Rentgenski simptomi pljučnih lezij

Poškodba pljuč in diafragme

Pri akutni zaprti ali odprti poškodbi prsnega koša in pljuč morajo vsi poškodovanci opraviti radiološki pregled. Nujnost njegove izvedbe in obseg se določita na podlagi kliničnih podatkov. Glavna naloga je izključiti poškodbe notranjih organov, oceniti stanje reber, prsnice in hrbtenice ter odkriti morebitne tujke in ugotoviti njihovo lokalizacijo. Pomen radioloških metod se povečuje zaradi težavnosti kliničnega pregleda bolnikov zaradi šoka, akutne respiratorne odpovedi, podkožnega emfizema, krvavitve, hude bolečine itd.

V primeru potrebe po nujnih ukrepih oživljanja ali kirurškem posegu se neposredno na oddelku za intenzivno nego ali v operacijski sobi opravi radiološki pregled, ki obsega splošno rentgensko slikanje pljuč s povečano napetostjo na tubusu. Če ni takšnih nujnih indikacij in je stanje žrtve manj hudo, jo odpeljejo v rentgensko sobo, kjer se opravijo rentgenske slike pljuč in, če je mogoče, CT. Poleg tega je priporočljivo opraviti sonografijo trebušnih organov, zlasti ledvic. Patološke spremembe v organih prsnega koša se lahko postopoma stopnjujejo, od 3. do 5. dne pa se jim včasih pridruži zaplet, kot je pljučnica, zato je treba rentgenske slike pljuč v primeru poškodbe notranjih organov ponoviti v nekaj dneh.

Zlomi reber, ki jih spremlja premik fragmentov, se na slikah zlahka zaznajo. Če ni premika, prepoznavanje zloma pomaga odkrivanje paraplevralnega hematoma, pa tudi tanke linije zloma na ciljnih rentgenskih slikah, posnetih v skladu s točko bolečine. Zlomi prsnice, ključnice in vretenc so precej jasno opredeljeni. Običajno opazimo kompresijske zlome teles vretenc z različnimi stopnjami klinaste deformacije.

Pri odprti in zaprti poškodbi prsnega koša je lahko celovitost pljuč ogrožena (poškodovana).

Patognomoničen znak rupture pljuč je kopičenje plina v plevralni votlini - pnevmotoraks ali neposredno v pljučnem parenhimu v obliki votline - "travmatska cista".

Ob sočasni poškodbi plevre plin iz plevralne votline vstopi v mehka tkiva prsne stene. Na ozadju teh tkiv in pljučnih polj se na slikah pojavi svojevrsten "pernat" vzorec - posledica stratifikacije mišičnih vlaken s plinom. Poleg tega lahko plin prodre v mediastinalno tkivo skozi intersticijski prostor pljuč, kar se na rentgenskih slikah kaže kot mediastinalni emfizem.

Neposredno v pljučnem tkivu lahko ločimo področja zbitosti, ki se razlikujejo po intenzivnosti, obliki in obsegu. Predstavljajo območje impregnacije parenhima s krvjo, žarišča edema, subsegmentalno in lobularno atelektazo. Včasih se krvavitve v pljučnem tkivu pojavijo kot več majhnih žarišč ali, nasprotno, kot en sam okrogel hematom.

Kršitev integritete plevralne votline spremlja krvavitev. V večini primerov se kri kopiči v plevralni votlini, kar povzroči sliko hemotoraksa. Ko je žrtev v vodoravnem položaju, hemotoraks povzroči splošno zmanjšanje prosojnosti pljučnega polja, v navpičnem položaju pa zatemnitev v njegovem zunanjem in spodnjem delu s poševnim zgornjim robom. Sočasen vstop zraka (v primeru odprte poškodbe) ali plina iz pljuč (v primeru rupture pljuč) v plevralno votlino povzroči tipično sliko hemopnevmotoraksa, pri katerem zgornja gladina tekočine ostane vodoravna v katerem koli položaju telesa.

Poškodbo diafragme spremlja visok položaj njene poškodovane polovice in omejitev motorične funkcije. V primeru prolapsa trebušnih organov zaradi okvare diafragme radiolog odkrije nenavadno tvorbo v prsni votlini, ki je ločena od pljučnega tkiva in meji na torakoabdominalni septum (travmatska diafragmalna kila). Če so črevesne zanke prodrle v prsno votlino, je ta tvorba sestavljena iz kopičenja plina, ločenih z ozkimi pregradami. Za takšno kilo je značilna spremenljivost radiografske sence, in ko se bolnikov telesni položaj spremeni, in ponavljajoči se pregledi omogočajo ugotavljanje, kateri deli prebavnega trakta so prolabirali v prsno votlino in kje se nahajajo hernialne odprtine: na ravni slednjih se opazi zoženje črevesnega lumna.

Žal se poškodbe prsnega koša pogosto zapletejo z razvojem pljučnice, abscesa in plevralnega empiema. Radioterapijske metode - radiografija, tomografija in računalniška tomografija - omogočajo njihovo prepoznavanje. Če obstaja sum na bronhoplevralno fistulo, se uporabi bronhografija. Scintigrafija je uporabna za oceno stanja kapilarnega pretoka krvi v pljučih in funkcionalne zmogljivosti pljučnega tkiva.

Akutna pljučnica

Akutna pljučnica se kaže z vnetno infiltracijo pljučnega tkiva. V območju infiltrata so alveoli napolnjeni z eksudatom, zaradi česar se zračnost pljučnega tkiva zmanjša in absorbira rentgenske žarke močneje kot običajno. V zvezi s tem je rentgenski pregled vodilna metoda za prepoznavanje pljučnice. Omogoča vam, da ugotovite razširjenost procesa, reaktivne spremembe v koreninah pljuč, plevri, diafragmi, pravočasno odkrijete zaplete in spremljate učinkovitost zdravljenja.

Rentgensko slikanje prsnega koša je še posebej pomembno v primerih atipične klinične pljučnice, ki jo povzročajo mikoplazma, klamidija, legionela, pljučnice pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo in bolnišnične pljučnice, ki se pojavi po operaciji in umetni ventilaciji.

Vse akutne pljučnice je mogoče prepoznati s pomočjo pravilno opravljenega rentgenskega pregleda. Vnetni infiltrat je opredeljen kot zatemnjeno območje na ozadju pljuč, napolnjenih z zrakom. Na tem območju so bronhiji, ki vsebujejo zrak, pogosto vidni kot ozke svetle črte. Meje infiltriranega območja so zamegljene, z izjemo strani, ki meji na interlobarno pleuro.

Radiografska slika lobarne pljučnice je določena s tem, kateri pljučni reženj je prizadet. Neprekinjena infiltracija celotnega režnja je redka. Običajno je proces omejen na del režnja ali enega ali dva segmenta. Poznavanje lokacije segmentov omogoča natančno določitev prizadetega območja. Pri lobarni pljučnici rentgenski posnetki kažejo okrogle ali nepravilne zatemnitve velikosti 1-2,5 cm z nejasnimi obrisi, ki se nahajajo na ozadju okrepljenega pljučnega vzorca v skupinah v enem pljuču ali obeh pljučih. Lahko se združijo v velika žarišča konfluentne pljučnice. Obstajajo tudi primeri drobnožariščne pljučnice, ko so prizadeti predvsem acinusi. Velikost žarišč se v tem primeru giblje od 0,1 do 0,3 cm. Pri akutni pljučnici se pogosto zabeleži infiltracija koreninskega tkiva na prizadeti strani in majhna količina tekočine v kostno-freničnem sinusu. Gibljivost ustrezne polovice diafragme se zmanjša. Med okrevanjem bolnika senca infiltriranega območja postopoma slabi ali razpada na ločena majhna območja, med katerimi se nahajajo pljučni lobuli, ki so ponovno pridobili zračnost. Radiografske spremembe so običajno opažene dlje kot klinični znaki okrevanja, zato je mogoče sklepati o popolnem okrevanju na podlagi rezultatov skupne ocene kliničnih in radiografskih podatkov. Eden od neugodnih zapletov pljučnice je gnojno taljenje pljučnega tkiva z nastankom abscesa. V teh primerih se v infiltratu določi votlina, ki vsebuje plin in tekočino.

Tromboembolija vej pljučne arterije

Tromboembolija vej pljučne arterije se pojavi kot posledica embolije, ki jo vnesejo vene spodnjih okončin in medenice (še posebej pogosto pri tromboflebitisu ali flebotrombozi iliako-femoralnega segmenta venskega sistema), trombozirane spodnje ali zgornje votle vene ali srca (pri tromboendokarditisu). Klinična diagnostika še zdaleč ni vedno zanesljiva. Klasična triada simptomov - dispneja, hemoptiza, bolečine v boku - se opazi le pri 1/4 bolnikov, zato je radiološki pregled izjemnega pomena.

Taktika radiološkega pregleda je odvisna od lokacije tromba in bolnikovega stanja. V primeru grozeče klinične slike z ostro preobremenitvijo desnega prekata srca je indicirana nujna radiografija ali računalniška tomografija prsnih organov. Znaki blokade velike arterije so povečanje desnih srčnih prekatov, povečane kontrakcije desnega prekata, razširitev zgornje votle vene, oslabitev pljučnega vzorca v območju razvejane trombozirane žile. To žilo je mogoče razširiti proksimalno od prizadetega dela, včasih pa jo na tej ravni celo "amputirati". Če je mogoče izvesti angiografijo na spiralnem računalniškem tomografu ali magnetnoresonančno angiografijo pljuč, se natančno določi velikost in lokacija tromba. Iste podatke je mogoče dobiti z nujno angiopulmonografijo. V tem primeru se kateterizacija pljučne arterije izvaja ne le za kontrastiranje žil, temveč tudi za izvedbo naknadnih antikoagulacijskih in drugih endovaskularnih posegov.

Pri manj hudem stanju bolnika se najprej opravi tudi rentgensko slikanje prsnega koša. Upoštevajo se rentgenski simptomi pljučne embolije: razširitev debla pljučne arterije, povečana amplituda kontrakcij desnega prekata srca, oslabitev žilnega vzorca na prizadetem območju, dvig diafragme na isti strani, lamelarna atelektaza na območju zmanjšane perfuzije, majhna količina tekočine v kostnofreničnem sinusu.

Kasneje se lahko na prizadetem območju razvije hemoragični infarkt. Njegov volumen je odvisen od kalibra trombozirane arterije in se giblje od majhne 2-3 cm velike lezije do celotnega segmenta. Osnova zbitega območja se običajno nahaja subplevralno in na film meče trikotno ali ovalno senco. Če je potek neugoden, so možni zapleti: razpad tkiva na območju infarkta, razvoj abscesa in pljučnice, plevritis.

Perfuzijska scintigrafija ima pomembno vlogo pri prepoznavanju trombembolije velikih vej pljučne arterije. Skladno s tem se na območju zmanjšanega ali odsotnega pretoka krvi odkrije napaka v kopičenju radiofarmacevtikov. Večja kot je ta napaka, večja veja arterije je prizadeta. V primeru embolizacije majhnih vej se opazi heterogenost pljučne slike in prisotnost majhnih področij poškodbe.

Seveda je treba rezultate scintigrafije oceniti ob upoštevanju kliničnih in radiografskih podatkov, saj lahko podobne akumulacijske napake opazimo tudi pri drugih pljučnih boleznih, ki jih spremlja zmanjšanje pljučnega pretoka krvi: pljučnica, tumor, emfizem. Za povečanje natančnosti interpretacije perfuzijskih scintigramov se izvaja ventilacijska scintigrafija. Omogoča prepoznavanje lokalnih motenj ventilacije pri obstruktivnih pljučnih boleznih: obstruktivnem bronhitisu, emfizemu, bronhialni astmi, pljučnem raku. Vendar pa pri trombemboliji ventilacijski scintigrami ne kažejo napak, saj so bronhiji na prizadetem območju prehodni.

Značilen znak pljučne embolije je torej okvara kopičenja radiofarmacevtikov na perfuzijskih scintigramih z normalno sliko na ventilacijskih scintigramih. Takšna kombinacija praktično ni registrirana pri drugih pljučnih boleznih.

Kronični bronhitis in pljučni emfizem

Kronični bronhitis je skupina pogostih bolezni, pri katerih pride do difuzne vnetne lezije bronhialnega drevesa. Ločimo med preprostim (nezapletenim) in zapletenim bronhitisom. Slednji se kaže v treh oblikah: obstruktivni, mukopurulentni in mešani bronhitis.

Pri diagnozi preprostega bronhitisa so radioterapijske metode majhnega pomena, glavno vlogo pa ima fibrobronhoskopija. Naloga radiologa je predvsem izključiti druge pljučne lezije, ki lahko povzročijo podobne klinične znake (pljučna tuberkuloza, rak itd.). Rentgenski posnetki pokažejo le povečanje pljučnega vzorca, predvsem v spodnjih delih, zaradi odebelitve bronhialnih sten in peribronhialne skleroze. Povsem druga stvar je prepoznavanje obstruktivnih oblik bronhitisa, pri katerih rezultati rentgenskih in radionuklidnih študij služijo kot pomemben dodatek k kliničnim podatkom. Rentgenski posnetki, tomogrami in računalniški tomogrami pri obstruktivnem bronhitisu kažejo tri skupine simptomov:

1. povečanje volumna vezivnega tkiva v pljučih;
2. emfizem in pljučna hipertenzija;
3. relativno majhna velikost srca.

Povečanje volumna vezivnega tkiva se izraža predvsem v odebelitvi bronhialnih sten in peribronhialni sklerozi. Posledično slike kažejo, zlasti v koreninskih conah, bronhialne lumne, omejene z ozkim senčnim pasom (simptom "tramvajskih tirnic"). Če se ti bronhiji odražajo v aksialnem prerezu, izstopajo kot majhne obročaste sence z zunanjo neenakomerno konturo. Zaradi razvoja vlaknatega tkiva pljučni vzorec dobi mrežast videz. Praviloma se zazna tudi vlaknasta deformacija korenin pljuč. Zoženje lumna majhnih bronhijev vodi do razvoja difuznega pljučnega emfizema in pljučne hipertenzije. Radiografska slika teh stanj je bila opisana zgoraj. Premik reber in diafragme med dihanjem se zmanjša, prav tako razlike v prosojnosti pljučnih polj med vdihom in izdihom; površina pljučnih polj se poveča.

Rentgenska slika obstruktivnega bronhitisa je tako značilna, da običajno ni potrebe po posebnem kontrastiranju bronhijev - bronhografiji. Bronhografski simptomi bronhitisa so raznoliki. Za najpomembnejše med njimi veljajo prodiranje kontrastnega sredstva v razširjena ustja bronhialnih žlez (adenoektazija), deformacija bronhijev z neenakomernimi konturami, krči bronhijev v predelu njihovega ustja ali vzdolž njihove dolžine, nepolnjenje majhnih vej, prisotnost majhnih votlin (kavernikul), kopičenje sputuma v lumnu bronhijev, kar povzroča različne napake pri kopičenju radiofarmacevtika v senci bronhijev.

Pri scintigrafiji pljuč se poleg povečanja pljučnih polj in splošnega zmanjšanja kopičenja radiofarmacevtika pogosto opazijo tudi napake v njegovi porazdelitvi. Ustrezajo področjem motenega pretoka krvi in prezračevanja - emfizematozni mehurčki in bule. Emfizematozne votline so na računalniških tomogramih zelo jasno začrtane.

Kronična pljučnica in omejena nespecifična pnevmoskleroza

Rentgenski pregled omogoča prepoznavanje vseh oblik in stopenj kronične pljučnice. Slike prikazujejo infiltracijo pljučnega tkiva. Povzroča neenakomerno potemnitev zaradi kombinacije infiltracijskih in skleroznih področij, grobih vlaknastih pramenov, bronhialnih lumnov, omejenih s pasom peribronhialne skleroze. Proces lahko zajame del segmenta, del režnja, celoten reženj ali celo celotno pljuče. V senci infiltrata so vidne posamezne votline, ki vsebujejo tekočino in plin. Sliko dopolnjuje vlaknasta deformacija korena pljuč in plevralnih plasti okoli prizadetega dela pljuč.

Vendar pa zdravnik vedno tvega, da omejeno nespecifično pnevmosklerozo zamenja za kronično pljučnico, ki se pojavi kot posledica predhodne pljučnice, ki se ni končala s popolno resorpcijo infiltracije, temveč z razvojem vlaknatega (brazgotinskega) polja. Rentgenske slike kažejo tudi neenakomerno potemnitev, ki jo povzroča kombinacija področij skleroze in lobularnega emfizema. Spremenjeni del pljuč se zmanjša, v njem so vidne prepletene niti vlaknatega tkiva, med katerimi so rozetasta svetla območja - otečeni režnji, vendar za razliko od pljučnice ni žarišč infiltracije in zlasti majhnih gnojnih votlin, obrisi vseh senčnih elementov so ostri, ne zamegljeni. Na ponavljajočih se slikah se slika ne spremeni. Kliničnih in laboratorijskih znakov kroničnega vnetnega procesa ni, razen znakov regionalnega bronhitisa, ki se včasih poslabša na območjih pnevmoskleroze.

Da bi dobili predstavo o stanju bronhialnega drevesa pri kronični pljučnici in bronhiektazijah, se izvede računalniška tomografija, le če je ni mogoče izvesti, pa bronhografija. Bronhogrami omogočajo razlikovanje sprememb v bronhih pri zgoraj omenjenih boleznih. Za kronično pljučnico je značilna nenavadna slika. Spremembe v bronhih v območju infiltracije niso enakomerne, njihove konture so neenakomerne, območja zoženja in širjenja so različnih velikosti. Pri prirojenih bronhiektazijah pa se, nasprotno, rentgenski posnetki različnih bolnikov zdijo kopirani. Cistična bronhiektazija povzroča več tankostenskih votlin, ki ne vsebujejo tekočine. Pljučno tkivo do oboda votlin je nerazvito, brez žarišč infiltracije, pljučni vzorec je osiromašen ("cistična hipoplazija pljuč"). Pri dizontogenetskih bronhiektazijah je del pljuč nerazvit in zmanjšan (na primer celoten spodnji reženj). Bronhiji v njem so zbrani v snop, enakomerno razširjeni in se končajo z oteklinami v obliki palice.

Pnevmokonioza

S sodobnim razvojem industrijske in kmetijske proizvodnje je problem preprečevanja in zgodnjega prepoznavanja pljučnih bolezni, ki jih povzroča prah - pnevmokonioze - pridobil izjemen pomen.

Glavno vlogo pri tem nedvomno igra rentgenski pregled. Seveda diagnostika temelji predvsem na podatkih o dolgotrajnem delu bolnika v pogojih povečane vsebnosti anorganskega in organskega prahu v zraku, vendar anamnestični podatki niso vedno v pomoč.

Delovne izkušnje so lahko kratke, zanesljivost ukrepov za nadzor prahu pri delu pa nezadostna. Še bolj zahrbtni so primeri, ko delavec v prašnem poklicu ne razvije pnevmokonioze ali pa ne le pnevmokonioze, temveč tudi drugo diseminirano pljučno lezijo. Klinične manifestacije pnevmokonioze v zgodnjih fazah so redke.

Zgodnja, pa tudi vsa nadaljnja, diagnostika pnevmokonioze temelji na rezultatih visokokakovostnih rentgenskih slik. Glede na naravo prahu in reaktivnost bolnikovega telesa se prvi opazni simptomi izražajo predvsem v intersticijskih ali fokalnih spremembah, zato ločimo tri vrste bolezni: intersticijsko, nodularno in nodularno.

Intersticijski tip se sprva kaže kot nežna mreža pljučnega vzorca v koreninskih conah. Postopoma se zbijanje intersticijskega tkiva in s tem prestrukturiranje pljučnega vzorca širi po pljučnih poljih, pri čemer se nekoliko prizanesejo vrhovi in baze pljuč. Pri azbestozi in talkozi pa se mrežast vzorec opazi predvsem v spodnjih delih. Pri azbestozi ni žariščnih tvorb, pojavijo pa se plevralne plasti, včasih močne, v katerih so lahko prisotne apnenčaste usedline. Intersticijske spremembe prevladujejo pri pnevmokoniozi brusilnikov, aluminozi, vdihavanju volframovega in kobaltovega prahu ter antrakozi.

Razširjeno sliko silikoze in rudarske pnevmokonioze zaznamuje prisotnost več žarišč na ozadju difuzne retikularne fibroze, tj. opazimo nodularni tip bolezni. Pnevmokoniotični vozlički nastanejo zaradi proliferacije vezivnega tkiva okoli prašnih delcev. Velikosti žarišč se razlikujejo - od 1 do 10 mm, oblika je nepravilna, obrisi so neenakomerni, a ostri. Gosteje so razporejeni v srednjem in spodnjem delu. Korenine pljuč so povečane, vlaknato zbite, lahko imajo povečane bezgavke (zelo indikativna je obrobna, lupinasta kalcifikacija takšnih vozlišč). Periferni deli pljuč so otekli. Znaki povečanega tlaka v pljučnem obtoku so razširitev velikih vej pljučne arterije, majhne velikosti srčne sence, hipertrofija mišice desnega prekata, poglabljanje njenih kontrakcij. Nadaljnje napredovanje bolezni vodi do nastanka velikih vlaknastih polj in področij zbitosti (veliko potemnjenje). To je nodularni tip lezije. Njegovo prepoznavanje ni težko. Izključiti je treba le pogosto opaženo kombinacijo konglomeratne pnevmokonioze s pljučno tuberkulozo.

Pljučna tuberkuloza

Vsi ukrepi za boj proti tuberkulozi temeljijo na načelu preprečevanja okužbe in zgodnjega odkrivanja bolezni. Cilji zgodnjega odkrivanja so presejalni fluorografski pregledi različnih kontingentov zdrave populacije ter pravilna in pravočasna diagnoza tuberkuloze v ambulantah, poliklinikah in bolnišnicah splošne zdravstvene mreže. V skladu s to klasifikacijo ločimo naslednje oblike tuberkuloze dihal.

Primarni tuberkulozni kompleks. Tuberkuloza intratorakalnih bezgavk. Diseminirana pljučna tuberkuloza. Miliarna pljučna tuberkuloza. Fokalna pljučna tuberkuloza. Infiltrativna pljučna tuberkuloza. Kazeozna pljučnica. Tuberkulom pljuč. Kavernozna pljučna tuberkuloza. Fibro-kavernozna pljučna tuberkuloza. Tuberkulozni plevritis (vključno z empiemom). Tuberkuloza zgornjih dihal, sapnika, bronhijev itd. Tuberkuloza dihal v kombinaciji s prašnimi boleznimi pljuč.

V poteku tuberkuloze obstajata dve fazi:

• infiltracija, razpad, sejanje;
• resorpcija, zbijanje, brazgotinjenje, kalcifikacija.

Kot je razvidno, klinična klasifikacija pljučne tuberkuloze temelji na morfoloških podatkih, ki jih razkrije rentgenski pregled.

Primarni kompleks.

Cilji radiološkega pregleda pri pregledu bolnikov s pljučno tuberkulozo:

• 1) ugotoviti prisotnost tuberkuloznega procesa v pljučih;
• 2) opisati morfološke spremembe v pljučih in intratorakalnih bezgavkah;
• 3) določiti obliko in fazo bolezni;
• 4) spremljati dinamiko procesa in učinkovitost terapije.

Primarni tuberkulozni kompleks - fokalna ali lobularna pljučnica, običajno lokalizirana subplevralno. Od nje se do korena pljuč raztezajo ozke proge limfangitisa. V korenu so določene povečane bezgavke - značilen znak primarne tuberkuloze. Senca, vidna na slikah v pljučnem polju, je sestavljena iz osrednjega sirastega območja in perifokalne cone, ki jo povzroča serozno-limfocitna impregnacija tkiv. Pod vplivom specifične terapije se perifokalna cona do konca 3-4. tedna zmanjša in izgine v 3-4 mesecih. Bezgavke se postopoma zmanjšujejo in postajajo gostejše. V 2-3 letih se v pljučnem žarišču in bezgavkah odlagajo apnene soli. Kalcificirano primarno žarišče se imenuje Ghonovo žarišče. Odkrije se med presejalnimi rentgenskimi preiskavami pri 10-15% zdravih ljudi.

Tuberkuloza intratorakalnih bezgavk je glavna oblika intratorakalne tuberkuloze, ki jo opazimo v otroštvu. Rentgenski posnetki pokažejo povečanje ene ali obeh pljučnih korenin in izgubo diferenciacije njihove sence. V nekaterih primerih so povečane bezgavke vidne v korenu, v drugih pa se njihovi obrisi izgubijo v senci perifokalne infiltracije. Tomografija, zlasti računalniška tomografija, pomaga odkriti hiperplazijo bezgavk. Ko se bolezen pozdravi, se velikost bezgavk zmanjša, v korenu pa ostanejo vlaknaste spremembe.

Diseminirana pljučna tuberkuloza se pojavlja v različnih oblikah (miliarna, akutna in kronična diseminirana), žarišča pa se lahko širijo hematogeno ali bronhogeno.

Pri akutni hematogeni diseminirani tuberkulozi se v pljučnih poljih določijo številne enakomerno porazdeljene žariščne sence iste vrste. Pljuča so zmerno otekla, vendar je njihova prosojnost zmanjšana, pljučni vzorec pa je delno skrit za žariščnim izpuščajem.

Za kronično hematogeno diseminirano tuberkulozo je značilen valovit potek s ponavljajočim se izpuščajem in delno resorpcijo žarišč. Zanjo so značilne dvostranske lezije vršičkov in hrbtnih delov zgornjih režnjev. Žarišča se razlikujejo po velikosti, so večkratna in običajno produktivna. Nahajajo se na ozadju okrepljenega pljučnega vzorca (zaradi fibroze). Zlitje žarišč in njihov razpad vodita do nastanka tankostenskih kavern. Služijo kot vir bronhogenega zasejanja - pojava acinoznih ali lobularnih žarišč zbijanja pljučnega tkiva v srednjem in spodnjem delu pljuč.

Fokalna tuberkuloza je pravzaprav sestavljena skupina tuberkuloznih lezij pljuč v postprimarnem obdobju, ki se razlikujejo po genezi. Njihova posebnost je prisotnost neenakomerno in asimetrično razporejenih žarišč različnih oblik in velikosti, predvsem v apeksih in subklavijskih delih pljučnih polj. Na sprednji rentgenski sliki skupni obseg lezije ne sme presegati širine dveh medrebrnih prostorov (brez štetja apeksov), sicer ne govorimo o fokalnem procesu, temveč o diseminiranem procesu.

Infiltrativna pljučna tuberkuloza se na rentgenskih slikah prikaže kot tipično omejeno potemnitev pljučnega polja. Podlaga potemnitve je perifokalno vnetje okoli novo nastale ali poslabšane stare tuberkulozne lezije. Obseg in oblika potemnitve se zelo razlikujeta: včasih gre za okroglo žarišče v subklavijski coni, včasih za veliko oblaku podobno senco, ki ustreza nekemu subsegmentu ali segmentu, včasih pa za infiltracijo pljučnega tkiva v bližini interlobarne fisure (tako imenovani periscisuritis: iz "scissura" - interlobarna fisura). Dinamika infiltrata je različna. V ugodnih primerih se perifokalno vnetje popolnoma absorbira, kazeozno središče pa se zbije. Na slikah ostane majhno vlaknasto polje ali zbita lezija, vendar opazimo taljenje infiltrata z nastankom kaverne. Včasih celoten infiltrat doživi kazeozno degeneracijo, se enkapsulira in spremeni v tuberkulom.

Kazeozna pljučnica je huda oblika tuberkuloze. Zanjo je značilna infiltracija celotnega pljučnega režnja s hitro razvijajočim se kazeoznim razpadanjem in nastankom votlin ali pojavom več lobularnih žarišč, ki so prav tako nagnjena k zlitju in razpadanju.

Pljučni tuberkulom je ena od variant napredovanja pljučnega žarišča ali infiltrata. Na rentgenskih slikah se razkrije okrogla, ovalna ali ne povsem pravilna senca z ostrimi in rahlo neenakomernimi konturami. Senca je intenzivna, včasih v njej izstopajo svetlejša območja razpadanja v obliki polmeseca ali gostejše vključitve - apnenčaste usedline. V pljučnem tkivu okoli tuberkuloma ali na oddaljenosti od njega so vidne sence tuberkuloznih žarišč in posttuberkuloznih brazgotin, kar pomaga pri diferencialni diagnostiki s primarnim pljučnim rakom.

Kavernozna pljučna tuberkuloza nastane kot posledica razpada pljučnega tkiva pri kateri koli obliki tuberkuloze. Njen značilen radiografski znak je prisotnost obročaste sence v pljučnem polju. Včasih je kaverna jasno vidna na preglednih ali ciljnih rentgenskih slikah. V drugih primerih jo je težko razločiti med senco tuberkuloznih žarišč in sklerozo pljučnega tkiva. V teh primerih pomaga tomografija. Pri sveži kavernozni tuberkulozi so sklerotični pojavi običajno neznatni, kasneje pa se pojavi gubanje prizadetih območij, ki jih prežemajo hrapave vrvice in vsebujejo številna tuberkulozna žarišča: proces preide v fazo ciroze.

Cirotična pljučna tuberkuloza je zadnja faza napredovanja tuberkuloze, ki jo spremlja razpad pljučnega tkiva. Prizadeti del pljuč, najpogosteje zgornji reženj, je močno zmanjšan in sklerotičen. Njegova senca na slikah je neenakomerna zaradi kombinacije sklerotičnih področij, deformiranih tuberkuloznih votlin, gostih žarišč in posameznih oteklin pljučnega tkiva. Mediastinalni organi so premaknjeni proti prizadeti strani, medrebrni prostori so zoženi, prisotne so plevralne plasti, sosednji deli pljuč pa so otekli.

Primarni pljučni rak

Primarni pljučni rak v zgodnjih fazah razvoja ne povzroča izrazitih subjektivnih simptomov in jasne klinične slike. Neskladje med kliničnimi manifestacijami bolezni in anatomskimi spremembami je razlog, zakaj se bolnik ne posvetuje z zdravnikom. Na poti bolezni mora biti ovira - množičen pregled prebivalstva s fluorografijo ali rentgenskim slikanjem. Letnemu pregledu so podvržene skupine, ki najpogosteje zbolijo za pljučnim rakom: moški kadilci, starejši od 45 let, in ljudje, ki trpijo za kroničnimi pljučnimi boleznimi. Pri vseh bolnikih, ki imajo na fluorogramih ali rentgenskih slikah spremembe v pljučih, je treba najprej izključiti raka.

Glavne metode rentgenske diagnostike primarnega pljučnega raka so rentgensko slikanje pljuč v dveh projekcijah z visoko napetostjo na tubusu in tomografija ali CT pljuč. Z njihovo pomočjo je mogoče odkriti obe glavni obliki raka - centralno in periferno.

Osrednji rak izvira iz epitelija segmentnega, lobarnega ali glavnega bronhija. V zgodnji fazi je slika tumorja zaradi njegove majhnosti in velikega števila senc v pljučnem korenu težko opazna, zato je v primeru blage hemoptize nejasnega izvora ali nepojasnjenega kašlja, ki traja več kot 3 tedne, indiciran bronhološki pregled. Nato se pri pretežno endobronhialni rasti tumorja pojavijo simptomi motene ventilacije in pretoka krvi v segmentu ali režnju, povezanem z bronhijo, katerega lumen tumor zoži. Radiografska slika teh motenj - hipoventilacija, obstruktivni emfizem in končno atelektaza - je opisana zgoraj. V teh primerih se izvede tomografija ali CT. Najmanjša zožitev bronhija, neenakomernost njegovih kontur, dodatna senca v lumnu potrjujejo domnevo o tumorskem procesu.

Pri pretežno eksobronhialni rasti tumorja in lokalnem odebeljevanju bronhialne stene se senca na tomogramih pojavi relativno zgodaj, nato pa, ko njena velikost preseže 1-1,5 cm, postane opazna na rentgenskih slikah. Podobni znaki so opaženi pri peribronhialnem nodularnem raku. Nasprotno pa pri razvejanem peribronhialnem raku slika tumorskega vozlišča ni vidna. V koreninskem območju se določi območje okrepljenega vzorca, ki ga sestavljajo vijugaste črte, ki se radialno razhajajo v pljučno polje in spremljajo žilno-bronhialne veje. Koreninska senca je slabo diferencirana. Na tomogramih je mogoče videti zoženje lumna lobarnega ali segmentnega bronhusa in vej, ki se raztezajo od njega. Scintigrafija razkrije izrazito motnjo pretoka krvi v pljučnem polju. Navsezadnje pri vseh variantah centralne rasti raka pride do atelektaze segmenta, režnja ali celotnega pljuča.

Radiografski izraz majhnega perifernega raka je posamezna lezija v pljučih. Njegove značilnosti so naslednje:

1. majhna velikost (meja vidljivosti na fluorogramu je 4-5 mm, na rentgenskem posnetku 3 mm);
2. nizka intenzivnost sence (tudi s premerom 10-15 mm je ta senca šibkejša od sence tuberkuloma ali benignega tumorja);
3. okrogle oblike; manj pogoste so tudi sence trikotne, diamantne in zvezdaste oblike;
4. relativno zamegljene konture (tudi v primerjavi s senco ciste ali benignega tumorja).

Kalcificirani vključki so redki, pojavljajo se le v 1 % primerov perifernega raka.

Ko tumor raste, njegova senca postane bolj zaobljena, robovi pa so bolj nazobčani ali preprosto grbinasti, kar je jasno vidno na linearnih in računalniških tomogramih. Značilna je tudi izrazitejša neenakomernost na katerem koli območju in umik na konturi na mestu, kjer bronhus vstopa v tumor. Senca tumorja je neenakomerna, kar je razloženo z grbinasto površino. V primeru razpada se v senci tumorja pojavijo jase. Lahko so videti kot dve ali tri majhne votline ali ena velika obrobna ali centralno locirana votlina. Znana je tudi tako imenovana kavitarna oblika raka, ko se na slikah pojavi okrogla votlina, ki spominja na kaverno ali cisto. Njena rakava narava se razkrije z neenakomernostjo notranje površine in grbinasto odebelitvijo na omejenem območju ene od sten votline (simptom "obroča z obročem"). Pri tumorjih s premerom več kot 3 - 4 cm se pogosto določijo "poti" do plevre in korenine pljuč.

Z rentgenskimi slikami, posnetimi ob različnih časih, je mogoče določiti približno hitrost rasti tumorja. Na splošno se čas, ki je potreben, da se tumor podvoji, giblje od 45 do 450 dni. Pri starejših ljudeh lahko tumor raste zelo počasi, tako da se njegova senca včasih 6–12 mesecev komajda spreminja.

CT nudi dragocene informacije. Omogoča določitev obsega centralnega raka, njegove rasti v mediastinalne organe, stanja intratorakalnih bezgavk ter prisotnosti izliva v plevralni in perikardialni votlini. V primeru periferne bezgavke v pljučih CT omogoča izključitev benignih tumorjev, ki vsebujejo maščobna območja ali osifikacijo (zlasti hamartomov). Gostota rakave bezgavke presega 60 HU, če pa je večja od 140 HU, gre običajno za benigni tumor. Tomografije zelo jasno kažejo rast perifernega raka v rebro. Poleg tega se odkrijejo rakavi vozlički, ki jih na običajnih slikah ni enostavno opaziti (v perimediastinalnih ali marginalnih subplevralnih conah).

Pomožna metoda pri diagnosticiranju pljučnega raka in njegovih metastaz v bezgavkah mediastinuma je scintigrafija z galijevim citratom. Ta radiofarmak ima sposobnost kopičenja tako v rakavih bezgavkah kot v skupkih limfoidnega tkiva pri limfogranulomatozi, limfosarkomu in limfocitni levkemiji. Lastnost koncentracije v rakavem pljučnem tumorju ima tudi tehnecijev pripravek - 99mTc-sesamibi.

V skoraj vseh primerih operabilnega raka je treba opraviti bronhoskopijo ali transtorakalno punkcijo, da se dobi košček tkiva za mikroskopski pregled. Pod nadzorom televizijske fluoroskopije je mogoče preboditi večino pljučnih in mediastinalnih formacij, v nekaterih primerih, ko je težko zadeti majhno "tarčo" in izbrati optimalno pot igle, pa se punkcija izvede pod nadzorom CT. Tanka biopsijska igla se vstavi vzdolž linearnega kurzorja. Z več rezi se ugotovi, ali je konica igle v pravilnem položaju.

Številni maligni tumorji (pljučni rak, rak dojke, seminom, osteogeni sarkom itd.) se nagibajo k metastazam v pljuča. Slika je precej tipična, ko v pljučih odkrijemo več ali veliko okroglih tumorskih vozličkov. Težje je diagnosticirati rakavi limfangitis, ko se zdi, da vijugaste proge prodirajo v spodnje dele pljučnih polj. Ta lezija je še posebej značilna za metastaze v pljuča raka želodca.

Difuzne (diseminirane) pljučne lezije

Difuzne (diseminirane) pljučne lezije se razumejo kot razširjene spremembe v obeh pljučih v obliki razpršenih lezij, povečanja volumna intersticijskega tkiva ali kombinacije teh stanj.

Pogosto opažene žariščne lezije vključujejo vse oblike diseminirane tuberkuloze, pljučno karcinomatozo, akutni bronhiolitis in otroške okužbe.

Rentgenske slike, linearni in računalniški tomogrami razkrivajo več žarišč iste vrste ali različnih kalibrov v obeh pljučih. Glede na velikost žarišč ločimo miliarno zasejanost (žarišča velikosti 0,5-2 mm), majhno žariščno (2-4 mm), srednje žariščno (4-8 mm) in veliko žariščno (več kot 8 mm).

Povečanje volumna intersticijskega tkiva pljuč se na rentgenskih slikah izrazi s povečanjem pljučnega vzorca, ki ima obliko nežne ali grobe mreže. To mrežasto reorganizacijo pljučne strukture najpogosteje zaznamo na računalniških tomogramih. Omogočajo oceno stanja interlobularnih septumov, prisotnosti peribronhialnih zbitin, eksudata v alveolarnem tkivu, lobularnega emfizema in majhnih granulomatoznih vozličkov. Pogosto odkrite mrežasto-nodularne lezije vključujejo pnevmokoniozo, sarkoidozo, eksogeni in endogeni alergijski alveolitis, toksični alveolitis, bolezen zaradi zdravil, rakavi limfangitis in vse oblike idiopatskega fibrozirajočega alveolitisa, vključno s Hamman-Richovim sindromom.

Narave difuzne poškodbe ni mogoče v vseh primerih določiti na podlagi radiografskih podatkov. Odločilnega pomena je primerjava rezultatov bolnikovega pregleda in pregleda, sevalnih študij (radiografija, CT, scintigrafija z galijevim citratom), bronhoalveolarne lavaže in imunoloških testov.

Plevritis

Plevralna votlina zdrave osebe vsebuje 3-5 ml "mazalne" tekočine. Te količine sevalne metode ne zaznajo. Ko se volumen tekočine poveča na 15-20 ml, jo je mogoče zaznati z ultrazvokom. V tem primeru mora bolnik ležati na boleči strani: takrat se bo tekočina kopičila v najnižjem (zunanjem) delu plevralne votline, kjer se določi njena koncentracija.

Majhna količina proste plevralne tekočine se na enak način zazna med rentgenskim slikanjem, pri čemer se pacient med izdihom fotografira v ležečem položaju na boku (laterografija). Z nadaljnjim kopičenjem tekočine njena radiografska diagnoza ni težavna.

Vsak prosti plevralni izliv na rentgenskih slikah, posnetih v direktni projekciji, ko je pacient v pokončnem položaju, povzroči intenzivno senco v spodnjem zunanjem delu pljučnega polja približno trikotne oblike. Senca na dveh straneh meji na rebra in diafragmo ter se spušča od stranskega dela prsnega koša proti diafragmi na vrhu. Zgornja meja ni ostra, saj se plast tekočine postopoma tanjša navzgor. Ko se izliv kopiči, se velikost in intenzivnost sence povečujeta. Ko je zgornja meja izliva v višini stranskega dela telesa 5. rebra, je njegova količina v povprečju enaka 1 litru, v višini 4. rebra - 1,5 litra, 3. rebra - 2 litra. Večji kot je izliv, bolj so mediastinalni organi premaknjeni na nasprotno stran.

V prisotnosti adhezij, ki delijo plevralno votlino na ločene komore, nastanejo omejeni (enkapsulirani) izlivi. Zatesnjeni v plevralnih listih se ne premikajo, ko se spremeni položaj telesa, in se počasi absorbirajo. Meje sence z enkapsuliranim izlivom postanejo ostre in konveksne. Oblika in položaj sence sta določena z mestom enkapsulacije tekočine - blizu reber (rebrni izliv), med diafragmo in dnom pljuč (diafragmalni), blizu mediastinuma (mediastinalni), v interlobarni špranji (interlobarni).

Prostorske lezije v mediastinumu

V mediastinumu se odkrijejo različne cistične, tumorske in tumorjem podobne tvorbe, predvsem med rentgenskim pregledom organov prsnega koša. Rentgen in CT običajno omogočata natančno določitev lokacije patološke tvorbe, kar je samo po sebi zelo pomembno za diagnozo.

Sprednji mediastinum je pretežno lokaliziran z retrosternalno golšo, timomom, teratomi, ascendentno aortno anevrizmo in paketi povečanih bezgavk. Povečane bezgavke se lahko nahajajo tudi v srednjem delu mediastinuma. Tam se lahko odkrije tudi anevrizma aortnega loka in bronhogena cista. V zadnjem mediastinumu se nahajajo nevrogeni tumorji in ciste, enterogene ciste in anevrizma descendentne torakalne aorte. Poleg tega del želodca prodre v zadnji mediastinum v primeru kile ezofagealne odprtine diafragme.

Diferencialna diagnoza vseh teh številnih lezij temelji na anamneznih podatkih, rezultatih kliničnega pregleda, laboratorijskih preiskavah in seveda radioloških študijah in biopsijah. Naj izpostavimo glavne točke. CT in MRI zlahka prepoznata anevrizme aorte in drugih velikih žil. Iste metode in ultrazvočni pregled nam omogočajo, da ugotovimo tkivno strukturo tvorbe in s tem diagnosticiramo ciste, napolnjene s tekočino, in teratome, vključno z maščobnimi ali kostnimi elementi. Če obstaja sum na retrosternalno ali intrasternalno golšo, je priporočljivo začeti pregled s scintigrafijo z ^99mTc -pertehnetatom ali radioaktivnim jodom, ki se kopičita v ščitnici. Kar zadeva limfadenopatijo, se njena narava določi na podlagi anamneznih podatkov in rezultatov kliničnih in laboratorijskih raziskav. Limfadenopatijo pri odraslih najpogosteje povzročajo bolezni, kot so limfomi (vključno z limfocitno levkemijo), sarkoidoza in metastaze raka, redkeje pa tuberkuloza in infekcijska mononukleoza.

Trenutno se za postavitev dokončne diagnoze pogosto uporabljajo punkcijske biopsije pod ultrazvočnim vodenjem ali punkcijske biopsije pod CT-jem ali rentgenskim televizijskim vodenjem.

Intenzivna nega in intervencijski postopki pod nadzorom radioloških metod

Kot je navedeno zgoraj, se sonografija, rentgenska televizija, CT in MRI pogosto uporabljajo kot metode vodenja in nadzora pri punkcijski biopsiji pljučnih in mediastinalnih formacij, pa tudi za drenažo abscesov in empiemov plevre. V primeru hemoptize in krvavitve se izvede embolizacija ustrezne bronhialne arterije. Embolizacija pljučnih žil se uporablja za zdravljenje arteriovenskih malformacij v pljučih.

Med kateterizacijo žil je potreben nadzor sevanja, zlasti za določitev položaja centralnega venskega katetra in za izključitev ekstraluminalnega širjenja raztopine. Vstavitev katetra v subklavično veno včasih spremlja razvoj pnevmotoraksa ali mediastinalnega hematoma. Te zaplete prepoznamo z rentgenskim slikanjem. Za odkrivanje majhnega pnevmotoraksa se med globokim izdihom posname slika pljuč. Položaj katetra (sonde) se zabeleži tudi pri merjenju centralnega venskega tlaka v pljučni arteriji.

Pljučni zapleti se pojavijo po različnih kirurških posegih. Na oddelku za intenzivno nego mora radiolog običajno razlikovati štiri patološka stanja pljuč: edem, atelektazo, pljučnico in aspiracijo. Manifestacije intersticijskega edema spominjajo na sliko venske kongestije v pljučih, alveolarni edem pa povzroča slabo definirano "zatemnitev" v pljučnih poljih, zlasti v hilarnih conah in spodnjih delih. Kolaps režnja ali segmenta je lahko posledica pooperativnega kolapsa, zadrževanja izločkov v bronhialnem drevesu ali aspiracije. Diskoidne ali lamelarne atelektaze imajo obliko ozkih črt, ki prečkajo pljučna polja predvsem v supradiafragmalnih conah. Aspiracija želodčne vsebine vodi do pojava žariščnih senc različnih velikosti v spodnjih delih pljuč.

Po travmi in večjih operacijah se včasih pojavi motnja mikrocirkulacije v pljučih s sliko tako imenovanega sindroma dihalne stiske ("šok pljuč"). Začne se z intersticijskim edemom, nato pa povzroči velika območja alveolarnega edema.

Po odstranitvi pljuč je na rentgenskih slikah vidna drenažna cev, ki leži v prazni plevralni votlini. Ta votlina se postopoma napolni s tekočino in med rentgenskim pregledom se zazna hidropnevmotoraks. Ko se tekočina absorbira, se tvorijo plevralne adhezije in nastane fibrotoraks.

V prvem dnevu po presaditvi pljuč se pojavi pljučni edem. Ta izzveni v naslednjih 2-3 dneh. Zapoznelo ali naraščajoče izginotje edema daje razlog za sum na akutno zavrnitev pljuč. V tem primeru opazimo tudi plevralni izliv. Hud zaplet je stenoza žilno-bronhialne anastomoze, ki lahko povzroči nekrozo njene stene, zaradi česar mnogi bolniki potrebujejo dilatacijo in stentiranje zoženega območja. Skoraj polovica bolnikov po presaditvi pljuč ima infekcijske zaplete - bronhitis, pljučnico. Močan simptom morebitne kronične zavrnitve pljuč je razvoj konstriktivnega bronhiolitisa, ki ga spremljajo atelektaza, razvoj bronhiektazij in področij fibroze. Določi se s CT 3 mesece po presaditvi.