Odzivi učencev

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Svetlobni refleks

Svetlobni refleks posredujejo fotoreceptorji mrežnice in 4 nevroni.

1. Prvi nevron (senzorni) povezuje vsako mrežnico z obema pretektalnima jedroma srednjih možganov na ravni superiornega kolikulusa. Impulze, ki nastanejo v temporalni mrežnici, prevajajo neprekrižana vlakna (ipsilateralni optični trakt), ki se končajo v ipsilateralnem tektalnem jedru.
2. Drugi nevron (internevron) povezuje vsako pretektalno jedro z obema Edinger-Weslphalovima jedroma. Monokularni svetlobni dražljaj povzroči bilateralno simetrično zoženje zenice. Poškodba internevronov povzroči disociacijo reakcij na svetlobo in bližino pri nevrosifilisu in insalomih.
3. Tretji nevron (preganglionski motorični) povezuje Edinger-Westphalovo jedro s ciliarnim ganglionom. Parasimpatična vlakna so del okulomotornega živca in ko vstopijo v njegovo spodnjo vejo, dosežejo ciliarni ganglij.
4. Četrti nevron (postganglijski motorični) zapusti ciliarni ganglij in, ko preide skozi kratke ciliarne živce, oživi sfinkter zenice. Ciliarni ganglij se nahaja v mišičnem stožcu, za očesom. Skozi ciliarni ganglij prehajajo različna vlakna, vendar le parasimpatična tvorijo v njem sinapso.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Približevalni refleks

Približevalni refleks (sinkineza, ne pravi refleks) se aktivira s preusmeritvijo pogleda z oddaljenega na bližnji predmet. Vključuje akomodacijo, konvergenco in miozo. Za približevalni refleks ni potreben vid in ni kliničnega stanja, pri katerem bi bil prisoten svetlobni refleks, približevalni refleks pa odsoten. Čeprav so končne poti za približevalni in svetlobni refleks identične (tj. okulomotorni živec, ciliarni ganglij, kratki ciliarni živci), je center za približevalni refleks slabo razumljen. Verjetna sta dva supranuklearna vpliva: iz čelnega in okcipitalnega režnja. Center za približevalni refleks v srednjih možganih je verjetno bolj ventralen kot pretektalno jedro, zato kompresijske lezije, kot so pinealomi, prednostno prizadenejo dorzalne internevrone svetlobnega refleksa, pri čemer ventralna vlakna ostanejo prizadelana do konca.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simpatična inervacija zenic

Simpatična inervacija vključuje 3 nevrone:

1. Nevron prvega reda (osrednji) izvira iz posteriornega hipotalamusa in se brez prekrižanja spušča vzdolž možganskega debla, kjer se konča v ciliospinalnem središču Budge v lateralnem intersticiju hrbtenjače med C8 in T2.
2. Nevronin drugega reda (preganglionski) poteka od ciliospinoznega centra do superiornega cervikalnega ganglija. Na svoji poti je tesno povezan z apikalno pleuro, kjer ga lahko prizadene bronhogeni karcinom (Pancoaslov tumor) ali operacija vratu.
3. Nevronin tretjega reda (postganglionski) se vzpenja vzdolž notranje karotidne arterije do kavernozne sinapse, kjer se združi z oftalmično vejo trigeminalnega živca. Simpatična vlakna dosežejo ciliarno telo in dilatatorne zenice preko nazociliarnega živca in dolgih ciliarnih živcev.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Aferentne pupilarne okvare

Absolutna aferentna pupilarna okvara

Absolutna aferentna pupilarna okvara (amavrotična zenica) nastane zaradi popolne poškodbe vidnega živca in je značilna po naslednjem:

• Oko na prizadeti strani je slepo. Obe zenici sta enake velikosti. Nobena zenica se ne odziva na svetlobno stimulacijo prizadetega očesa, obe zenici pa se normalno odzivata na stimulacijo zdravega očesa. Približevalni refleks je normalen za obe očesi.

Relativna aferentna pupilarna okvara

Relativno aferentno zenico (zenica Marcusa Gunna) povzroči nepopolna lezija vidnega živca ali huda poškodba mrežnice, ne pa gosta katarakta. Klinične manifestacije so podobne amavrotičnim zenicam, vendar blažje. Zenice se tako na dražljaj obolelega očesa odzivajo počasi, medtem ko se zenice zdravega očesa odzivajo hitro. Razlike v odzivu zenic v obeh očesih so poudarjene s testom "nihanja svetlobne bliskavice", pri katerem se vir svetlobe premika iz enega očesa v drugo in nazaj, pri čemer se stimulira vsako oko posebej. Najprej se stimulira zdravo oko, kar povzroči zoženje obeh zenic. Ko se svetloba premakne na obolelo oko, se obe zenici razširita namesto zožita. Do te paradoksalne razširitve zenic kot odziva na osvetlitev pride, ker razširitev, ki jo povzroči preusmeritev svetlobe iz zdravega očesa, odtehta zoženje, ki ga povzroči dražljaj obolelega očesa.

Pri aferentnih (senzoričnih) lezijah so zenice enake velikosti. Anizokorija (neenaka velikost zenic) je posledica lezij eferentnega (motoričnega) živca, šarenice ali zenicnih mišic.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Disociacija zeničnih refleksov na svetlobo in bližino

Refleks na svetlobo je odsoten ali počasen, vendar je reakcija na približevanje normalna.

Vzroki za disociacijo zeničnih refleksov na svetlobo in bližino

Enostransko

• okvara prevodnosti aferentacije
• Adiejev učenec
• oftalmični herpes zoster
• aberantna regeneracija n. oculomotorius

Dvostransko

• nevrosifilis
• sladkorna bolezen tipa 1
• miotonična distrofija
• Parinaudov sindrom dorzalnega srednjega mozga
• družinska amiloidoza
• encefalitis
• kronični alkoholizem

Simptomi

• Zmerna ptoza (običajno 1-2 mm) kot posledica šibkosti Müllerjeve mišice.
• Rahlo dvignjena spodnja veka zaradi šibkosti spodnje tarzalne mišice.
• Mioza zaradi neoviranega delovanja sfinktra zenice, z razvojem anizokorije, ki se stopnjuje pri šibki svetlobi, saj se Hornerjeva zenica ne razširi, tako kot parna.
• Normalna reakcija na svetlobo in bližino,
• Zmanjšano potenje je ipsilateralno, vendar le, če je lezija pod superiornim cervikalnim ganglijem, saj vlakna, ki oživčujejo kožo obraza, potekajo vzdolž zunanje cervikalne arterije.
• Hipokromna heterokromija (šarenice različnih barv - Hornerjeva zenica je svetlejša) je vidna, če je lezija prirojena ali obstaja že dolgo časa.
• Zenica se počasi širi.
• Manj pomembni simptomi: hiperaktivnost akomodacije, očesna hipotonija in hiperemija veznice.

[ 23 ]

Učenec Argylla Robertsona

Povzroča ga nevrosifilis in zanj so značilni naslednji simptomi:

• Manifestacije so običajno dvostranske, vendar asimetrične.
• Zenice so majhne in nepravilne oblike.
• Disociacija reakcij na svetlobo in bližino.
• Zenice je zelo težko razširiti.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Adiejev učenec

Adiejeva zenica (tonična) nastane zaradi postganglijske denervacije sfinktra zenice in ciliarne mišice, verjetno zaradi virusne okužbe. Običajno se pojavi pri mladih in je v 80 % primerov enostranska.

Simptomi

• Enakomerno razširjena zenica.
• Svetlobni refleks je odsoten ali počasen in je kombiniran s črvovimi gibi roba zenice, vidnimi v špranjski svetilki.
• Zenica se počasi odziva na približevanje predmeta, prav tako pa je počasna tudi njena nadaljnja razširitev.
• Akomodacija lahko kaže podobno toničnost. Tako se po fiksaciji na bližnji predmet poveča čas ponovnega fokusiranja na oddaljeni predmet (sprostitev ciliarne mišice).
• Sčasoma se lahko zenica zoži ("mali stari Adie").

V nekaterih primerih to spremlja oslabitev globokih tetivnih refleksov (Holmes-Adiejev sindrom) in avtonomna disfunkcija.

Farmakološki testi. Če v obe očesi vkapamo 2,5 % meholil ali 0,125 % pilokarpin, se normalna zenica ne bo zožila, prizadeta pa se bo zožila zaradi denervacijske preobčutljivosti. To reakcijo lahko imajo tudi nekateri bolniki s sladkorno boleznijo, pri zdravih ljudeh pa se obe zenici zožita zelo redko.

[ 32 ]

Okulosimpatična paraliza (Hornerjev sindrom)

Vzroki Hornerjevega sindroma

Centralni (nevronov prvega reda)

• lezije možganskega debla (žilne, tumorske, demielinacijske)
• siringomielija
• izmenični Wallenbergov sindrom
• tumorji hrbtenjače

Preganglionski (nevronski nevron drugega reda)

• Pancoastov tumor
• karotidne in aortne anevrizme in disekcije
• bolezni vratu (bezožilne bolezni, travme, po operaciji)

Postganglionski (nevronov tretjega reda)

• grozdni glavoboli (migrenska nevralgija)
• disekcija notranje karotidne arterije
• nazofaringealni tumorji
• vnetje srednjega ušesa
• neoplazma kavernoznega sinusa

Farmakološki testi

Diagnozo potrdimo s kokainom. Hidroksiamfetamini (paredrije) se uporabljajo za razlikovanje preganglionskih in postganglionskih lezij. Adrenalin se lahko uporabi za oceno denervacijske preobčutljivosti.

V obe očesi se vkapa 4% kokain.

• Rezultat: normalna zenica se razširi, Hornerjeva zenica pa ne.
• Pojasnilo: Noradrenalin, ki ga sproščajo postganglionski simpatični končiči, se ponovno privzame, kar ustavi njegovo delovanje. Kokain blokira ponovni privzem, zato se noradrenalin kopiči in povzroči razširitev zenic. Pri Hornerjevem sindromu se sprošča noradrenalin, zato kokain nima učinka. Kokain torej potrjuje diagnozo Hornerjevega sindroma.

V obe očesi se vkapa 1% raztopina hidroksiamfetamina.

• Rezultat: Pri preganglionski leziji se obe zenici razširita, medtem ko se pri postganglionski leziji Hornerjeva zenica ne bo razširila. (Test se opravi dan po tem, ko učinki kokaina popustijo.)
• Pojasnilo: Hidroksiamfetamin poveča sproščanje noradrenalina iz postganglionskih živčnih končičev. Če je ta nevron nedotaknjen (lezija nevrona prvega ali drugega reda in tudi normalno oko), se bo NA sprostila in zenica se bo razširila. Če je nevron tretjega reda (postganglionski) poškodovan, do razširitve ne more priti, ker je nevron uničen.

V obe očesi se vkapa adrenalin 1:1000.

• Rezultat: pri preganglionski leziji se nobena zenica ne bo razširila, ker monoaminooksidaza hitro razgradi adrenalin; pri postganglionski leziji se bo Hornerjeva zenica razširila in ptoza se lahko začasno zmanjša, ker se adrenalin zaradi odsotnosti monoaminooksidaze ne razgradi.
• Pojasnilo: Mišica, ki ji je odvzeta motorična inervacija, kaže povečano občutljivost na ekscitacijski nevrotransmiter, ki ga sprošča motorični nevron. Pri Hornerjevem sindromu mišica, ki širi zenico, kaže tudi "denervacijsko preobčutljivost" na adrenergične nevrotransmiterje, tako da že nizke koncentracije adrenalina povzročijo opazno razširitev Hornerjeve zenice.

[ 33 ], [ 34 ]