je močan vazokonstriktor, Rd12 pa vazodilatator. Tromboksan se sintetizira v trombocitih, pljučih in vranici, prostaciklin pa v srcu, želodcu in žilah. Prostaciklin se normalno sintetizira tudi v pljučih, pod vplivom stimulacije pa tromboksan.

Tromboksan A2 je stimulator adhezije in agregacije trombocitov. Prostaciklin, sintetiziran v endoteliju, zavira adhezijo in agregacijo trombocitov ter preprečuje nastanek trombov. Ko so krvne žile poškodovane, se ravnovesje poruši in pride do tromboze poškodovanega območja, vendar se zabeleži določena raven prostaciklina. Prostaglandini se presnavljajo v pljučih, ledvicah in jetrih. Prostaglandina E in FM se presnavljata predvsem v pljučih. Zaradi kratkega razpolovnega časa prostaglandinov delujejo na mestu nastanka avtokrino/parakrino.

Po Olsonu DM so glukokortikoidi zaviralci sinteze prostaglandinov. Povzročajo sintezo lipokortinskih beljakovin (ali aneksinov), ki blokirajo delovanje fosfolipaz.

Aspirin in indometacin zavirata sintezo prostaglandinov. Inhibicija se izvaja preko encimov ciklooksigenaze. Posebnost aspirina je njegov dolgoročen učinek na trombocite, na njihovo življenjsko dobo (8–10 dni). V majhnih odmerkih aspirin blokira sintezo tromboksana le v trombocitih, v velikih odmerkih pa nastajanje prostaciklina v žilni steni.

Prostaglandin F2alfa sodeluje pri regresiji rumenega telesa, če do nosečnosti ni prišlo. Mehanizem luteolize poteka na dva načina: prvi način je hiter - delovanje proti LH zaradi izgube LH receptorjev v rumenem telesu jajčnika, to se dogaja le v intaktnih celicah in je posledica delovanja mediatorjev, ki blokirajo LH receptorje, in aktivacije adenilat ciklaze. Počasen odziv - zaradi posrednega delovanja prolaktina na LH receptorje.

Obstajajo dokazi o vlogi estrogenov - povečanje estrogenov vodi do zmanjšanja progesterona in povečanja prostaglandina F.

Zunaj nosečnosti endometrij vsebuje določeno raven prostaglandinov, ki sodelujejo pri zavrnitvi endometrija med menstruacijo. Med nosečnostjo zaradi povečane vsebnosti progesterona endometrijske celice proizvajajo sekretorno komponento, ki po implantaciji zmanjša sintezo prostaglandinov in tako pomaga ohranjati nosečnost.

Prostaglandini igrajo pomembno vlogo pri vzdrževanju fetalnega krvnega obtoka z vzdrževanjem vazodilatacije ductus arteriosus. Po rojstvu obstajajo mehanizmi, verjetno v pljučih, ki vodijo do zaprtja ductus arteriosus po rojstvu. Če do zaprtja ne pride, uporaba zaviralca sinteze prostaglandinov indometacina spodbudi zaprtje ductusa pri več kot 40 % nedonošenčkov. Prostaglandini igrajo ključno vlogo pri mehčanju materničnega vratu in sprožitvi poroda.

Kateri parametri označujejo normalen menstrualni cikel?

Najprej:

• čas menstruacije (pravočasna, prezgodnja, pozna);
• pravilnost (cikel se šteje od 1. dne naslednje menstruacije do začetka naslednje);
• trajanje cikla, ki je pri večini zdravih žensk 21-35 dni;
• trajanje krvavitve, ki običajno traja od 3 do 7 dni;
• volumen menstrualne izgube krvi - 60-150 ml;
• boleče menstruacije;
• datum zadnje menstruacije.

Vsako odstopanje v eno ali drugo smer vsakega od parametrov lahko kaže na razvoj motnje. Hkrati so ti parametri le zunanja, kvantitativna plat menstrualnega cikla in ne označujejo vedno kvalitativne strani - sposobnosti doseganja in ohranjanja nosečnosti. Podobne parametre menstrualnega cikla lahko najdemo tako pri ženskah, ki so sposobne zanositi, kot pri neplodnih. Notranji, skriti parametri menstrualnega cikla, ki odražajo njegovo kvalitativno stran in se razkrijejo predvsem s pomočjo posebnih preiskovalnih metod, so: prisotnost ovulacije in posledično 2. faza cikla ter popolnost slednje.

Normalen menstrualni cikel je torej reden, ovulatorni in zato dvofazen s polno 2. fazo.

[ 1 ], [ 2 ]

Raziskave menstrualne funkcije

Pri pregledu ginekoloških bolnic, zlasti tistih z različnimi oblikami motenj menstrualnega cikla, je treba biti pozoren na tiste dejavnike, ki lahko vplivajo na razvoj in manifestacijo menstrualne disfunkcije.

1. Starost.
2. Splošna anamneza: delovni pogoji, poklicne nevarnosti, dednost, somatski in duševni razvoj, pretekle bolezni in operacije.
3. Ginekološka anamneza. Menstrualna funkcija: menarha, trajanje vzpostavitve, pravilnost, trajanje cikla in menstruacije, količina izgubljene krvi, sindrom bolečine, datum zadnje menstruacije. Reproduktivna funkcija: število nosečnosti (porodov, splavov, spontanih splavov, zunajmaternične nosečnosti), zapleti med njimi in po njih. Ginekološke bolezni in operacije.
4. Zdravstvena anamneza: kdaj so se začele menstrualne nepravilnosti, kakšne so, ali so bili opravljeni pregledi in zdravljenje.
5. Objektivni pregled: višina, telesna teža, postava, genetske stigme (prirojene malformacije, pterigoidne gube na vratu, rojstna znamenja itd.), stanje srčno-žilnega in dihalnega sistema, palpacija trebuha. Značaj poraščenosti. Palpacija ščitnice, mlečnih žlez (velikost, oblika, konsistenca, prisotnost in značaj izcedka iz bradavic).
6. Ginekološki pregled: zgradba genitalij, klitoris; pri devicah merjenje dolžine nožnice z maternično sondo in rektalni pregled; vaginalni pregled (stanje sluznice in narava izcedka, oblika materničnega vratu, simptom "zenice", velikost in stanje maternice, okončin in jajčnikov).

Funkcionalni diagnostični testi aktivnosti jajčnikov

Bazalna (rektalna) termometrija (RT). Pri dvofaznem ciklu se temperatura v drugi polovici cikla dvigne nad 37,0 °C, medtem ko je pri enofaznem ciklu monotono nizka.

Merila za normalen menstrualni cikel:

• Dvofazna narava skozi celoten menstrualni cikel.
• V prvi fazi je rektalna temperatura pod 37,0 °C.
• Med ovulacijo se lahko njegova raven zniža za 0,2-0,3 °C.
• Ovulacija je strogo sredi cikla ali 1-2 dni kasneje.
• Hiter dvig rektalne temperature po ovulaciji nad 37,0 °C (v 1-3 dneh).
• Temperaturna razlika med fazami cikla je do 0,4-0,6° C.
• Trajanje 2. faze ni daljše od 14 dni (v 28-30-dnevnem ciklu).
• Trajanje dviga rektalne temperature nad 37,0 °C v drugi fazi je vsaj 9 dni (v 28-30-dnevnem ciklu).
• Hiter padec rektalne temperature pod 37,0 °C na predvečer menstruacije.

Če primarna analiza rektalne temperature omogoča oceno stopnje motnje menstrualnega cikla (celoten cikel - insuficienca 2. faze - insuficienca 1. in 2. faze - anovulacijski cikel), potem lahko vzorec sprememb v grafikonu rektalne temperature med hormonsko terapijo služi za dinamično spremljanje učinkovitosti zdravljenja in izbiro optimalnega odmerka in časa uporabe zdravila.

Pregled cervikalne sluzi. V dinamiki menstrualnega cikla se preučujejo parametri, kot so narava simptoma "praproti", pojav napetosti cervikalne sluzi in simptom "zenice", ki se kvantitativno ocenjujejo v obliki cervikalnega indeksa (cervikalna številka). Ti simptomi so najbolj izraziti sredi cikla, na predvečer ovulacije.

Kolpocitodiagnostika je citološka preiskava vaginalnih brisov. Dinamika sprememb kolpocitotičnih indeksov odraža skupno nihanje ravni jajčnih hormonov v telesu med ciklom. Metoda omogoča oceno ravni estrogena, gestagena in v nekaterih primerih tudi nasičenosti telesa z androgeni.

Histološki pregled endometrija (pridobljenega z biopsijo endometrija, ločeno diagnostično kiretažo cervikalnega kanala in maternične votline) se opravi z ohranjenim ciklom prvi dan menstruacije; z amenorejo - kateri koli dan, z disfunkcionalno krvavitvijo - boljši na začetku krvavitve (endometrij je ohranjen).

Določanje ravni hormonov v krvnem serumu. Kri se odvzame iz vene zjutraj, na tešče. Določanje ravni luteinizirajočega (LH) in folikle stimulirajočega (FSH) hormona je potrebno v primeru amenoreje ali dolge zamude menstruacije za diferencialno diagnozo centralnih in jajčnikovih oblik motenj cikla. Če je cikel ohranjen, se ta študija izvede 3. do 6. dan menstrualnega cikla.

Določanje ravni prolaktina (PRL) je potrebno za izključitev pogosto pojavljajoče se hiperprolaktinemične insuficience jajčnikov. Če je cikel ohranjen, je odvzem krvi priporočljiv v času največjega porasta, po fazi cvetenja rumenega telesa, - na 25.-27. dan cikla (na koncu porasta rektalne temperature v 2. fazi); pri oligo- in amenoreji - na ozadju dolge zamude. Če se odkrije hiperprolaktinemija, je za izključitev hipotiroidne geneze naslednji korak določitev hormonskih parametrov ščitnice - TSH (tirozi stimulirajoči hormon), T3 (trijodotironin), T4 (tiroksin), protiteles proti tiroglobulinu (AT proti TG) in tiroidni peroksidazi (AT proti TPO). Kri za te hormone se odvzame kateri koli dan cikla.

Ravni estradiola (E1) se določajo tako v 1. kot v 2. fazi cikla, da se oceni stopnja nasičenosti z estrogenom pred zdravljenjem s stimulansi ovulacije ali da se izključi hiperestrogenizem. Za oceno ustreznosti 2. faze cikla je potrebno ponovno izmeriti raven progesterona 19.–21. in 24.–26. dan cikla.

Ravni testosterona (T), kortizola (K), adrenokortikotropnega hormona (ACTH), DHEA (dehidroepiandrosterona) in Al (androstendiona) se običajno pregledujejo 5. do 7. dan cikla kot del diferencialne diagnoze različnih oblik hiperandrogenizma.

Dodatni hormonski testi za oceno stopnje okvare v sistemu za regulacijo spolne funkcije vključujejo funkcionalne teste s hormoni (gestageni, estrogeni in gestageni, stimulansi ovulacije, LH-RH, TRH, deksametazon itd.).

Sodobne metode dodatnega laboratorijskega testiranja bolnic z različnimi motnjami menstrualnega cikla vključujejo:

Rentgenski pregled lobanje - v primeru motenj menstrualnega cikla, da se izključi tumor hipofize.

Računalniško in magnetno resonančno slikanje - za diagnozo mikroadenomov hipofize, odkrivanje tumorjev jajčnikov in nadledvične žleze.

Pregled vidnega polja (v dveh barvah) - za izključitev supraselarne rasti tumorja hipofize.

Določanje kariotipa - v primeru primarne amenoreje za izključitev genetskih nepravilnosti.

Instrumentalne raziskovalne metode

Ultrazvok medeničnih organov 5. do 7. dan cikla omogoča ugotavljanje velikosti in strukture maternice, velikosti jajčnikov, prepoznavanje začetnih faz razvoja materničnih fibroidov ter razlikovanje med pravimi tumorji jajčnikov in njihovim cističnim povečanjem. Metoda omogoča spremljanje rasti foliklov, prisotnosti in časa ovulacije. Študija na koncu cikla omogoča diagnosticiranje hiperplastičnih sprememb endometrija (debelina več kot 10-12 mm).

Ultrazvok ščitnice vam omogoča oceno velikosti ščitnice, prisotnost nodularnih in cističnih formacij ter prepoznavanje znakov, značilnih za kronični tiroiditis. Prisotnost vozličev in cist je indikacija za punkcijsko biopsijo. Vprašanje nadaljnjih taktik zdravljenja se odloči skupaj z endokrinologom.

Pregled mlečnih žlez je obvezna metoda pregleda bolnic z motnjami menstrualnega cikla. Klinični pregled vključuje pregled in palpacijo žlez, regionalnih bezgavk, kontrolo laktoreje in ultrazvok. Mamografija se izvaja pri ženskah, starejših od 35 let, mlajših ženskah - le po indikacijah, ko se med ultrazvokom odkrijejo nodularne ali cistične spremembe v žlezah. Pregled se opravi 5. do 7. dan pri ohranjenem ciklu, pri amenoreji - kateri koli dan. Aktivnost laktoreje je bolj izrazita proti koncu cikla.

Histerosalpingografija (HSG) je indicirana za izključitev malformacij maternice, materničnih adhezij, tumorskih bezgavk in hipoplazije maternice. Izvaja se v prvi polovici ohranjenega cikla, če ni znakov okužbe, sprememb v krvnih preiskavah, urinu in vaginalnih brisih.

Endoskopske metode pregleda

Laparoskopija je indicirana pri motnjah menstrualnega cikla, zlasti v kombinaciji z neplodnostjo, kadar obstaja sum na organske spremembe v medeničnih organih ali v primeru neučinkovitosti dolgotrajne hormonske terapije, pa tudi kadar je potrebna biopsija jajčnikov.

Histeroskopija je indicirana pri motnjah menstrualnega cikla, neplodnosti, menoragiji in metroragiji ter pri sumu na intrauterino patologijo na podlagi ultrazvoka in histerosalpingografije (HSG).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]