Luskavica sklepov: simptomi, diagnoza in zdravljenje

Psoriatični artritis je kronična vnetna bolezen sklepov in entez pri ljudeh z luskavico ali družinsko anamnezo le-te. Gre za heterogeno stanje: nekateri bolniki imajo pretežno periferni artritis in daktilitis, drugi prizadetost hrbtenjače in sakroiliakalnega sklepa, spet tretji pa hudo prizadetost nohtov in entezitis. Zgodnje prepoznavanje je ključnega pomena: strukturna poškodba z izgubo funkcije je možna že v prvih nekaj letih, pravočasno zdravljenje s strategijo »zdravljenje do cilja« pa zmanjša vnetno aktivnost in tveganje za nepopravljive spremembe.

Diagnoza se postavi na podlagi kombinacije kliničnih ugotovitev, slikovnih podatkov in kriterijev klasifikacije CASPAR. Za prakso je pomemben domensko specifičen pristop k ocenjevanju aktivnosti bolezni in upoštevanje komorbidnih stanj, ki vplivajo na zdravljenje: bolezni srca, presnovni sindrom, vnetna črevesna bolezen in uveitis. To ne velja le za sklepe, temveč tudi za sistemsko vnetje, ki zahteva multidisciplinarno zdravljenje. [1]

Sodobna farmakoterapija ne zajema le zaviralcev faktorja tumorske nekroze, temveč tudi zdravila, ki vplivajo na os interlevkina-17 in interlevkina-23, ter zaviralce Janus kinaze. Izbira temelji na domeni lezije, dejavnikih tveganja in željah bolnika, pri čemer se uporabljajo validirane lestvice. [2]

Kode ICD-10 in ICD-11

V Mednarodni klasifikaciji bolezni, deseti reviziji, je psoriatični artritis kodiran v bloku L40 kot "psoriatična artropatija" z dodatnimi podkategorijami za varianto prekoračitve. Klinična dokumentacija najpogosteje uporablja L40.5 in njene dodatne podkategorije.

V MKB-11 je psoriatični artritis razvrščen kot bolezen mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva: osnovna koda je FA21, z dodatnimi podrobnostmi kode za pojasnitev variante in domen. Pri ustvarjanju vnosa je pomembno natančno navesti prisotnost kožne luskavice, entezitisa, daktilitisa in aksialnih lezij.

Tabela 1. Kode za medicinsko dokumentacijo

Sistem	Koda	Ime
MKB-10	L40.5	Psoriatična artropatija
MKB-10	40,50–40,59 L	Razjasnitev variant psoriatične artropatije
MKB-11	FA21	Psoriatični artritis
MKB-11	FA21.Y	Druge opredeljene različice psoriatičnega artritisa
MKB-11	FA21.Z	Psoriatični artritis, neopredeljen

Epidemiologija

Razširjenost v splošni populaciji je ocenjena na 0,05–0,25 %. Med ljudmi z luskavico se delež klinično potrjenega artritisa v metaanalizah giblje od približno 6 % do 41 %, pri čemer so mediane ocene pogosto v razponu od 20 do 30 %. Na stopnje vplivajo metodologija presejanja in vključitveni kriteriji. [3]

Povprečna starost ob pojavu bolezni je 30–50 let. Porazdelitev po spolu je skoraj enaka, čeprav je aksialni fenotip pogostejši pri moških. Pri nekaterih bolnikih artritis predhodi kožnim manifestacijam ali se razvije, ko so te minimalno izražene, kar otežuje zgodnjo diagnozo. [4]

Zamuda pri diagnozi za 1–2 leti je povezana z večjo aktivnostjo in slabšimi funkcionalnimi izidi, kar poudarja pomen proaktivnega presejanja pri bolnikih z luskavico, zlasti pri tistih, ki se pritožujejo nad bolečinami v hrbtu, daktilitisom, jutranjo okorelostjo ali spremembami nohtov.[5]

Razlogi

Psoriatični artritis je imunsko-vnetna bolezen, na katero vplivajo genetske predispozicije in okoljski sprožilci. Ključne imunske poti so povezane z osjo interlevkina-23 in interlevkina-17, pa tudi z odzivi faktorja tumorske nekroze (TNF) in celic T.

Genetski označevalci vključujejo različice glavnega kompleksa histokompatibilnosti in ne-HLA asociacije. HLA-B27 se pogosto upošteva kot aksialni fenotip, čeprav je njegova prevalenca manjša kot pri ankilozirajočem spondilitisu. Posamezne skupine HLA so povezane s specifičnimi fenotipi, kot sta poliartritis ali entezitis. [6]

Dejavniki tveganja

Tveganje za razvoj artritisa je večje v primerih hudih kožnih lezij, lezij nohtov in lezij lasišča. Spremembe nohtov veljajo za napovedovalec razvoja artritisa zaradi njihove anatomske bližine ekstenzorni enteziji distalne falange. [7]

Dejavniki tveganja vključujejo debelost in metabolni sindrom, ki sta povezana z večjo vnetno aktivnostjo in manjšo verjetnostjo doseganja remisije. Pomembna sta tudi družinska anamneza luskavice ali artritisa in prisotnost kroničnega vnetja. [8]

Patogeneza

Pri entezah imata vodilno vlogo prirojena in pridobljena imunost, pri čemer mehanski stres deluje kot sprožilni dejavnik. Interlevkin-23 aktivira celice T, ki proizvajajo interlevkin-17, ki vzdržuje vnetje v entezah, sinovialni ovojnici in koži. To pojasnjuje učinkovitost ciljno usmerjenih zdravil, ki ciljajo na os interlevkina-23 in interlevkina-17.

Nevroimunski in mikrobiomski signali spreminjajo vnetje, sistemsko zvišanje provnetnih citokinov pa prispeva h kardiometabolnim zapletom. Strukturne spremembe so posledica sočasnega soobstoja erozij in proliferacije novih kosti. [9]

Simptomi

Tipični simptomi vključujejo kronično bolečino in otekanje sklepov, jutranjo okorelost, ki traja več kot 30 minut, občutljivost pri palpaciji entez, difuzno odebelitev prsta v obliki klobase in bolečine v spodnjem delu hrbta z jutranjo okorelostjo pri aksialni varianti. Pogosto sta opaženi utrujenost in zmanjšana zmogljivost. [10]

Lezije nohtov v obliki jamic, oniholize ali subungualne hiperkeratoze niso le označevalec bolezni, temveč tudi dejavnik tveganja za njen razvoj. Kombinacija kožnih plakov z daktilitisom ali entezitisom bi morala vzbujati zaskrbljenost, tudi ob normalnih laboratorijskih rezultatih. [11]

Klasifikacija, oblike in faze

Klasična klinična klasifikacija, ki sega nazaj do Molla in Wrighta, opredeljuje pet fenotipov: prevladujoč distalni interfalangealni artroz, asimetrični oligoartritis, simetrični poliartritis, spondilitična varianta in artritis mutilans. Pri enem samem bolniku se fenotip lahko sčasoma spremeni. [12]

Sodobna praksa se opira na "domenski" pristop: periferni artritis, entezitis, daktilitis, luskavica kože in nohtov ter aksialni skelet. To olajša izbiro zdravljenja in postavljanje ciljev. Resnost se ocenjuje na podlagi celotnega indeksa aktivnosti in doseganja minimalne aktivnosti bolezni.

Tabela 2. Klinična področja, ki vplivajo na izbiro terapije

Domena	Primeri manifestacij	Kaj se spremeni v taktiki
Periferni sklepi	Oligoartritis, poliartritis	Izbira osnovne terapije in ciljnih zdravil
Entezitis	Ahilova tetiva, plantarna fascija	Upoštevanje zaviralcev interlevkina-17
Daktilitis	Klobasa s prstom	Označevalec aktivnosti in slabe prognoze
Aksialni skelet	Vnetne bolečine v hrbtu	Prednost zaviralcev faktorja tumorske nekroze in interlevkina-17
Koža in nohti	Plaki, oniholiza	Učinkovitost proti kožnim manifestacijam

Zapleti in posledice

Brez zdravljenja so možne erozije, deformacije, fiksacija sklepov in invalidnost. Pri aksialni varianti je gibljivost omejena, nastanejo sindesmofiti, pojavijo se bolečine in motnje spanja. Nekateri bolniki razvijejo artritis mutilans s "teleskopskimi" prsti. [13]

Sistemsko vnetje povečuje kardiometabolna tveganja: arterijsko hipertenzijo, dislipidemijo, debelost, sladkorno bolezen tipa 2 in prezgodnje srčno-žilne dogodke. To zahteva aktivno presejanje dejavnikov tveganja in njihovo odpravljanje. [14]

Kdaj obiskati zdravnika

Razlogi za nujno posvetovanje z revmatologom so bolečine v sklepih in otekanje z jutranjo okorelostjo, ki traja več kot 30 minut pri osebi z luskavico ali družinsko anamnezo, daktilitis, občutljivost entez, vnetne bolečine v hrbtu ali hitro zmanjšanje funkcije rok ali nog. Krajši kot je interval od pojava do začetka zdravljenja, večja je možnost za nadzor bolezni. [15]

V primerih hude bolečine z vročino in monoartritisom je potrebna takojšnja napotitev k zdravniku, da se izključi septični artritis, akutnih očesnih simptomov, da se izključi uveitis, in hudih bolečin v hrbtu z nevrološkim primanjkljajem.

Diagnostika

Začetna ocena vključuje anamnezo, pregled kože in nohtov, štetje občutljivih in oteklih sklepov, oceno entezitisa in daktilitisa, lestvice bolečine in funkcionalne vprašalnike. Laboratorijski označevalci vnetja pomagajo pri spremljanju, vendar so lahko normalni. Protitelesa proti revmatoidnemu faktorju in anticikličnemu citruliniranemu peptidu so običajno negativna. [16]

Slikanje je namenjeno prepoznavanju sinovitisa, entezitisa in sakroiliitisa. Rentgenski žarki pomagajo dokumentirati erozije in jukstaartikularno proliferacijo kosti. Ultrazvok izboljša natančnost pri entezitisu in daktilitisu. Slikanje z magnetno resonanco je uporabno za zgodnje odkrivanje vnetja v sakroiliakalnih sklepih in hrbtenici. [17]

Za standardizacijo diagnoze se uporabljajo kriteriji klasifikacije CASPAR: vnetne lezije sklepov, hrbtenice ali entez plus 3 točke iz nabora značilnosti. V zgodnjih fazah je občutljivost nekoliko nižja kot pri uveljavljeni bolezni, vendar ostaja klinično sprejemljiva. [18]

Tabela 3. Kriteriji CASPAR, hitra referenca

Kategorija	Točke
Trenutna luskavica	2
Zgodovina luskavice ali družinska anamneza luskavice	1
Distrofija nohtov	1
Negativni revmatoidni faktor	1
Daktilitis, pretekli ali sedanji	1
Rentgenski dokazi o nastanku nove kosti na sklepnih robovih rok ali nog	1

Tabela 4. Vizualizacija: kaj in kdaj predpisati

Težava	Metoda	Kaj iščemo?
Sum na entezitis	Dopplerjev ultrazvok	Hipoehogenost, odebelitev, pretok krvi na enteziji
Daktilitis	Ultrazvok	Tenosinovitis, sinovitis sklepov prstov
Zgodnji sakroiliitis	Slikanje z magnetno resonanco	Edem kostnega mozga, sinovitis, erozije
Strukturne spremembe v rokah in nogah	Rentgen	Erozije in jukstaartikularna nova kost, "svinčnik v kozarcu"

Diferencialna diagnoza

Treba ga je razlikovati od revmatoidnega artritisa, zlasti v primerih simetričnega poliartritisa rok. Odsotnost izrazite periartikularne osteoporoze, kombinacija erozij s periostalno proliferacijo in entezitisom, pa tudi distalni interfalangealni vzorec in "radialne" lezije enega prsta v celoti, vse to podpira diagnozo psoriatičnega artritisa. [19]

Izključiti je treba protin in kristalne artropatije, reaktivni artritis, osteoartritis z erozivno komponento, ankilozirajoči spondilitis in septični artritis. Upoštevajo se podatki kristaloskopije, kulture in narava lezije na slikovnih preiskavah. [20]

Tabela 5. Razlika med psoriatičnim artritisom in revmatoidnim artritisom

Podpis	Psoriatični artritis	Revmatoidni artritis
Serologija	Pogosto seronegativen	Pogosto seropozitiven
Vizualizacija	Erozije in proliferacija kosti	Erozije brez proliferacije
Vzorec	Distalni interfalangealni sklepi, "žarek" prsta, daktilitis	Predvsem metakarpofalangealni in proksimalni interfalangealni
Nohti, koža	Pogosto vpleteni	Ni tipično

Zdravljenje

Osnovni ukrepi vključujejo izobraževanje, uravnavanje telesne teže, opustitev kajenja in telesno aktivnost pod vodstvom specialista. Nesteroidna protivnetna zdravila pomagajo lajšati bolečino in okorelost, vendar ne preprečujejo strukturnega napredovanja. Intraartikularni glukokortikosteroidi se dajejo lokalno, pri čemer se izogibamo dolgotrajnim sistemskim terapijam.

Za aktivni periferni artritis se priporočajo sintetična zdravila, ki spreminjajo potek bolezni: metotreksat, leflunomid in sulfasalazin. Učinkovita so proti sinovitisu, manj pa proti entezitisu in daktilitisu. Če odziv ni zadosten ali so prisotni neugodni prognostični znaki, se uporabijo ciljno usmerjena zdravila.

Ciljno usmerjena biološka zdravila vključujejo zaviralce faktorja tumorske nekroze in učinkovine, ki ciljajo na os interlevkina-17 in interlevkina-23. V zadnjih letih so se njihove indikacije razširile: bimekizumab je bil odobren za psoriatični artritis v večjih regijah. Na voljo so zaviralci interlevkina-23, kot sta guselkumab in risankizumab, tudi za sočasno vnetje črevesja. Izbira je odvisna od področja bolezni, komorbidnosti in preferenc bolnika. [21]

Ciljno usmerjena sintetična zdravila vključujejo zaviralce Janus kinaze, kot sta upadacitinib in tofacitinib, ki so učinkoviti pri sklepnih in nekaterih zunajsklepnih manifestacijah. Pri aksialnem fenotipu se pogosto daje prednost zaviralcem faktorja tumorske nekroze in interlevkina-17. Strategija je redno ocenjevanje in prilagajanje, dokler se ne doseže minimalna aktivnost bolezni ali remisija.

Tabela 6. Skupine zdravil in klinične smernice

Skupina	Primeri	Kadar je še posebej primerno	Spremljanje in varnost
Nesteroidna protivnetna zdravila	Ibuprofen, naproksen	Simptomatski nadzor	Tveganja za prebavila, ledvice, krvni tlak
Sintetična osnova	Metotreksat, leflunomid, sulfasalazin	Periferni artritis	Kri, jetra, teratogenost
Biološki faktor proti tumorski nekrozi	Adalimumab, etanercept, infliksimab itd.	Poliartritis, aksialni fenotip, uveitis	Okužbe, tuberkuloza, cepljenje
Zaviralci interlevkina-17	Sekukinumab, iksekizumab, bimekizumab	Entezitis, daktilitis, aksialni fenotip, koža	Okužbe, vnetna črevesna bolezen pri nekaterih bolnikih
Zaviralci interlevkina-23	Guselkumab, risankizumab	Koža in nohti, periferni artritis	Okužbe
Zaviralci Janus kinaze	Upadacitinib, tofacitinib	Intoleranca na druge razrede, periferni artritis	Okužbe, lipidi, tveganje za trombozo

Cepljenje in varnost zdravljenja

Pred začetkom bioloških in ciljno usmerjenih sintetičnih terapij je priporočljivo presejanje za latentno tuberkulozo, ocena kroničnega virusnega hepatitisa in načrtovano cepljenje, po možnosti pred imunosupresijo. Inaktivirana cepiva se običajno lahko dajejo med zdravljenjem; živa cepiva se načrtujejo vnaprej. Ponavljajoče se presejanje za tuberkulozo med zdravljenjem se izvaja glede na individualno tveganje. [22]

Tabela 7. Minimalni varnostni pregled

Smer	Kaj storiti pred terapijo
Tuberkuloza	Presejalni pregledi pred obiskom za latentno okužbo
Virusni hepatitis	Serologija in ocena aktivnosti
Cepljenje	Posodabljanje inaktiviranih cepiv, načrtovanje živih cepiv
Dejavniki tveganja	Telesna teža, krvni tlak, lipidi, krvni sladkor

Cilji zdravljenja in spremljanje

Pristop »zdravljenje do cilja« si prizadeva doseči minimalno aktivnost bolezni ali remisijo. Ocena temelji na merilih MDA in indeksu aktivnosti bolezni DAPSA, ki upoštevajo število občutljivih in oteklih sklepov, bolečino, splošno stanje in vnetne markerje. Redna ponovna ocena 1–3 mesece po spremembah terapije je standardna.

Tabela 8. Pragovi ciljev za cilje terapije

Kazalnik	Cilj
Minimalna aktivnost bolezni	Izpolnjevanje meril MDA
DAPSA	Nizka aktivnost ali remisija na lestvici
Izidi, o katerih so poročali bolniki	Znatno izboljšanje bolečine in funkcije

Preprečevanje in življenjski slog

Uravnavanje telesne teže ter trening moči in gibljivosti izboljšata simptome in zmanjšata obremenitev entez. Pomembni so spanec, obvladovanje stresa, opustitev kajenja in omejitev alkohola. Glede na povečano tveganje za srčno-žilne bolezni je potreben sistematičen pristop k krvnemu tlaku, lipidom in glikemiji. [23]

Napoved in opazovanje

Z zgodnjim začetkom zdravljenja in strategijo zdravljenja do cilja mnogi bolniki dosežejo stabilen nadzor simptomov in preprečijo napredovanje. Zapoznela diagnoza in aktivno sistemsko vnetje povečata tveganje za strukturne spremembe in srčno-žilne dogodke, kar upravičuje tesno sodelovanje med revmatologom, dermatologom in internistom. [24]

Dodatek: Vizualni označevalci na rentgenskem in magnetnoresonančnem slikanju

Kombinacija erozij z novotvorbo kosti in periostitisom loči psoriatični artritis od revmatoidnega artritisa. Klasične značilnosti vključujejo jukstaartikularno rast kosti in redek, a prepoznaven videz "svinčnika v steklu" pri destruktivnih oblikah. Na slikanju z magnetno resonanco (MRI) sta pri aksialni varianti pomembna edem kostnega mozga in znaki aktivnega sakroiliitisa. [25]

Tabela 9. Radiološki »namigi« za zdravnika

Metoda	Ključne ugotovitve
Rentgensko slikanje rok in nog	Erozije in nova kost, "svinčnik v kozarcu", periostitis
Slikanje z magnetno resonanco sakroiliakalnih sklepov	Edem kostnega mozga, sinovitis, erozije
Ultrazvok entez	Vzorec OMERACT: hipoehogenost, odebelitev, Dopplerjev signal