Okužba spolovil, ki jo povzroča virus herpesa simpleksa: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Genitalni herpes je ponavljajoča se virusna bolezen, ki je ni mogoče popolnoma ozdraviti. Identificirana sta bila dva serotipa virusa herpes simpleksa. HSV-1 in HSV-2; HSV-2 je vzrok za večino primerov ponavljajočega se genitalnega herpesa. Glede na serološke študije je v Združenih državah Amerike s HSV-2 okuženih približno 45 milijonov ljudi.

Večina ljudi, okuženih s HSV-2, nima diagnoze genitalnega herpesa; imajo blago ali asimptomatsko bolezen, vendar imajo virus občasno še vedno prisoten v genitalnem traktu. V nekaterih primerih se prva klinična epizoda genitalnega herpesa kaže kot huda bolezen, ki zahteva hospitalizacijo. Večino primerov dobijo ljudje, ki se ne zavedajo, da imajo okužbo s HSV genitalijami, ali ki med spolnim stikom nimajo simptomov.

Protivirusna zdravila zagotavljajo delni nadzor nad simptomi in znaki ponovitev herpesa, kadar se uporabljajo za zdravljenje prve klinične epizode, ponavljajočih se epizod ali kot vsakodnevna supresivna terapija. Vendar pa ta zdravila ne izkoreninijo latentnega virusa in ne vplivajo na tveganje, pogostost ali resnost ponovitev po prenehanju zdravljenja. Randomizirane študije kažejo, da tri protivirusna zdravila zagotavljajo klinično korist pri genitalnem herpesu: aciklovir, valaciklovir in famciklovir. Valaciklovir je valinski ester aciklovirja s povečano absorpcijo po peroralni uporabi. Famciklovir, predhodnik penciklovirja, ima tudi visoko biološko uporabnost pri peroralni uporabi. Lokalno zdravljenje z aciklovirjem je bistveno manj učinkovito kot peroralni aciklovir in ni priporočljivo. Za epizode okužbe s HSV pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, je lahko potrebno agresivnejše zdravljenje. Pri posameznikih z oslabljenim imunskim sistemom so lahko epizode bolezni daljše in hujše. Na podlagi obsežnih kliničnih izkušenj, mnenja strokovnjakov in odmerkov zdravil, ki jih je odobrila FDA, je priporočenih več režimov odmerjanja aciklovirja, opisanih spodaj, tako za začetne kot ponavljajoče se epizode.

Prva klinična epizoda genitalnega herpesa

Zdravljenje bolnikov s prvo klinično epizodo genitalnega herpesa vključuje dajanje protivirusnih zdravil in svetovanje o značilnostih te okužbe, možnostih spolnega in intrauterinega prenosa ter metodah za zmanjšanje tveganja takšnega prenosa. Od 5 do 30 % prvih epizod genitalnega herpesa povzroča HSV-1, vendar je ponavljajoči se potek pogostejši za okužbo, ki jo povzroča HSV-2. Zato ima identifikacija vrste herpesne okužbe prognostično vrednost in je lahko koristna pri svetovanju bolniku o tej bolezni.

Priporočeni režimi zdravljenja

Aciklovir 400 mg peroralno 3-krat na dan 7-10 dni,

Ali aciklovir 200 mg peroralno 5-krat na dan 7-10 dni,

Ali Famciklovir 250 mg peroralno 3-krat na dan 7-10 dni,

Ali valaciklovir 1,0 g peroralno 2-krat na dan 7-10 dni.

OPOMBA: Zdravljenje se lahko nadaljuje, če po 10 dneh zdravljenja ni prišlo do popolnega okrevanja.

V študijah učinka aciklovirja pri zdravljenju prvih epizod herpetičnega proktitisa in okužbe ustne votline (stomatitis ali faringitis) so bili uporabljeni višji odmerki aciklovirja (400 mg peroralno 5-krat na dan). Ni jasno, ali te vrste okužb sluznice zahtevajo višje odmerke aciklovirja kot tisti, ki se uporabljajo za genitalni herpes. Valaciklovir in famciklovir sta verjetno učinkovita tudi pri zdravljenju akutnega herpetičnega proktitisa ali okužbe ustne votline, vendar so klinične izkušnje s tema zdraviloma omejene.

Ker je genitalni herpes ponavljajoča se in neozdravljiva okužba, je svetovanje pomemben del vodenja bolnika. Čeprav je svetovanje mogoče zagotoviti že med prvim obiskom, mnogi bolniki uporabijo znanje o kroničnih vidikih bolezni šele po tem, ko akutno obdobje okužbe mine.

Svetovanje bolnikom z genitalnim herpesom mora vključevati naslednje točke:

• Bolnike z genitalnim herpesom je treba poučiti o naravnem poteku bolezni, s poudarkom na možnih tveganjih ponavljajočih se epizod, asimptomatskega nosilstva in spolnega prenosa.
• Bolnikom je treba svetovati, naj se vzdržijo spolnih odnosov med pojavom herpesnih lezij ali prodromalnih simptomov in naj svoje spolne partnerje obvestijo, da so okuženi z genitalnim herpesom. Med vsemi spolnimi odnosi z novim ali neokuženim spolnim partnerjem je treba spodbujati uporabo kondoma.
• Spolni prenos HSV se lahko pojavi v asimptomatskem obdobju bolezni, ko genitalne lezije niso prisotne. Asimptomatsko prenašanje virusa je pogostejše pri bolnikih, okuženih s HSV-2 kot s HSV-1, pa tudi pri bolnikih, pri katerih bolezen traja manj kot 12 mesecev. Takšnim bolnikom je treba svetovati, da se prepreči nadaljnje širjenje okužbe.
• Tveganje okužbe novorojenčka je treba razložiti vsem bolnikom, vključno z moškimi. Ženskam v rodni dobi z genitalnim herpesom je treba svetovati, naj o okužbi obvestijo svoje zdravnike, ki jih bodo med nosečnostjo oskrbovali.
• Bolnike s prvo epizodo genitalnega herpesa je treba opozoriti, da lahko epizodno protivirusno zdravljenje za recidive skrajša trajanje herpetičnih lezij in da lahko supresivno protivirusno zdravljenje izboljša ali prepreči ponavljajoče se izbruhe.

Ponovitev genitalnega herpesa

Večina bolnikov s prvo epizodo genitalnega herpesa bo imela nadaljnje epizode genitalnih lezij. Epizodično supresivno protivirusno zdravljenje lahko skrajša trajanje ali izboljša potek recidivov. Ker je protivirusno zdravljenje zelo učinkovito, se je treba o izbiri režima zdravljenja pogovoriti z vsemi bolniki.

Če se zdravljenje začne v prodromalnem obdobju ali v prvem dnevu po pojavu lezij, ima pri mnogih bolnikih izrazit učinek. Če se izbere epizodno zdravljenje, je treba bolniku zagotoviti protivirusna zdravila ali navodila, ki kažejo, da je treba zdravljenje začeti ob prvih znakih prodromalnega obdobja ali genitalnih lezij.

Dnevna supresivna terapija zmanjša pogostost ponovitev genitalnega herpesa pri vsaj 75 % bolnikov s pogostimi ponovitvami (tj. 6 ali več ponovitev na leto). Varnost in učinkovitost sta bili dokazani pri bolnikih, ki so se 6 let dnevno zdravili z aciklovirjem, 1 leto pa z valaciklovirjem in famciklovirjem. Supresivna terapija ni bila povezana s pojavom klinično pomembne odpornosti na aciklovir pri imunokompetentnih bolnikih. Po 1 letu neprekinjenega supresivnega zdravljenja se je treba s pacientom pogovoriti o priporočljivosti prekinitve zdravljenja, da se oceni bolnikova psihološka pripravljenost na manifestacije herpesne okužbe in pogostost ponovitev, saj se pri večini bolnikov sčasoma zmanjšuje. Glede na nezadostne izkušnje z uporabo famciklovirja in valaciklovirja uporaba teh zdravil več kot 1 leto ni priporočljiva.

Supresivno zdravljenje z aciklovirjem zmanjša, vendar ne prepreči asimptomatskega izločanja virusa. Zato ni znano, v kolikšni meri lahko supresivno zdravljenje prepreči prenos HSV.

Priporočeni režimi zdravljenja za ponavljajočo se okužbo

Aciklovir 400 mg peroralno 3-krat na dan 5 dni,

Ali aciklovir 200 mg peroralno 5-krat na dan 5 dni,

Ali aciklovir 800 mg peroralno 2-krat na dan 5 dni,

Ali Famciklovir 125 mg peroralno 2-krat na dan 5 dni,

Ali valaciklovir 500 mg peroralno 2-krat na dan 5 dni.

Priporočeni režimi za dnevno supresivno terapijo

Aciklovir 400 mg peroralno 2-krat na dan,

Ali Famciklovir 250 mg peroralno 2-krat na dan,

Ali valaciklovir 250 mg peroralno enkrat na dan,

Ali valaciklovir 500 mg peroralno enkrat na dan,

Ali valaciklovir 1000 mg peroralno enkrat na dan,

Uporaba valaciklovirja v dnevnem odmerku 500 mg je bila v primerjavi z uporabo drugih odmerkov manj učinkovita pri bolnikih z zelo visoko stopnjo recidivov (več kot 10 epizod na leto). Več primerjalnih študij valaciklovirja in famciklovirja v primerjavi z aciklovirjem je pokazalo relativno enako klinično učinkovitost novejših zdravil in aciklovirja. Vendar pa sta valaciklovir in famciklovir bolj priročna za uporabo, kar je še posebej pomembno pri dolgotrajnem zdravljenju.

Hud potek bolezni

Intravenska metoda zdravljenja je priporočljiva za bolnike s hudo boleznijo ali zapleti, ki zahtevajo hospitalizacijo (diseminirana okužba, pljučnica, hepatitis) ali z zapleti iz osrednjega živčevja (meningitis, encefalitis).

Priporočena shema

Aciklovir 5–10 mg/kg telesne teže intravensko vsakih 8 ur 5–7 dni oziroma dokler klinični simptomi ne izginejo.

Upravljanje spolnih partnerjev

Spolne partnerje bolnikov z genitalnim herpesom je treba oceniti in jim svetovati. Simptomatske spolne partnerje je treba oceniti kot vse bolnike z genitalnimi lezijami in jih ustrezno zdraviti. Vendar pa večina oseb, okuženih s HSV, nima anamneze tipičnih lezij; takim bolnikom in njihovim bodočim spolnim partnerjem lahko koristi ocena in svetovanje. Zato je treba tudi asimptomatske partnerje vprašati o njihovi anamnezi tipičnih in atipičnih genitalnih lezij, jim svetovati, naj se v prihodnje samopregledujejo glede takšnih lezij, in jim svetovati, naj v primeru razvoja takšnih lezij nemudoma poiščejo zdravniško pomoč.

Večina trenutno dostopnih testov za protitelesa proti HSV ne razlikuje med protitelesi proti HSV-1 in HSV-2 in zato trenutno niso priporočljivi. Razvoj in uvedba občutljivih in tipsko specifičnih komercialnih testov za protitelesa lahko pomaga pri vodenju zdravljenja bolnikov.

Posebne opombe

Alergije, intolerance in stranski učinki

Alergijske ali druge neželene reakcije na aciklovir, valaciklovir ali famciklovir niso pogoste. Opisana je bila desenzibilizacija na aciklovir.

Okužba z virusom HIV

Posamezniki z oslabljenim imunskim sistemom imajo lahko dolgotrajne epizode genitalnega ali perianalnega herpesa s hudimi simptomi bolezni.

Lezije HSV so pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, precej pogoste in so lahko hude, boleče in netipične. Intermitentno ali supresivno zdravljenje s peroralnimi protivirusnimi zdravili je pogosto uspešno.

Odmerki protivirusnih zdravil, potrebni pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, še niso določeni, vendar klinične izkušnje jasno kažejo, da se imunsko oslabeli bolniki dobro odzivajo na višje odmerke protivirusnih zdravil. Uporablja se aciklovir 400 mg peroralno 3-5-krat na dan, tako kot pri drugih bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom. Zdravljenje je treba nadaljevati, dokler klinične manifestacije ne izzvenijo. Dokazano je, da je famciklovir 500 mg dvakrat na dan učinkovit pri zmanjševanju recidivov in subkliničnih manifestacij pri posameznikih, okuženih z virusom HIV. Pri posameznikih z oslabljenim imunskim sistemom je bil valaciklovir v odmerku 8 g na dan občasno povezan s sindromom, ki spominja na hemolitično-uremični sindrom ali trombotično trombocitopenično purpuro. Vendar pa so pri odmerkih, priporočenih za zdravljenje genitalnega herpesa, valaciklovir, pa tudi aciklovir in famciklovir, varni za bolnike z oslabljenim imunskim sistemom. V hudih primerih bo morda potreben intravenski aciklovir v odmerku 5 mg/kg vsakih 8 ur.

Če herpetične lezije pri bolniku vztrajajo kljub zdravljenju z aciklovirjem, je treba domnevati, da je bolnikov sev HSV odporen na aciklovir; takšne bolnike je treba napotiti na posvet s specialistom. Pri hudi bolezni, ki jo povzročajo sevi, za katere je znano ali se domneva, da so odporni na aciklovir, je treba razmisliti o alternativnem zdravljenju. Vsi sevi, odporni na aciklovir, so odporni tudi na valaciklovir in v večini primerov na famciklovir. Za zdravljenje genitalnega herpesa, odpornega na aciklovir, je pogosto učinkovit foskarnet, 40 mg/kg telesne teže intravensko vsakih 8 ur, dokler klinične manifestacije ne izzvenijo. Pri mnogih bolnikih je učinkovit tudi nanos 1 % cidofovir gela na herpetične lezije.

Nosečnost

Varnost sistemskega zdravljenja genitalnega herpesa z aciklovirjem pri nosečnicah ni bila ugotovljena. GlaxoWellcome in CDC še naprej spremljata izbrane primere uporabe aciklovirja med nosečnostjo, da bi ocenila njegovo učinkovitost in neželene učinke. Ženske, ki med nosečnostjo prejemajo aciklovir ali valaciklovir, so predmet poročanja.

Dosedanji registracijski podatki niso pokazali povečanega tveganja za resne prirojene okvare ali neželene učinke pri zdravljenju z aciklovirjem v primerjavi s splošno populacijo. Ti podatki nam omogočajo, da ženske, ki so med nosečnostjo prejemale aciklovir, pomirimo, da je to zdravilo varno. Za dokončne zaključke o tveganjih uporabe aciklovirja za nosečnice in plod so potrebni dodatni podatki. Primeri uporabe valaciklovirja in famciklovirja so premaloštevilni, da bi lahko sklepali o varnosti uporabe teh zdravil med nosečnostjo.

Če se prva epizoda genitalnega herpesa pojavi med nosečnostjo, se lahko uporabi peroralni aciklovir. Če ima nosečnica resno okužbo s HSV (npr. diseminirano okužbo, encefalitis, pljučnico ali hepatitis), je indiciran intravenski aciklovir. Podatki iz študij aciklovirja pri nosečnicah kažejo, da lahko aciklovir, če se uporablja blizu termina, zmanjša število carskih rezov pri ženskah s pogosto ponavljajočim se ali na novo pridobljenim genitalnim herpesom z zmanjšanjem pojavnosti aktivnih lezij. Vendar pa rutinska uporaba aciklovirja med nosečnostjo pri ženskah z anamnezo ponavljajočega se genitalnega herpesa trenutno ni priporočljiva.

Perinatalna okužba

Večina mater, katerih dojenčki dobijo herpes v neonatalnem obdobju, nima anamneze klinično očitnega genitalnega herpesa. Tveganje za prenos na novorojenčka z okužene matere je visoko (30–50 %), če ženska dobi genitalni herpes tik pred porodom, in nizko pri ženskah, ki so imele ponavljajoči se genitalni herpes med nosečnostjo, in pri ženskah, ki dobijo genitalni HSV v prvi polovici nosečnosti (~3 %). Zato je za preprečevanje neonatalnega herpesa pomembno preprečiti, da bi matere dobile HSV v pozni nosečnosti. Nosečnicam, katerih partnerji imajo genitalni ali oralni herpes, je treba svetovati, naj se v pozni nosečnosti izogibajo nezaščitenemu genitalnemu ali oralnemu spolnemu odnosu. Virusne kulture med nosečnostjo ne napovedujejo izločanja virusa med porodom, zato rutinske kulture niso indicirane.

Vse ženske je treba pred začetkom poroda skrbno izprašati o simptomih genitalnega herpesa in jih pregledati. Ženske brez simptomov ali znakov genitalnega herpesa (ali prodromalnih znakov) lahko rodijo vaginalno. Porod s carskim rezom ne odpravi popolnoma tveganja za okužbo s HSV pri novorojenčku.

Dojenčki, okuženi s HSV ob rojstvu (ne glede na to, ali je to potrjeno z izolacijo virusa v celični kulturi ali z dokazom herpetičnih lezij), zahtevajo natančno spremljanje. Nekateri strokovnjaki priporočajo, da se takim dojenčkom opravijo mukozne kulture za odkrivanje okužbe s HSV, preden se razvijejo klinični simptomi. Rutinska profilaksa z aciklovirjem pri asimptomatskih dojenčkih, rojenih skozi okužen porodni kanal, ni priporočljiva, ker je tveganje za okužbo pri večini dojenčkov nizko. Vendar pa so dojenčki, katerih matere so med nosečnostjo dobile genitalni herpes, izpostavljeni visokemu tveganju za okužbo s HSV pri novorojenčkih in nekateri strokovnjaki priporočajo profilaktično zdravljenje z aciklovirjem za takšne dojenčke. Takšne nosečnice in dojenčke je treba obravnavati v posvetovanju s specialistom. Vse dojenčke z dokazi o neonatalnem herpesu je treba nemudoma pregledati in zdraviti s sistemskim aciklovirjem. Priporočeni režim zdravljenja je aciklovir 30–60 mg/kg/dan 10–21 dni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]