Prezgodnji porod

Po podatkih SZO je prezgodnji porod rojstvo otroka od 22. do 37. polnega tedna nosečnosti (tj. 259 dni od dneva zadnje menstruacije). Sprožilci so prezgodnja ruptura plodovih ovojnic, okužba in patologija nosečnosti. Diagnoza se postavi na podlagi kliničnih podatkov.

Zdravljenje vključuje počitek v postelji, tokolitike (če je nosečnost podaljšana) in glukokortikoide (če je gestacijska starost krajša od 34 tednov). Antistreptokokni antibiotiki se dajejo brez čakanja na negativne rezultate kulture. Prezgodnji porod lahko povzroči prezgodnja ruptura plodovih ovojnic, horioamnionitis ali ascendentna okužba maternice; najpogostejši vzrok za takšne okužbe so streptokoki skupine B. Prezgodnji porod se lahko pojavi pri večplodni nosečnosti, preeklampsiji ali eklampsiji, motnjah posteljice, pielonefritisu ali nekaterih spolno prenosljivih boleznih; vzrok pogosto ni znan. Kulture materničnega vratu se izvajajo za potrditev vzrokov, ugotovljenih med kliničnim pregledom.

V naši državi se za prezgodnji porod šteje rojstvo otroka od 28. do 37. tedna nosečnosti (od 196. do 259. dne od začetka zadnje menstruacije). Spontana prekinitev nosečnosti od 22. do 27. tedna je dodeljena ločeni kategoriji, ki ni povezana s prezgodnjim porodom, podatki o otroku v primeru smrti pa niso vključeni v kazalnike perinatalne umrljivosti, če otrok ni preživel 7 dni po rojstvu, kar povzroča določene razlike v statističnih podatkih ruskih in tujih avtorjev.

Prezgodnji porod, opredeljen kot porod pred gestacijskim tednom (GN) 37+0, je osrednji problem v porodništvu in najpomembnejši dejavnik tveganja za perinatalno obolevnost in umrljivost. Leta 2011 se je 9 % vseh dojenčkov, rojenih v Nemčiji, rodilo pred GN 37. Ta stopnja je visoka v primerjavi z večino drugih evropskih držav (slika); v zadnjih 10 letih je ostala stabilna, vendar se je stopnja izjemno prezgodnjih porodov, tj. porodov pred 28. letom nosečnosti, povečala za 65 %. Čeprav razlogi za ta razvoj še niso povsem pojasnjeni, ga v veliki meri pojasnjujejo znani demografski dejavniki, kot sta trend naraščajoče starosti mater ob nosečnosti in naraščajoča prevalenca sladkorne bolezni. [ 1 ]

Incidenca prezgodnjih rojstev znaša 7–10 % vseh rojstev, po podatkih ameriških avtorjev pa se 9–10 % otrok rodi pred 37. tednom, 6 % pred 36. tednom in 2–3 % pred 33. tednom. Vzroki perinatalne umrljivosti so v 50–70 % primerov zapleti zaradi prezgodnjega rojstva [4, 53]. V zadnjih 30 letih je incidenca prezgodnjih rojstev ostala stabilna, vendar je bilo zaradi razvoja neonatalne medicine opaženo izboljšanje prognoze za novorojenčke.

V tuji literaturi se razlikujejo skupine novorojenčkov:

• s telesno težo od 2500 do 1500 g - dojenčki z nizko porodno težo (LВW);
• s telesno težo manj kot 1500 g - dojenčki z zelo nizko porodno težo (VLВW);
• z izjemno nizko telesno težo, ki predstavljajo skupino tveganja za razvoj paralize, hudih nevroloških motenj, slepote, gluhosti, disfunkcionalnih motenj dihal, prebavnega, genitourinarnega sistema in so značilne po najvišji stopnji umrljivosti.

Po podatkih ameriških avtorjev je 50 % izgub novorojenčkov zabeleženih pri novorojenčkih, lažjih od 2500 g, kar predstavlja le 1,5 % vseh rojenih otrok. Po podatkih britanskih avtorjev je stopnja preživetja otrok, rojenih s težo manj kot 1500 g, zahvaljujoč uspehu neonatalnih služb, približno 85 %, vendar ima 25 % teh hude nevrološke motnje, 30 % ima motnje sluha in vida, 40–60 % pa ima težave pri učenju in izobraževanju.

Dejavniki tveganja za prezgodnji porod vključujejo nizek socialno-ekonomski standard ženske, starost (mlajša od 18 in starejša od 30 let), neugodne delovne razmere, močno kajenje (več kot 10 cigaret na dan), uporabo drog (zlasti kokaina) in porodniško anamnezo - en prezgodnji porod v anamnezi poveča tveganje za njegov pojav v naslednji nosečnosti za 4-krat, dva prezgodnja poroda pa za 6-krat.

Zapleti, ki prispevajo k razvoju prezgodnjega poroda:

• intrauterina okužba (horioamnionitis);
• prezgodnja ruptura plodovih ovojnic, s horioamnionitisom ali brez njega;
• isthmijsko-cervikalna insuficienca;
• odstop normalne ali nizko ležeče posteljice;
• dejavniki, ki vodijo do prekomernega raztezanja maternice (polihidramnion, večplodna nosečnost, makrosomija pri sladkorni bolezni);
• malformacije maternice, maternični fibroidi (motnje prostorskih odnosov, ishemične degenerativne spremembe v vozlišču);
• okužbe zgornjih sečil (pielonefritis, asimptomatska bakteriurija);
• kirurški posegi med nosečnostjo, zlasti na trebušnih organih;
• poškodbe;
• ekstragenitalne bolezni, ki motijo presnovne procese pri nosečnici in vodijo do intrauterine trpljenja ploda (arterijska hipertenzija, bronhialna astma, hipertiroidizem, srčne bolezni, anemija z ravnijo hemoglobina manj kot 90 g/l);
• odvisnost od drog, močno kajenje.

Približno 30 % vseh primerov spontanega prezgodnjega poroda povzroči okužba, pri otrocih, rojenih pred 30. tednom nosečnosti, pa je histološko potrjen horioamnionitis opažen v 80 % primerov.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Spontani prezgodnji porod

Pri taktiki vodenja poroda je pomembno razlikovati med spontanim prezgodnjim porodom, ki se začne z redno porodno aktivnostjo ob nepoškodovani amnijski vrečki (40–50 %), in prezgodnjim porodom, ki se začne z iztekom amnijske tekočine ob odsotnosti porodne aktivnosti (30–40 %).

Izzvan prezgodnji porod (20 %)

Pojavijo se v situacijah, ki zahtevajo prekinitev nosečnosti zaradi razlogov, povezanih z zdravjem matere ali ploda. Indikacije matere so povezane z:

• s hudo ekstragenitalno patologijo, pri kateri je podaljšanje nosečnosti nevarno za zdravje ženske;
• z zapleti nosečnosti: huda gestoza, hepatoza, odpoved več organov itd.

Indikacije s strani ploda:

• malformacije ploda, nezdružljive z življenjem;
• prenatalna smrt ploda;
• progresivno poslabšanje stanja ploda glede na podatke CTG in Dopplerjevega ultrazvoka, ki zahteva porod, ukrepe oživljanja in intenzivno nego.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Namen diagnostičnega pregleda je ugotoviti stanja, ki nagibajo k prezgodnjemu porodu (ascendentna okužba, placentna insuficienca, spremembe v amnijski tekočini itd.), pa tudi objektivno oceniti stopnjo prezgodnjega poroda, ki se je že začel (značilnosti popadkov, vpliv popadkov na maternični vrat, prezgodnja ruptura plodovih ovojnic). Poleg tega je treba oceniti stanje ploda, da se ugotovi, ali obstaja potreba po porodu.

Kako prepoznati prezgodnji porod?

[ 13 ]

Cilj vseh posegov ni zgolj podaljšanje nosečnosti, temveč dati novorojenčku najboljše možnosti za preživetje z čim manj zapleti. Glede na specifično klinično situacijo je torej lahko metoda izbire podaljšanje nosečnosti ali porod.

Vendar pa je praviloma pomemben cilj podaljšati nosečnost za vsaj 48 ur, da se nosečnico lahko premesti v visokokvalificiran perinatalni center in se z glukokortikoidi sproži dozorevanje pljuč ploda. Dokazano je, da ta dva ukrepa izboljšata preživetje dojenčkov, rojenih pred 34. gestacijsko starostjo.

Prezgodnji porod se zdravi z naslednjimi ukrepi:

• zaviranje krčenja maternice z zdravili - tokoliza (za indikacije in kontraindikacije glejte okvirček)
• dajanje glukokortikoidov za spodbujanje zorenja pljuč ploda
• zdravljenje lokalne ali sistemske okužbe z antibiotiki
• izogibanje telesni dejavnosti - počitek v postelji in hospitalizacija.

Preberite več: Prezgodnji porod - Zdravljenje

Primarna preventiva

Cilj primarne preventive je zmanjšati splošno pojavnost prezgodnjih porodov z izboljšanjem splošnega zdravja mater in odpravo dejavnikov tveganja pred ali med nosečnostjo. [ 14 ]

Že samo opustitev kajenja znatno zmanjša tveganje za prezgodnji porod. Po drugi strani pa imajo matere s premajhno telesno težo ali debelostjo z indeksom telesne mase (ITM) nad 35 bistveno večje tveganje za prezgodnji porod. Matere bi morale poiskati prehransko svetovanje. Ženskam s stresnimi službami lahko zdravniki svetujejo, naj zmanjšajo delovno obremenitev ali celo začasno prenehajo delati, da bi zmanjšale tveganje za prezgodnji porod.

Cilj sekundarne preventive je zgodnje odkrivanje nosečnic s povečanim tveganjem za prezgodnji porod, da bi tem ženskam pomagali zdržati nosečnost do konca.

Glavni dejavniki tveganja

• Slaba prehrana in neustrezna prehrana.
• Večplodna nosečnost.
• Materina starost.
• Neugodna življenjska situacija.
• Zgodovina prezgodnjega poroda ali splava.

Sekundarni preventivni ukrepi

Samomerjenje vaginalnega pH-ja

Kot je prvotno opisal E. Saling, se lahko vaginalni pH uporablja kot označevalec bakterijske vaginoze, kar posledično poveča tveganje za prezgodnji porod za 2,4-krat. [ 15 ] Če je pH povišan, se predpišejo antibiotiki.

Merjenje dolžine materničnega vratu s transvaginalnim ultrazvokom

Uporabnost transvaginalnega merjenja dolžine materničnega vratu za oceno tveganja za prezgodnji porod je bila dobro dokumentirana v strukturirani analizi 14 študij, v katere je bilo vključenih skupno 2258 nosečnic.[ 16 ] Sprejeta mejna vrednost za dolžino materničnega vratu je ≤ 25 do 24 let nosečnosti. Negativna napovedna vrednost negativnega testa je visoka (92 %), kar pomeni, da so nosečnice, pri katerih je bil ugotovljen normalen kratek maternični vrat, lahko pomirjene in se izognejo nepotrebnim terapevtskim ukrepom.

Cerklaža in popolna zapora porodnega kanala

Cervikalna cerklaža je pogosto izvajan postopek za stabilizacijo in mehansko zapiranje cervikalnega kanala, podobno kot torbica za šivanje. Profilaktično zgodnje popolno zaprtje porodnega kanala, kot ga opisuje Seiling, je namenjeno preprečevanju ascendentne okužbe, vendar njegova korist ni bila dokumentirana v prospektivnih randomiziranih preskušanjih. Nemška in tuja porodniška društva niso izdala nobenih zavezujočih priporočil o indikacijah in/ali tehniki katerega koli od teh posegov. Metaanaliza je pokazala, da se lahko vsaj pri določeni skupini nosečnic z visokim tveganjem, ki so imele v anamnezi prezgodnji porod in kratek maternični vrat, perinatalna obolevnost in umrljivost znatno zmanjšata. [ 17 ]

Cilj sekundarne preventive je... zgodnje odkrivanje nosečnic s povečanim tveganjem za prezgodnji porod, da bi tem ženskam pomagali zdržati nosečnost do konca.

Progesteronska dopolnila

Najpomembnejši napredek v zadnjem desetletju je bila uvedba progesteronskih dodatkov za preprečevanje prezgodnjega poroda. Verjetnost prezgodnjega poroda se lahko zmanjša za več kot 30 % tako pri ženskah z anamnezo prezgodnjega poroda [ 18 ] kot pri tistih s skrajšanim materničnim vratom. [ 19 ]

Progesteron se lahko uspešno uporablja tudi za sekundarno profilakso po tokolizi, čeprav pri dvojnih nosečnostih ni bilo dokazanih koristi. Razpoložljivi podatki podpirajo priporočilo, da bi morale vse nosečnice z anamnezo povečanega tveganja ali trenutno asimptomatsko cervikalno insuficienco prejemati dodatke progesterona do konca 34. gestacijskega obdobja.