Parkinsonova bolezen

Parkinsonova bolezen je idiopatska, počasi progresivna, degenerativna CNS bolezen, za katero je značilna hipokinezija, togost mišic, tresenje v mirovanju in posturalna nestabilnost.

Diagnoza temelji na kliničnih podatkih. Zdravljenje - levodopa plus karbidopa, druga zdravila, v ognjevzdržnih primerih - kirurgija.

Parkinsonova bolezen prizadene približno 0,4% populacije, starejše od 40 let, in 1% - starejše od 65 let. Povprečna starost prvenstva je približno 57 let. Redko se Parkinsonova bolezen debija v otroštvu ali v puberteti (juvenilni parkinsonizem).

[1], [2], [3], [4]

Vzroki za Parkinsonovo bolezen

Pri Parkinsonovi bolezni, iz neznanega razloga, se število pigmentiranih nevronov v črni snovi, modri kocki in druga kateholaminergična jedra možganskega debla zmanjša. Izguba nevronov črne snovi, povezana s caudatnim jedrom in lupino, zmanjšuje količino dopamina v teh formacijah.

Sekundarni parkinsonizem - Dopamin rezultat izgubo ali ukrepov za odpravo motenj v bazalnih ganglijih zaradi druge degenerativne bolezni učinkovanju drog ali eksogenih toksinov. Najpogostejši vzrok - sprejemanje fenotiazina, tioksanten, butirofenon, drugi nevroleptiki, ki blokirajo receptorje dopamina ali rezerpin. Manj pogost vzrok nanaša zastrupitve z ogljikovim monoksidom, mangan, hidrocefalusa, organske bolezni možganov (npr tumorje in infarktov vključujejo srednjih možganov ali bazalnih jeder), subduralni hematom, hepatolentikularna degeneracija in idiopatska degenerativne bolezni (npr striatonigralna degeneracija, multiple sistemske atrofije). NMPTP (pmetil-1,2,3,4-tetrachloropyridine) - poskusno zdravilo, sintetiziran v teku neuspešnih poskusih, da dobimo meperidin - kadar ga dajemo parenteralno in lahko povzroči nepopravljivo parkinsonizma. Parkinsonizmu vpliva na poškodbe bazalnih celic pri encefalitisu.

[5], [6], [7], [8]

Simptomi Parkinsonove bolezni

V večini primerov se simptomi Parkinsonove bolezni začnejo postopoma, s tremorjem počitka (kot je valjanje tablet) z eno roko. Tresenje je počasno in grobo, maksimalno izraženo v mirovanju, zmanjšuje s premikanjem in odsoten med spanjem, se povečuje s čustveno napetostjo in utrujenostjo. Resnost tresenja se zmanjša v vrstici roke - ramenih - nog. Možne so žvečilne mišice, jezik, čelo in veke, vendar glas ne trpi. Ker se bolezen razvije, lahko tremor postane manj opazen.

Pogosto je togost brez tresenja. Ker progresija napreduje, se vse bolj upočasnijo (bradikinezija), se zmanjšajo (hipokinezija) in je vse težje začeti (akinezija). Rigidnost in hipokinezija prispevata k razvoju mišične bolečine in oslabelosti. Lice postane maskirno, usta odprta, trepalnice so redke. Sprva se pacienti poglabljajo zaradi "manjkajočega" izraza obraza, osiromašenja in upočasnitve obraznega izraza. Govor postane hipofoničen z značilno monotono dizartijo. Hipokinezija in moteno gibanje distalnih mišic vodita do mikrografije (črka z zelo majhnimi črkami) in otežuje vsakodnevno samooskrbo. Pri pasivnih gibih bolnikovih okončin zdravnik počuti ritmično trzanje (togost kot zobnik).

Poza postane uničena. Na začetku hoje, obračanja in ustavljanja so težave; hojo postane premešanje, koraki so kratki, roke so upognjene, prinesene do pasu in se ne premikajo med hojo. Koraki se pospešijo in pacient lahko skoraj zažene, kar preprečuje padec (hojo). Tendenca padca naprej (pogon) ali nazaj (retropulse) je povezana s premikom težišča zaradi padca posturalnih refleksov.

Pogosto so demenca in depresija. Orthostatična hipotenzija, zaprtje ali težave z uriniranjem so možne. Pogosto se pojavljajo težave pri požiranju, kar je preobremenjeno z aspiracijo.

Pacienti ne morejo hitro zamenjati med različnimi gibi. Občutljivost in moč se običajno ohranita. Refleksi so normalni, vendar jih je težko povzročiti zaradi hudega tresenja in togosti. Seborrheski dermatitis je pogost. Postencefalni parkinsonizem lahko spremljajo vztrajno odstopanje glave in oči (oculogične krize), distonija, vegetativne nestabilnosti in spremembe osebnosti.

Demenca pri Parkinsonovi bolezni

[9], [10], [11], [12],

ICD-10 koda

F02.3. Demenca pri Parkinsonovi bolezni (G20).

Praviloma se razvije 15-25% bolnikov s hudo Parkinsonovo boleznijo (degenerativno-atrofična bolezen ekstrapiramidnega sistema možganov, tremor, togost mišic, hipokinezija). Znaki očitnega kognitivnega primanjkljaja so odkriti pri 14 do 53% takih bolnikov. 

Klinična demenca je nizka specifičnost. Poleg nevroloških obligatnp simptomov Parkinsonove bolezni se obravnava kot sprememba osebnosti, predvsem določi motenj čustvene in motivacijske sfere, kar pomeni zmanjšanje, aktivnost, čustveno izčrpavanje, izolacija, nagnjenost k depresivnih-hipohondrične oblike odziv). Pri diferencialni diagnozi je treba upoštevati, da se podobne klinične manifestacije lahko pojavijo pri vaskularni (multi-infarktni) demenci, z novotvorbami možganov.

Terapija za demenco pri Parkinsonovi bolezni je specifična.

Glavna antiparkinsonijska terapija se izvaja s pripravki L-DOPA, ki zmanjšujejo pomanjkanje dopamina. Te dodane koraki antiholinergična zdravila (amantadin, 200-400 mg / dan za 2-4 mesecev) in zaviralci monoamin oksidaze (MAO) -B (selegilin 10 mg / dan za dolgo časa). Proti Parkinsonovi bolezni holinoliticheskogo kontraindicirano v primerih, kjer je demenca pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo povzročeno z dodatkom Alzheimerjeve bolezni. Izogniti se je treba uporabi zdravil, ki lahko povzročijo razvoj nevroleptičnega parkinsonizma. Treba je opozoriti, o velika verjetnost razvoja za zdravljenje psihotičnih antiparkinsonskih neželenih drog učinkov: zmedenost, vznemirjenost strahu halucinatorni motenj.

Pričakovani rezultati zdravljenja:

• zmanjšanje motoričnih motenj;
• izboljšanje kakovosti življenja pacienta in ljudi, ki se mu skrbijo.

Rehabilitacijski ukrepi za demenco blagih in zmernih stopenj kažejo na terapijo z zaposlitvijo, psihoterapijo, kognitivno usposabljanje. Poseben pomen, kot pri drugih oblikah demence, sodeluje z družinskimi člani, psihološko podporo za ljudi, ki skrbijo za bolnika.

Tečaj določa predvsem resnost nevroloških motenj. Napoved se močno poslabša, ko je demenca vezana.

Diagnoza Parkinsonove bolezni

Diagnoza temelji na kliničnih podatkih. Značilno tresenje počitka, bradikinezija ali togost postavlja vprašanje Parkinsonove bolezni. Bradikinezija v parkinsonizmu je treba razlikovati od upočasnitve gibov in spastičnosti pri porazu kortikospinalnih traktov. V zadnjem primeru se razvije paresis (šibkost ali paraliza), predvsem v distalnih mišicah, in obstajajo ekstenzorski plantarni refleksi (Babinskyov simptom). Spastičnost v lezijah v kortikospinalnem traktu je povezana s povečanim tonusom mišic in globokimi ponavljajočimi se refleksi; z pasivnim raztezanjem mišice se ton poveča sorazmerno s stopnjo napetosti in se nato nenadoma zmanjša (pojav zložljivega noža).

Diagnozo Parkinsonove bolezni potrjujejo tudi drugi značilni simptomi (npr. Redki utripanje, hipomija, krčenje posturalnih refleksov, značilne motnje hojo). Izoliran tremor brez drugih značilnih simptomov kaže na zgodnjo stopnjo bolezni ali drugo diagnozo. Pri starejših je zaradi depresije ali demence možno zmanjšanje spontanih gibov ali hojo z majhnimi koraki (revmatično); takšne primere je težko razlikovati od Parkinsonove bolezni.

Vzrok parkinsonizma je ugotovljen glede na anamnezo in neuroimaging možganov. Pomembna je kraniocerebralna travma, možganska kap, hidrocefalus, učinki zdravil in toksinov, pa tudi prisotnost drugih degenerativnih nevroloških bolezni v zgodovini.

[13], [14], [15]

Zdravljenje Parkinsonove bolezni

Droge za Parkinsonovo bolezen

Tradicionalno je prvo zdravilo levodopa, vendar mnogi menijo, da njegova zgodnja uporaba pospešuje razvoj neželenih učinkov in zmanjša občutljivost za zdravilo; najprej raje ne predpisujejo levodope, ampak uporabljajo antiholinergična zdravila, amantadin ali agoniste dopamina.

Levodopa, predhodnik dopamina, prehaja skozi krvno-možgansko pregrado in vstopi v bazalna jedra, kjer je dekarboksiliran v dopamin. Vzporedno dajanje inhibitorja karbidopa dekarboksilaze preprečuje katabolizem levodope, kar omogoča zmanjšanje njegovega odmerka in zmanjšanje neželenih učinkov.

Levodopa je najučinkovitejša proti bradikinezi in togosti, čeprav tudi znatno zmanjša tremor. Z lahkim potekom bolezni se lahko levodopa vrne v skoraj normalno stanje, pacient, ki je posteljen, se prenese na ambulantno shemo.

Med glavnimi osrednjimi stranskimi učinki levodope so nočne more, ortostatska hipotenzija, zaspanost, diskinezija, pa tudi halucinacije ali delirij, zlasti pri starejših z demenco. Na periferno so navzea, bruhanje, hiperhidroza, spazmi trebušne mišice in tahikardija. Odmerek, pri katerem se pojavijo diskinezije, se z nadaljevanjem zdravljenja zmanjša. Včasih je minimalni odmerek, ki vodi k zmanjšanju simptomov parkinsonizma, tudi diskinezija.

Karbidopa / levodopa v različnih razmerjih je na voljo v tabletah 10/100, 25 / 100,25 / 250,25 / 100,25 / 250 in tabletah s podaljšanim sproščanjem 50/200 mg. Zdravljenje se začne s tableto 25/100 mg 3-krat / dan. Odmerek se poveča vsakih 4-7 dni, dokler se ne doseže največji pozitivni učinek ali neželeni učinki. Neželeni učinki so zmanjšani s postopnim povečevanjem odmerka in dajanjem zdravila med obroki ali po njej (visoka beljakovinska hrana lahko poslabša absorpcijo levodope). Če prevladujejo periferni stranski učinki, je treba povečati odmerek karbidope. Običajno traja od 400 do 1000 mg / dan levodope za več odmerkov vsakih 2-5 ur. Včasih je treba dnevni odmerek povečati na 2000 mg2.

Včasih je treba levodopo uporabiti za vzdrževanje motoričnih funkcij, kljub halucinacijam ali deliriju, ki ga povzroča. Psihozo se lahko včasih zdravi s kvetiapinom ali clozapinom v notranjosti. Praktično ne poslabšajo simptomov parkinsonizma ali pa to storijo v manjši meri kot drugi nevroleptiki (na primer risperidon, olanzapin). Ne predpisujte haloperidola. Začetni odmerek kvetiapina 25 mg 1-2-krat na dan, se poveča za 25 mg vsakih 1-3 dni, s prenašanjem do 800 mg / dan. Začetni odmerek clozapina je 12,5-50 mg enkrat dnevno, se ga tedensko poveča na 12,5-25 mg 2-krat na dan pod kontrolo kliničnega krvnega testa 6 mesecev, nato pa se analizira enkrat na dva tedna.

1. Prav tako se uporablja kombinacija levodope z inhibitorji inhibitorja dekarboksilaze, benserazida in kateholometiltransferaze (KOMT).
2. Podobna taktika se uporablja pri kombiniranem zdravilu benserazid / levodopa).

Po 2-5 letih terapijo z levodopo in v večini primerov so motorična nihanja (fenomen "pa - off«), ki se lahko izkaže, da je to posledica zdravljenja z levodopo, in posledica osnovne bolezni. Posledično se obdobje izboljšanja po vsakem vnosu skrajša in lahko ločimo faze od izrazite akinezije do nenadzorovane hiperaktivnosti. Tradicionalno ko je nihanje levodope dajemo v minimalni učinkoviti dozi in presledki med odmerki skrajšan na 1-2 uri. Alternativno dodano agonisti dopamina, daje levodopa / karbidopa (200/50 mg) in selegilin.

Za monoterapijo začetnih stopenj parkinsonizma je amantadin v odmerku 100 mg ustno 1-3 krat na dan učinkovita v 50% primerov, lahko jo uporabite tudi za povečanje učinka levodope. Zdravilo povečuje dopaminergično delovanje in antiholinergične učinke. Po več mesecih monoterapije amantadin pogosto izgubi učinkovitost. Amantadin olajša potek Parkinsonove bolezni z uporabo nevroleptikov. Med stranskimi učinki amantadina je otekanje nog, simptomatično in zmedenost v duhu.

Dopaminski agonisti neposredno aktivirajo dopaminske receptorje v bazalnih jedrih. Je podal bromokriptin 1,25-50 mg 2-krat / dan, 0,05 mg pergolid 1-krat / dan do 1,5 mg 3-krat / dan ropinirol 0,25-8 mg 3-krat / dan pramipeksola 0,125-1, 5 mg 3-krat na dan. Pri monoterapiji redko ostanejo učinkoviti dlje kot nekaj let, vendar so lahko učinkoviti v vseh stopnjah bolezni. Zgodnje jemanje teh zdravil v kombinaciji z nizkimi odmerki levodope upočasni videz diskinezije in pojav "obrne - off", verjetno zaradi dejstva, da agonisti dopamina spodbujajo dopaminske receptorje, daljših od levodopo. Ta vrsta stimulacije je bolj fiziološka in bolje zadržuje receptorje. Dopaminski agonisti so koristni v poznih fazah, ko se odziv na levodopo zmanjša ali pojavi "on-off" pojav. Uporaba agonistov dopamina omejuje neželene učinke (npr. Sedacijo, slabost, ortostatsko hipotenzijo, prizadete zavesti, delirij, psihozo). Zmanjšanje odmerka levodope zmanjša neželene učinke agonistov dopamina. Občasno pergolid povzroči fibrozo (pleura, retroperitonealni prostor ali srčni ventili).

Selegilin, selektivni inhibitor monoamin oksidaza tipa B (MAOB) inhibira eden od dveh glavnih encimov cepitev dopamin v možganih. Včasih zmerno pojav "pa - off" selegilin pomaga podaljša učinek levodope. V zgodnji imenovanje monoterapiji, lahko selegilin odloži potrebo po imenovanju levodope približno 1 leto. S povečanjem preostalo dopamin v zgodnji fazi bolezni ali zmanjšanje oksidativno presnovo dopamina, selegilin upočasni napredovanje bolezni. Odmerek 5 mg peroralno 2-krat / dan daje hipertenzivna kriza, ko sirov uporabo, ki vsebuje tiramin, za razliko od neselektivnih zaviralcev MAO blokiranja izoencimov A in sam B je praktično brez stranskih učinkov, selegilin okrepi neželene učinke levodopo (npr diskinezija, psihotičnih učinkov , slabost), kar narekuje zmanjšanje njegovega odmerka.

Zdi se, da je razagilin, novi zaviralec MAAA, ki se ne presnavlja v amfetamin, učinkovit in dobro prenaša na kateri koli stopnji bolezni. Ali ima razagilin samo simptomatski in / ali nevroprotektiven učinek, še ni jasen.

Antikolinergične zdravila se lahko uporablja kot samostojno zdravljenje v zgodnjih fazah bolezni, in kasneje - za podporo delovanja levodope. Med njimi, benztropin navznoter od 0,5 mg ponoči do 2 mg 3-krat / dan, in trihexyphenidyl 2-5 mg peroralno trikrat / dan. Učinkovito zdravljenje tremor antihistaminike z antiholinergičnim učinkom (npr difenhidramin 25-50 mg peroralno 2-4-krat / dan, orfenadrin 50 mg peroralno 1-4-krat / dan. Antiholinergiki (npr benztropin) lahko lažje uporabe za nanašanje ob parkinsonizma nevroleptiki. Triciklični antidepresivi z antiholinergičnim učinkom (npr 10-150 mg pO amitriptilin pred spanjem) so učinkovite v kombinaciji z levodopo. Antiholinergiki odmerki povečajo zelo počasi. Med naključni S učinke antiholinergičnih zdravil, zlasti neprijetne pri starejših: suhih ust, retencija urina, zaprtje, zamegljen vid, zmedenost, delirij, krši termoregulacije zaradi zmanjšanega potenja.

Zaviralci katehol-O-metiltransferaze (COMT) (npr. Entakapon, tolkapon) zavirajo razgradnjo dopamina in so zato učinkoviti v kombinaciji z levodopo. Kombinacije levodope, karbidope in entakapona so možne. Vsaka levodope čaka 200 mg entakapona v sprejemnih 1 dan, vendar ne več kot 1600 mg / dan (tako da, če se levodopa uporablja na 5-krat na dan, 1 g entakapona dajemo 1-krat / dan). Zaradi toksičnega učinka na jetra se tolcap redko uporablja.

[16], [17], [18], [19]

Kirurško zdravljenje Parkinsonove bolezni

Če bolezen napreduje, se kljub sodobni terapiji pojavlja vprašanje kirurškega zdravljenja. Izbirna metoda je visokofrekvenčna električna stimulacija submedmatičnega telesa. Pri diskinezijah, ki jih povzroča levodopa, se izvede stereotaktično uničenje zadnjega segmenta blede krogle (pallidotomy). Če bradikinezija, pojav "on-off" in levodopa povzročena diskinezija ne presega 4 let, operacija bistveno zmanjša ustrezne pritožbe. Kadar je izraženi tremor lahko učinkovita stimulacija medialnega ventralnega jedra talamusa. Poskusi se izvajajo z zdravljenjem, ki potencialno poveča vsebnost dopamina v možganih, - presaditev embrionalnih dopaminskih nevronov.

Fizično zdravljenje Parkinsonove bolezni

Cilj je maksimirati dnevno aktivnost bolnikov s Parkinsonovo boleznijo. Redni vadbeni program ali fizioterapija pomaga izboljšati fizično stanje bolnikov in izobražuje njihove strategije prilagajanja. Zaradi bolezni, ki jemljejo antiparkinsonijska zdravila in zmanjšuje aktivnost, se običajno razvije zaprtje, zato je treba upoštevati prehrano z visoko vsebnostjo rastlinskih vlaken. Pomagajte pri aditivih za živila (kot je psilij) in svetlobnih odvajalih (npr. Bisacodil 10-20 mg peroralno 1-krat / dan).