Presnovna acidoza

Presnovna acidoza je kršitev kislinsko-baznega stanja, ki se kaže v nizkih pH vrednostih v krvi in nizki koncentraciji bikarbonata v krvi. V praksi terapevta je metabolna acidoza ena najpogostejših motenj stanja kisline. Izolatna presnovna acidoza z visoko in običajno anionsko vrzeljo, odvisno od prisotnosti ali odsotnosti neizmernih anionov v plazmi.

[1], [2], [3], [4]

Vzroki metabolna acidoza

Razlogi za to so kopičenje ketonov in mlečne kisline, ledvična odpoved, vnos zdravil ali toksinov (visoka anionska reža) ter izgube gastrointestinalnih ali ledvic v HCO3 ~ (normalna anionska reža).  

V središču razvoja metabolične acidoze sta dva glavna mehanizma - obremenitev H ⁺  (s prekomernim vnosom kisline) in izguba bikarbonatov ali uporaba HCO ₃  kot pufer za nevtralizacijo nehlapnih kislin.

Povečan vnos H ⁺  v telo z nezadostno odškodnino vodi k razvoju dveh variant metabolne acidoze - hiperkloremične in acidoze z visoko anionsko pomanjkljivostjo.

Ta kršitev kislinsko-baznega stanja se razvije v primerih, ko  klorovodikova kislina ( HCl ) deluje kot vir povečanega vnosa H ⁺, zato se ekstracelularni bikarbonati nadomeščajo s kloridi. V teh primerih povečanje krvnih kloridov nad normalno vrednostjo povzroči enakovredno zmanjšanje koncentracije bikarbonatov. Vrednosti anionske reže se ne spreminjajo in ustrezajo normalni vrednosti.

Acidoza visoko anionski pomanjkljivost se pojavi, kadar je vzrok povečanih Vhodni ionov H ⁺  so v organizmu druge kisline (mlečna ko laktatacidoza, keton kisline z diabetesom mellitusom in stradanja, itd). Te organske kisline nadomeščena bikarbonat, kar vodi do povečanja anionskega reži ( AP). Vrzel Rast anionski na meq / l za posledico ustrezno zmanjšanje koncentracije bikarbonata v krvi.

Pomembno je omeniti, da obstaja tesna povezava med stanjem kisline lokaciji bilance in kalijev homeostaze: razvoj motenj stanja prehoda kislinsko-bazično pojavi K ⁺  iz zunajceličnega prostora v intracelularni oddelek ali v nasprotni smeri. Z zmanjšanjem pH krvi za vsakih 0,10 enot se koncentracija K ⁺  v serumu poveča za 0,6 mmol / l. Na primer, pri bolniku s pH (krvjo) vrednostjo 7,20  se koncentracija K ⁺ v serumu poveča na 5,2 mmol / l. Hiperkalemija lahko povzroči nastanek krvavitev CBS. Visoka vsebnost kalija v krvi povzroča acidozo zaradi zmanjšanja izločanja kisline v ledvicah in zaviranja nastajanja amonijevega aniona iz glutamina.

Kljub tesno povezanost med stanjem kislinsko-bazično ravnovesje in kalija v klinično očitna kršenja izmenjavo ni svetlo zaradi vključitve teh dodatnih dejavnikov, ki vplivajo na koncentracijo K ⁺  v serumu kot ledvic, katabolni aktivnost proteinov, koncentracija insulina v krvi s sod. Zato je pri pacientu s hudo metabolična acidoza, hiperkaliemija celo v odsotnosti motenj morajo prevzeti prisotnosti kalijevega homeostaze.

Glavni vzroki metabolne acidoze

Visoka anionska reža

• Ketoacidoza (diabetes, kronični alkoholizem, motnje hranjenja, stradanje).
• Laktoacidoza.
• Ledvična odpoved.
• Toksini, ki se presnavljajo v kisline:
• Metanol (format).
• Etilen glikol (oksalat).
• Paracetaldehid (acetat, kloroacetat).
• Salicilati.
• Toksini, ki povzročajo laktacidozo: CO, cianidi, železo, izoniazid.
• Toluen (najprej visoka anionska reža, kasnejša izločanje metabolitov normalizira vrzel).
• Rabdomioliza (redko).

Normalna anionska reža

• Izguba gastrointestinalnega NSO - (driska, ileostom, kolonostomija, črevesna fistula, uporaba ionskih izmenjevalnih smol).
• Ureterosigmoidostomija, ureteroilealna drenaža.
• Ledvična izguba HCO3
• Tubulo-intersticijska ledvična bolezen.
• Ledvična tubulna acidoza, tipi 1,2,4.
• Hiperpatiroza.
• Acetazolamid, CaCI, MgS04.

Drugo

• Hypoaldosteronizem.
• Gyperkaliemija.
• Parenteralna uporaba arginina, lizina, NH CI.
• Hitro uvajanje NaCl.
• Toluen (pozne manifestacije)

[5], [6], [7], [8]

Hiperkloremična metabolična acidoza

Vzroki hiperkloremične metabolne acidoze

• Eksogeno obremenitev s klorovodikovo kislino, amonijevim kloridom, arginin kloridom. Pojavi se, ko kislinske raztopine (klorovodikova kislina, amonijev klorid, metionin) vstopijo v telo.
• Izguba bikarbonata ali razredčitve krvi. Najpogosteje opazili pri boleznih prebavil (hudo drisko, trebušne fistule, ureterosigmoidostomiya) kadar je substitucija nastane zunajcelične bikarbonata kloride (miliekvivalente miliekvivalentov) kot ledvic zakasnitve natrijevega klorida, z namenom ohraniti obsega ekstracelularni tekočini. V okviru te možnosti acidoza, anionsko praznino (AP) ustreza vedno normalnimi vrednostmi.
• Zmanjšanje izločanje kisline preko ledvic. V tem primeru obstaja tudi kršitev bikarbonata ponovno absorbirajo preko ledvic. Te spremembe razvita zaradi motenj izločanja H ⁺  v ledvični tubul ali nezadostnega izločanja aldosterona. Odvisno od stopnje motenj razlikovati proksimalna ledvična tubularna acidoza (RTA) (tip 2), pri čemer distalni ledvična tubularna acidoza (DKA) (tip 1), 4 vrste cevastega acidoze z nezadostno izločanje aldosterona ali odpora k njej.

Proksimalna ledvična tubularna metabolična acidoza (tip 2)

Kot glavni povzroča proksimalno tubularna acidoza šteje oslabljeno sposobnost največjo proksimalni tubulov reabsorpcijo bikarbonata, ki vodi do povečane vnosu distalnega nefron ločimo. Običajno reabsorbira v proksimalnih tubulih vse filtrirali količina bikarbonata (26 meq / l), pri čemer proksimalni tubularna acidoza - manjša, kar ima za posledico sproščanje presežnega bikarbonata v urinu (alkalnega urina) v. Nezmožnost ledvic popolne reabsorpcije pripelje do oblikovanja novega (nižji) ravni bikarbonata v plazmi, ki določa padec pH krvi. To je ponovno določene ravni bikarbonata v krvi sedaj popolnoma reabsorbira v ledvicah, ki se kaže spremembo urin alkalne reakcije na kislino. Če ti pogoji za vpis bikarbonata bolnika, tako da je vrednost njegove krvi ujema normalna, urin postane alkalna znova. Ta reakcija se uporablja za diagnosticiranje proksimalnega cevasto acidoze.

Poleg defektov reabsorpcijo bikarbonata pri bolnikih z proksimalnem tubularna acidoza pogosto razkrivajo drugimi spremembami proksimalni funkcijo Cjevčica (poslabšan reabsorpcijo fosfata, sečne kisline, aminokisline, glukozo). Koncentracija K ⁺  v krvi, praviloma normalna ali rahlo zmanjšana.

Glavne bolezni, pri katerih se razvije proksimalna tubularna acidoza, so:

• Fanconijevega primarnega sindroma ali v okviru genetskih porodnih bolezni (cistinoza, Westphal-Wilson-Konovalovova bolezen, tirozinemija itd.)
• hiperpaccraidizam;
• bolezen ledvic (nefrotski sindrom, multipli mielom, amiloidoza, Gougerot-Sjogrenov sindrom, paroksizmalno nočno hemoglobinurija, ledvična tromboza vene, medularni cistična ledvična bolezen, transplantacija ledvic);
• uporaba diuretikov - acetazolamida itd.

Distalna ledvična tubularna metabolična acidoza (tip 1)

Ko je distalni ledvična tubularna acidoza razliko od proksimalnega tubularna acidoza sposobnost resorbira bikarbonat lomljeno, toda zmanjšanje izločanja H ⁺  v distalnih tubulih, kar ima za posledico znižanje pH urina ne manj kot 5,3, medtem ko se najmanjše vrednosti v normalno urina pH up 4,5-5,0.

Zaradi motenj odvisnosti od bolnikov distalnih tubulov z distalnim renalne tubularne acidoze popolnoma nesposobna izločanje H ⁺, kar vodi do potrebe za nevtralizacijo tvorjenih med presnovo vodikovih ionov zaradi vodika plazmi. Zaradi tega se raven bikarbonata v krvi pogosto nekoliko zmanjša. Pogosto pri bolnikih z distalno tubularno acidozo ledvice se acidoza ne razvije in ta pogoj se imenuje nepopolna distalna ledvična tubularna acidoza. V teh primerih je sproščanje H ^{+ v}  celoti posledica kompenzacijske reakcije ledvic, ki se kaže v povečani tvorbi amoniaka, ki odstranjuje odvečne vodikove ione.

Pri bolnikih z distalno tubularno acidoidno ledvijo praviloma nastane hipokalemija, se pojavijo sočasni zapleti (zaviranje rasti, nagnjenost k nefrolitiozi, nefrokalcinoza).

Glavne bolezni, pri katerih se razvije distalna tubulna acidoza, so:

• sistemske bolezni vezivnega tkiva (kronični aktivni hepatitis, primarna ciroza, tiroiditis, fibroidni alveolitis, Guzero-Sjogrenov sindrom);
• nefrokalcinoza v ozadju idiopatske hiperkalciurije; hipertiroidizem; zastrupitev z vitaminom D; bolezen Westphalia-Wilson-Konovalov, Fabryjeva bolezen; ledvična bolezen (pielonefritis, obstruktivna nefropatija, presadka nefropatija); Uporaba drog (amfotericin B, analgetiki, litijevi preparati).

Za diferencialno diagnozo proksimalne ledvične tubularne acidoze in distalne cevne tubularne acidoze uporabljamo vzorce z nakladanjem bikarbonata in amonijevega klorida.

Pri bolniku s proksimalno ledvično tubularno acidozo z uvedbo bikarbonata se pH urina zviša in pri bolniku s distalno tubularno acidozo ledvic se to ne pojavi.

Vzorec z obremenitvijo amonijevega klorida (glejte "Metode preizkusa") se izvede, če je acidoza zmerno izražena. Bolnik se zdravi z amonijevim kloridom v odmerku 0,1 g / kg telesne mase. V 4-6 urah se koncentracija bikarbonata v krvi zmanjša za 4-5 meq / l. Pri bolnikih s distalno tubulo acidozo v ledvični vodi pH urina ostane nad 5,5 kljub zmanjšanju plazemskega bikarbonata; s proksimalno ledvično tubularno acidozo na enak način kot pri zdravih posameznikih, pH urina pade pod 5,5 (pogosto pod 5,0).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Tubularna presnovna acidoza z nezadostno sekrecijo aldosterona (tip 4)

Hipoalsterosteronizem, kot kršitev občutljivosti na aldosteron, velja za vzrok razvoja proksimalne ledvične tubularne acidoze, ki se vedno pojavlja s hiperkalemijo. To je posledica dejstva, da aldosteron običajno poveča izločanje obeh K- in H-ionov. Zato z nezadostno proizvodnjo tega hormona, tudi pod normalnim GFR, odkrijemo hiperkaliemijo in zakisljevanje urinov. Pri preučevanju bolnikov razkrivajo hiperkaliemijo, ne ustreza stopnji odpovedjo ledvic in zvišanje pH urina z motnjami odgovor naloži amonijev klorid (kot v distalnem renalne tubularne acidoze).

Diagnozo potrjujemo z odkrivanjem nizkih vrednosti aldosterona in renina v krvnem serumu. Poleg tega se raven aldosterona v krvi ne zviša kot odziv na omejitev natrija ali zmanjšuje volumen krvnega obtoka.

Predstavljeni simptomski kompleks je znan kot sindrom selektivnega hipaloaldosteronizma ali s hkratnim odkrivanjem zmanjšane proizvodnje renina pri ledvicah kot giporeninemičnega hipoalsterosteronizma s hiperkalemijo.

Vzroki sindroma:

• poškodbe ledvic, zlasti v fazi kronične odpovedi ledvic,
• diabetes mellitus,
• zdravila - nesteroidna protivnetna zdravila (indometacin, ibuprofen, acetilsalicilna kislina), natrijev geparin;
• vključujoče spremembe v ledvicah in nadledvičnih žlezah v starosti.

Presnovna acidoza z visoko anionsko pomanjkljivostjo

AP (anionska reža) je razlika v koncentraciji natrija in vsoti koncentracij kloridov in bikarbonata:

AP = [Na ⁺ ] - ([Cl ~] + [HCO 3 ]).

Na ⁺, Cl ~, HCO ₃ ~ so v zunajcelični tekočini pri najvišjih koncentracijah. Običajno koncentracija natrijevega kationa presega vsoto koncentracij kloridov in bikarbonata za približno 9-13 meq / l. Pomanjkanje negativnih obremenitev običajno pokrivajo negativno napolnjene krvne beljakovine in drugi nemerljivi anioni. Ta vrzel je opredeljena kot anionska vrzel. Običajno je vrednost anionske reže 12 ± 4 mmol / l.

S povečanjem krvi nezaznavnih anionov (laktat, ketoacidi, sulfati) jih nadomestijo z bikarbonatom; Zato se vsota anionov ([Cl ~] + [HCO ₃ ~]) zmanjša in se vrednost anionske reže poveča. Tako se anionska vrzel šteje za pomemben diagnostični indeks, njegova opredelitev pa pomaga ugotoviti vzroke za razvoj metabolne acidoze.

Metabolična acidoza, ki jo povzroča kopičenje organskih kislin v krvi, je značilna za metabolno acidozo z visoko AP.

Vzroki za razvoj metabolične acidoze z visoko anionsko vrzeljo:

• ketoacidoza (diabetes mellitus, post, alkoholno zastrupitev);
• uremia;
• zastrupitev s salicilati, metanolom, toluenom in etilenglikolom;
• laktatna acidoza (hipoksija, šok, zastrupitev z ogljikovim monoksidom itd.);
• zastrupitev s paraldehidom.

Ketoacidoza

Običajno se razvije, ko proste maščobne kisline niso popolnoma oksidirane v CO ₂  in vodo, kar vodi k večji tvorbi beta-hidroksimaslene kisline in acetocetne kisline. Najpogosteje se ketoacidoza razvija v ozadju diabetes mellitus. Pri pomanjkanju insulina in zvišanju tvorbe glukagona se povečuje lipoliza, kar vodi k vnosu maščobnih kislin v krvi. Istočasno se v jetrih zviša ketonsko telo (koncentracija plazemskih ketonov presega 2 mmol / l). Kopičenje keto kislin v krvi povzroči zamenjavo bikarbonata in razvoj metabolične acidoze s povečano anionsko vrzeljo. Podoben mehanizem se razkrije tudi z dolgotrajnim stradanjem. V tem primeru ketoni nadomestijo glukozo kot glavni vir energije v telesu.

Laktatni kisik

Razvija se z visoko koncentracijo mlečne kisline (laktata) in piruvične kisline (piruvata) v krvi. Obe kisline se normalno oblikujejo v procesu presnove glukoze (cikel Krebs) in jih jemljejo jetra. V pogojih, ki povečajo glikolizo, se močno poveča tvorba laktata in piruvata. Najpogosteje se laktacidoza razvije v šok, ko se zaradi zmanjšanja količine kisika v tkivih v anaerobnih pogojih laktat oblikuje iz piruvate. Diagnoza laktatne acidoze se dvigne, ko se odkrije visoka koncentracija laktata v krvni plazmi in odkrije metabolična acidoza z veliko anionsko vrzeljo.

Acidoza z zastrupitvijo in zastrupitvijo

Zastrupitve zdravila (acetilsalicilna kislina, analgetiki) in takih materialov, kot etilen glikol (antifriz komponenta), metanolu, toluenu, lahko privede tudi do metabolične acidoze. Vir H ⁺  v teh situacijah je salicilna in oksalna kislina (z zastrupitvijo z etilen glikolom), formaldehid in mravljinčna kislina (z zastrupitvijo s metanolom). Kopičenje teh kislin v telesu vodi v razvoj acidoze in povečanje anionske vrzeli.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Uraemija

Hudo odpoved ledvic in zlasti njena končna faza pogosto spremlja razvoj metabolne acidoze. Mehanizem razvoja kršitev stanja kisline-baze pri ledvični odpovedi je kompleksen in raznolik. Ker se resnost odpovedi ledvic poveča

Začetni dejavniki, ki so povzročili metabolično acidozo, lahko postopoma izgubijo prevladujoč pomen, v proces pa se vključijo novi dejavniki, ki postanejo vodilni.

Tako je z zmerno kronično odpovedjo ledvic glavna vloga pri razvoju kislinsko-baznih motenj zmanjšanje celotne izločanja kislin zaradi zmanjšanja števila delujočih nefronov. Za odstranjevanje dnevni endogene proizvodnje H ⁺, proizvedenega v parenhima ledvic, amoniak ne zadošča, pri čemer del nevtralizirane kisline bikarbonata (spreminja značilno distalni ledvična tubularna acidoza).

Po drugi strani pa je v tej fazi kronično odpovedjo ledvic lahko pride do ledvic sposobnost reabsorpcijo za bikarbonat, ki vodi k razvoju motenj kislinsko lokaciji tipa stanje distalnem renalne tubularne acidoze.

Z razvojem hude ledvične odpovedi (GFR približno 25 ml / min) je glavni dejavnik pri razvoju acidoze zamuda anionov organskih kislin (sulfatov, fosfatov), ki določajo razvoj pri bolnikih z acidozo z velikimi AP.

Določen prispevek k razvoju acidoze poteka tudi z razvojem hiperkalemije v TPN, kar poslabša kršitev izločanja kisline zaradi zaviranja nastajanja amonija iz glutamina.

Če se pri bolnikih s kronično ledvično insuficienco razvije hipaloaldononizem, slednje krepijo vse znake acidoze zaradi nadaljnjega zmanjšanja sekvence H ⁺ in hiperkalemije.

Tako lahko, na kronično ledvično odpovedjo je treba upoštevati vse izvedbe metabolične acidoze: hiperkloremične acidoze z normokalemia, hiperkloremične acidoze z hiperkaliemije, acidoze s povečano anionski režo.

Simptomi metabolna acidoza

Simptomi in znaki v hudih primerih vključujejo slabost, bruhanje, dremavost, hiperpnejo. Diagnoza temelji na kliničnih podatkih in določanju plinske sestave arterijske krvi, kot tudi na ravni plazemskih elektrolitov. Obravnava prvotnega vzroka je potrebna; Pri zelo nizkem pH lahko navedemo intravensko dajanje NaHCO3.

Simptomi metabolne acidoze so v glavnem odvisni od osnovnega vzroka. Lahka acidemija se navadno pojavi asimptomatsko. Pri hudi acidemiji (pH <7,10) lahko pride do navzee, bruhanja, utrujenosti. Simptomi se lahko pojavijo tudi pri višjih vrednostih pH, če se razvoj acidoze pojavi hitro. Najbolj značilna lastnost je hiperpneoza (globoki vdih z normalno frekvenco), ki odraža kompenzacijsko povečanje alveolarnega prezračevanja.

Huda akutna kislina povzroča nastanek srčne disfunkcije s hipotenzijo in šokom, ventrikularnimi aritmijami, komo. Kronična acidemija povzroča demineralizacijo kosti (rahitis, osteomalacija, osteopenija).

Diagnostika metabolna acidoza

Identifikacija vzroka metabolične acidoze se začne z opredelitvijo anionske reže.

Razlog za visoko anionskega intervala lahko klinično očitna (npr hipovolemični šok, se hemodializo zgrešil), vendar je bil razlog je treba izvesti  krvne teste  za določanje nivoja glukoze, dušika sečnine v krvi, kreatinin, laktat v prisotnosti toksinov. V večini laboratorijev, izvedenih za določitev stopnje salicilatov, raven metanola in etilen glikola ni vedno določen, njihova prisotnost lahko prevzame vrzel prisotnost osmolarnostjo.

Izračunana osmolalnost seruma (2 [Na] + [glukoza] / 18 + krvni sečninski dušik / 2,8 + alkohol v krvi / 5) se odšteje od izmerjene osmolarnosti. Razlika, večja od 10, kaže na prisotnost osmotsko aktivnih snovi, ki so v primeru acidoze z visoko anionsko vrzeljo metanol ali etilenglikol. Čeprav je vnos etanola lahko povzročil osmolarno vrzel in razvoj blagih acidoz, ga ne smemo obravnavati kot vzrok za pomembno metabolno acidozo.

Če anionski vrzel v normalnih mejah, in ni očitnega vzroka (npr driska), je treba določiti nivo elektrolita in izračun urinske anionsko praznino ([na] + [K] - [CI] je normalno, vključno bolnikov z gastrointestinalno izgubo 30 -50 meq / L). Povečanje predvideva prisotnost ledvičnih izgub HCO3.

[23], [24], [25], [26], [27],

Zdravljenje metabolna acidoza

Namen zdravljenja je odpraviti prvotni vzrok. Hemodializa je potrebna v primeru odpovedi ledvic in tudi včasih pri zastrupitvi z etilenglikolom, metanolom, salicilati.

Popravek acidemije NaHCO3 je indiciran le v določenih okoliščinah, v drugih pa je varen. Če se metabolna acidoza razvije zaradi izgube HCO3 ali kopičenja anorganskih kislin (t.j., acidoze z normalno anionsko vrzeljo), je zdravljenje s HCO3 dovolj varno in primerno. Toda če se je acidoza razvila zaradi kopičenja organskih kislin (t.j., acidoze z visoko anionsko vrzeljo), so podatki o uporabi HCO3 nedosledni; V takih primerih izboljšanje stopnje umrljivosti ni bilo dokazano in obstajajo določena tveganja.

Pri zdravljenju izhodiščnem stanju in laktatov keto kislino presnavlja v HCO3 tako lahko eksogeni HCO3 vodi do prekomerne in presnovno alkalozo. V nobenem primeru lahko HCO3 povzroči tudi presežek Nan hipervolemije. Hipokalemijo in hiperkaniijo, s tem, da zavre dihalni center. Še več, ker se vse HCO3 ne prodrejo celične membrane korekcijski znotrajcelično acidoza, nasprotno, poslabšanje lahko pojavi paradoksen, saj se del vstopnega HCO3- pretvori v CO2, ki prodre v celico, ki je hidroliziran, da H in HCO3-.

Alternativa za NaHCO3 je trometamin, amino alkohol, ki veže tako metabolične (H) kot dihalne (HCO3) kisline; karbikarb, ekvimolarna mešanica NaHC03 in karbonata (ta reagira s CO2, da tvori O2); dikloroacetat, ki stimulira oksidacijo laktata. Vendar pa učinkovitost teh snovi ni dokazana, lahko povzročijo tudi različne zaplete.

Pomanjkanje kalija, ki je pogosto opaženo pri metabolni acidozi, je treba tudi korigirati z oralnim ali parenteralno aplikacijo KCI.

Tako zdravljenje metabolne acidoze zajema odstranjevanje motenj, ki jih povzroča ta patološki proces, predvsem z uvedbo ustrezne količine bikarbonatov. Če se vzrok metabolične acidoze izloča samostojno, zdravljenje z bikarbonatom ne velja za obvezno, saj lahko normalno delujoče ledvice več dni obnovijo zaloge bikarbonata v telesu. Če metabolne acidoze ni mogoče odpraviti (npr. Kronična ledvična odpoved), je potrebno dolgoročno zdravljenje presnovne acidoze.