Osteogeni sarkom

Osteogeni sarkom je maligni tumor kosti, ki se razvije kot posledica maligne transformacije hitro proliferirajočih osteoblastov in je sestavljen iz vretenastih celic, ki tvorijo maligni osteoid.

Koda MKB-10

• C40. Maligna neoplazma kosti in sklepnega hrustanca okončin.
• C41. Maligna neoplazma kosti in sklepnega hrustanca drugih in neopredeljenih mest.

Epidemiologija

Incidenca osteogenega sarkoma je 1,6–2,8 primera na 1 milijon otrok na leto. Do 60 % vseh primerov bolezni se pojavi v drugem desetletju življenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kaj povzroča osteosarkom?

Večina primerov bolezni je spontanih, vendar je bil dokazan pomen izpostavljenosti sevanju in predhodne kemoterapije pri poznejšem razvoju osgeogenega sarkoma, pa tudi povezava s prisotnostjo gena retikoblastoma RB-1. Povečana incidenca je zabeležena pri ljudeh s Pagetovo boleznijo (deformirajoča osteoza) in Ollierjevo boleznijo (dihondroplazija).

Tipičen vir rasti tumorja je metadiafizna rastna cona. Poškodba metadiafize je bolj značilna za osteogeni sarkom kot za Ewingov sarkom, vendar ne more služiti kot njegov patognomonski simptom. V 70 % primerov je prizadeto območje, ki meji na kolenski sklep - distalna metadiafiza stegnenice in proksimalna metadiafiza golenice. V 20 % primerov je prizadeta proksimalna metadiafiza nadlahtnice. Poškodbe kosti hrbtenice, lobanje in medenice se pojavljajo izjemno redko in so običajno povezane s smrtno prognozo zaradi nezmožnosti radikalne operacije.

Kako se manifestira osteosarkom?

Osteogeni kostni sarkom, ki se običajno pojavlja v osrednjih delih, med rastjo uniči skorjo in v tumor vključi mehka tkiva okončine. Zaradi tega do postavitve diagnoze običajno pridobi dvokomponentno strukturo, tj. sestoji iz kostnih in zunajkostnih (mehkotkivnih) komponent. Vzdolžni prerez kosti, ki je bila resecirana skupaj s tumorjem, razkrije obsežno invazijo medularnega kanala.

Glede na morfologijo rasti tumorja ločimo naslednje vrste osteogenega sarkoma: osteoplastični (32 %), osteolitični (22 %) in mešani (46 %). Te morfološke vrste ustrezajo različicam radiografske slike tumorja. Preživetje bolnikov ni odvisno od radiomorfološke različice. Ločeno ločimo bolezen s hrustančno (hondroknemiusno) komponento. Njena pogostost je 10–20 %. Prognoza za to varianto tumorja je slabša kot za osteogeni sarkom z odsotnostjo hrustančne komponente.

Glede na lokacijo glede na kanal kostnega mozga se tumor radiološko deli na klasično, periostalno in parostalno obliko.

• Osteogeni sarkom klasične oblike predstavlja veliko večino primerov te bolezni. Zanj so značilni tipični klinični in radiološki znaki poškodbe celotnega prereza kosti, pri čemer se proces razteza do periosteuma in naprej v okoliška tkiva z nastankom mehkotkivne komponente in zapolnjevanjem kanala kostnega mozga s tumorskimi masami.
• Osteogeni sarkom periostalne oblike je značilen po poškodbi kortikalne plasti brez širjenja tumorja v medularni kanal. Morda bi to obliko morali obravnavati kot varianto ali stopnjo razvoja klasičnega tumorja pred njegovo širjenjem v medularni kanal.
• Parostalni osteogeni sarkom izvira iz skorje in se širi vzdolž oboda kosti, ne da bi prodrl globoko v skorjo ali v medularni kanal. Prognoza za to obliko, ki predstavlja 4 % vseh primerov in se pojavlja predvsem v starejši starosti, je boljša kot za klasično obliko.

Kako se zdravi osteosarkom?

Strategija zdravljenja od časa, ko je Ewing leta 1920 opisal ta tumor, do sedemdesetih let prejšnjega stoletja je bila omejena na operacije odstranjevanja organov - amputacije in eksartikulacije. Po podatkih literature 5-letna stopnja preživetja s takšno taktiko ni presegla 20 %, pogostost lokalnih recidivov pa je dosegla 60 %. Smrt bolnikov je praviloma nastopila v 2 letih zaradi metastatske poškodbe pljuč. S sodobnega vidika, ob upoštevanju sposobnosti osteosarkoma do zgodnje hematogene metastaze, je možnost ugodnega izida brez uporabe kemoterapije malo verjetna.

V zgodnjih sedemdesetih letih prejšnjega stoletja so poročali o prvih primerih učinkovitega kemoterapevtskega zdravljenja tega tumorja. Od takrat je trdno uveljavljeno, da je tako kot pri drugih malignih tumorjih pri otrocih tudi pri osteosarkomu uspešno le zdravljenje, ki vključuje polikemoterapijo. Trenutno je pri zdravljenju dokazana učinkovitost antracikličnih antibiotikov (doksorubicin), alkilirajočih sredstev (ciklofosfamid, ifosfamid), derivatov platine (cisplatin, karboplatin), zaviralcev topoizomeraze (etopozid) in visokih odmerkov metotreksata. Kemoterapija se uporablja v neadjuvantnem (pred operacijo) in adjuvantnem (po operaciji) načinu. Regionalna (intraarterijska) kemoterapija ni učinkovitejša od sistemske (intravenske). Glede na to je treba dati prednost intravenski infuziji citostatikov. Osteogeni sarkom je radiorezistentni tumor in se radioterapija zanj ne uporablja.

Vprašanje vrstnega reda kirurških in kemoterapevtskih faz zdravljenja pljučnih metastaz osteosarkoma se odloča glede na resnost in dinamiko metastatskega procesa. V primerih, ko se v enem pljuču odkrijejo do štiri metastaze, je priporočljivo začeti zdravljenje z odstranitvijo metastaz, ki ji sledi kemoterapija. Če se v pljučih odkrije več kot štiri metastaze ali dvostranske metastatske lezije, se najprej izvede kemoterapija, ki ji sledi morebitna radikalna operacija. V primeru prvotno neoperabilne narave metastatskih pljučnih lezij, prisotnosti tumorskega plevritisa in vztrajnosti neoperabilnih metastaz po kemoterapevtskem zdravljenju je poskus kirurškega zdravljenja metastaz neprimeren.

Kakšna je prognoza za osteosarkom?

Prognoza je v starostni skupini od 15 do 21 let boljša v primerjavi z mlajšimi bolniki, v vseh starostnih skupinah je prognoza boljša pri ženskah. Osteogeni sarkom ima slabšo prognozo, večja je kost, v kateri je nastal, kar je povezano z morebitnim daljšim latentnim potekom tumorskega procesa in doseganjem večje mase tumorskih celic pred fazo diagnoze in začetkom posebnega zdravljenja.

Trenutno je dosežena 70-odstotna skupna 5-letna stopnja preživetja za osteogeni sarkom, pod pogojem, da se izvaja programsko zdravljenje. Stopnje preživetja se ne razlikujejo glede na operacijo odstranitve ali ohranitve organov. V primeru metastatskih pljučnih lezij je skupna 5-letna stopnja preživetja 30–35 %. Zgodnji pojav (v enem letu po koncu zdravljenja) metastaz v pljučih znatno zmanjša verjetnost ozdravitve v primerjavi z diagnozo metastaz pozneje. Prognoza je usodna v primeru neoperabilnih pljučnih metastaz, metastatskih lezij kosti in bezgavk ter neoperabilnosti primarnega tumorja. Prognoza je slabša, mlajši kot je bolnik. Dekleta okrevajo pogosteje kot fantje.