Operacija za odstranitev možganske anevrizme

Patološko izboklino v steni možganske arterije je praktično nemogoče odstraniti, v nevrokirurgiji pa operacija možganske anevrizme pomeni kirurško zdravljenje s klemo (sponkami) anevrizme, njeno endovaskularno embolizacijo in stentiranjem. [ 1 ]

Indikacije za postopek

Kirurški poseg je indiciran pri arterijskih anevrizmah možganskih in notranjih karotidnih arterij v primerih povečane deformacije arterijske stene, povečanih nevroloških simptomov, rupture anevrizme ali njenega visokega tveganja.

Hkrati sta termin operacije in njena vrsta določena s prisotnostjo/odsotnostjo vazospazma, možganskega edema, hematoma, hidrocefalusa in krvavitve v subarahnoidni prostor - subarahnoidne krvavitve, katere klinična resnost in prognostično preživetje bolnikov se ocenjujeta po lestvici Hunt&Hess (Hunt&Hess ali HH). Najvišja stopnja preživetja je pri bolnikih z 1-2-3 stopnjami resnosti (70 %, 60 % oziroma 50 %), zato je stopnja uspešnosti operacije precej visoka.

Če imajo bolniki 4. stopnjo (stupor, nepopolna paraliza ali povečan tonus vseh mišic - decerebracijska rigidnost, kot tudi disfunkcije avtonomnega živčnega sistema), je stopnja preživetja ocenjena na 20 %. V komatoznem stanju (5. stopnja resnosti) pa se povečuje hipoksija možganskega tkiva in verjetnost preživetja ne presega 10 %. V takih primerih je intervencija mogoča šele po tem, ko se bolnik prebudi iz stuporja/kome.

Preberite tudi - operacije arterijskih anevrizem in arteriovenskih malformacij možganov

Priprava

Če se operacija možganske anevrizme izvaja v nujnih primerih, je priprava naslednja:

• Digitalna subtraktivna angiografija možganov;
• Ultrazvočna transkranialna dopplerska ultrasonografija možganskih žil;
• Računalniška tomografija (CT) ali magnetna resonanca (MRI) možganov in njegovih krvnih žil.

Če se anevrizma odkrije, preden postane operacija nujna, je treba opraviti zgoraj omenjeno instrumentalno diagnostiko in opraviti: krvne preiskave (splošne, za trombocite in fibrinogen, za trombin in protrombinski čas) ter analizo likvorja.

Nekaj dni pred posegom je treba prenehati jemati vsa zdravila, vključno z aspirinom in nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID); bolnik osem ur pred posegom ne sme jesti ali piti ničesar. Anesteziolog predhodno določi tudi anestetik.

Tehnika Operacija za odstranitev možganske anevrizme

Metode, ki jih uporabljajo nevrokirurgi, so odvisne od lokalizacije, velikosti in oblike anevrizme (vrečke ali vretena), upoštevajoč tudi resnost bolnikovega stanja, njegovo starost in splošno anamnezo.

Kirurško rezanje možganske anevrizme je tradicionalno in zahteva izpostavljanje lobanjske kosti in izdelavo luknje v njej, tj. kraniotomija (trepanacija) s kostno plastiko na lasišču in odprta operacija možganov z mikrokirurškimi tehnikami. Ko se dostopa do prizadete žile, se vrat anevrizme s pomočjo drobne titanske sponke stisne in izolira od arterije, s čimer se prekine pretok krvi vanjo in s tem prepreči nadaljnja rast ali ruptura nenormalne izbokline v steni žile.

Mesto trepanacije se zapre z odstranjenimi kostnimi in mehkotkivnimi loputami ter fiksira s šivi in povojem.

Intravaskularna ali endovaskularna operacija možganske anevrizme – minimalno invazivna namestitev spirale znotraj arterije – je novejša metoda zdravljenja možganskih anevrizem; imenuje se tudi endovaskularna spiralizacija, tuji strokovnjaki pa jo imenujejo coiling. Ta postopek, ne da bi pri tem kršil integriteto lobanje, omogoča blokiranje pretoka krvi v možgansko anevrizmo in preprečitev njene rupture. [ 2 ]

Tehnika je sestavljena iz uvedbe vodilnega katetra v femoralno arterijo (skozi punkcijo kože in stene žile v predelu dimelj) in mikrokatetra, ki se pod nadzorom radiološke vizualizacije pomakne navzgor, da doseže možgansko arterijo, kjer se nahaja anevrizma. Kateter se pripelje na območje anevrizme in skozi njena usta se sprosti mikroskopska spirala (platinasta ali s platino prevlečena), ki povzroči nastanek tromba in zaporo anevrizme. Ta postopek je zato opredeljen kot endovaskularna embolizacija ali endovaskularna okluzija možganskih anevrizem.

Za ohranjanje spiral znotraj anevrizme se uporabljajo mrežasti kovinski stenti – odpirajo se z balonom ali se sami raztezajo med stentiranjem prizadete arterije, kar pomeni, da je postopek lahko enostopenjski.

Stentiranje možganske anevrizme je endoluminalni (intraluminalni) postopek, katerega tehnika je podobna endovaskularni embolizaciji in se prav tako izvaja v splošni anesteziji.

V primerih vretenastih anevrizem lahko namestitev stenta zagotovi popolno okluzijo anevrizme in ohrani prehodnost glavne žile. Pri velikih anevrizmah in širokih vratovih se uporabljajo stenti FD (flow diverter), ki obnovijo obolelo arterijo in zaradi nastanka vlaknaste pregrade blokirajo pretok krvi v anevrizmo.

Endovaskularna okluzija (endovaskularna spiralizacija) in stentiranje možganskih anevrizem se lahko izvede v dveh fazah: najprej se namesti stent, ki v 6–12 tednih zraste do žilne stene (poteka proces njene endotelizacije), nato pa se spirala vsadi v notranjost žile. [ 3 ]

Kontraindikacije za postopek

Kontraindikacije za operacijo anevrizme možganskih arterij so: akutno obdobje z edemom in progresivno možgansko hipoksijo - ishemična možganska kap; tromboza možganske arterije; pomanjkanje zavesti (stupor) ali komatozno stanje bolnika; obdobje poslabšanja kroničnih somatskih bolezni; akutne okužbe; nosečnost.

Posledice po postopku

Operacija možganske anevrizme ima lahko posledice in zaplete, kot so:

• Modrice, hematomi in krvavitve, povezane s poškodbo krvnih žil;
• Tromboza in trombembolija (z moteno oskrbo tkiv s kisikom);
• Cerebralni vazospazem - zoženje lumna možganskih arterij;
• Možganski edem;
• Hidrocefalus;
• Ishemična možganska kap;
• Razvoj okužbe (vključno s kostnim loputom);
• Napadi;
• Omotica, zmedenost;
• Poškodba možganskih živcev z razvojem žariščnih nevroloških simptomov (težave s koordinacijo, vidom, govorom, spominom itd.).

Najpogostejše posledice po embolizaciji možganske anevrizme so povezane s perforacijo žile; migracijo stenta; jatrogeno (intraproceduralno) rupturo anevrizme - stent, spiralni, vodilni kateter ali mikrokateter; trombembolijo (vključno s trombozo stenta) in ishemičnimi zapleti.

Velike možganske anevrizme (kot tudi ogromne sakularne anevrizme s širokim vratom) se lahko po tehniki endovaskularne spiralizacije včasih ponovijo.

Skrbi po postopku

Po operaciji odrezanja zloma lobanje (ki lahko traja od tri do pet ur) pacienti prvič ostanejo na oddelku za intenzivno nego – s stalnim elektrofiziološkim spremljanjem in ustrezno zdravstveno oskrbo. Popolno okrevanje po zlomu lobanje in odprti operaciji možganov traja povprečno od tri do šest tednov, v primeru krvavitve iz anevrizme pa lahko traja tri mesece ali več.

Če je bila izvedena endovaskularna embolizacija anevrizme in pred operacijo ni bilo možganske krvavitve, lahko bolnišnično zdravljenje traja le nekaj dni; če pride do zapletov, se lahko bolnišnično zdravljenje podaljša.

Po vstavitvi stenta je potrebna dolgotrajna antiagregacijska terapija: bolnikom se 3 mesece predpiše aspirin (200 mg na dan) in zaviralec agregacije trombocitov klopidogrel (75 mg na dan).

Glavoboli, ki se pojavijo po spiralizaciji anevrizme pri polovici bolnikov, običajno izzvenijo po nekaj dneh. V primerih rupture anevrizme pa se po posegu lahko pojavita blaga slabost in subfebrilna vročina, glavoboli pa lahko trajajo do šest mesecev. Za lajšanje teh simptomov se jemlje paracetamol in druga nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID).

Kako dolgo traja okrevanje in rehabilitacija po operaciji možganske anevrizme, je odvisno od pacienta in stopnje poškodbe možganov, prisotnosti ali odsotnosti rupture anevrizme in krvavitve. Trajanje tega obdobja se giblje od dveh tednov do nekaj mesecev. V prvih dveh do treh tednih je treba telesno aktivnost čim bolj omejiti.

Življenje po embolizaciji možganske anevrizme zahteva številne spremembe, zlasti: prenehati s kajenjem, upoštevati uravnoteženo prehrano z zmanjšanjem vnosa maščob in povečanjem deleža polnozrnatih izdelkov, sveže zelenjave in sadja v prehrani. In obvezno sprejeti ukrepe za znižanje visokega krvnega tlaka.