Restriktivna kardiomiopatija: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Za restriktivno kardiomiopatijo so značilne neraztegljive stene prekatov, ki se upirajo diastoličnemu polnjenju. Prizadet je eden ali oba prekata, najpogosteje levi. Simptomi restriktivne kardiomiopatije vključujejo utrujenost in težko dihanje pri naporu. Diagnoza se postavi z ehokardiografijo. Zdravljenje restriktivne kardiomiopatije je pogosto neučinkovito in ga je najbolje odpraviti pri vzroku. Včasih je učinkovita operacija.

Restriktivna kardiomiopatija (RCM) je najmanj pogosta oblika kardiomiopatije. Delimo jo na neobliterirajočo (miokardna infiltracija s patološko snovjo) in obliterirajočo (endokardialna in subendokardna fibroza). Poleg tega obstajata difuzna in fokalna vrsta (kadar spremembe prizadenejo le en prekat ali del enega prekata).

Koda MKB-10

142.5. Druge restriktivne kardiomiopatije.

Vzroki za restriktivno kardiomiopatijo

Restriktivna kardiomiopatija spada v skupino kardiomiopatij mešane geneze, torej ima značilnosti tako dedne kot pridobljene bolezni.

Restriktivne spremembe v miokardu lahko povzročijo različna lokalna in sistemska stanja. Običajno ločimo med primarno (idiopatsko) in sekundarno obliko restriktivne kardiomiopatije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki za restriktivne spremembe v miokardu

Miokard:

• Neinfiltrativno.
  • Idiopatska RCM.
  • Družina KMP.
  • Hipertrofična kardiomiopatija.
  • Skleroderma.
  • Elastom (psevdoksantom elastikum).
  • Diabetična kardiomiopatija.
• Infiltrativno.
  • Amiloidoza.
  • Sarkoidoza.
  • Maščobna infiltracija.
  • Gaucherjeva bolezen.
  • Fabryjeva bolezen.
• Bolezni shranjevanja.
  • Hemokromatoza.
  • Glikogenoza.

Endomiokardialni:

• Endomiokardialna fibroza.
• Hipereozinofilni sindrom.
• Karcinoid.
• Metastatska lezija.
• Izpostavljenost sevanju.
• Toksični učinki antraciklina.
• Zdravila (pripravki živega srebra, bisulfan, serotonin, metisergid, ergotamin).

Idiopatska restriktivna kardiomiopatija je »diagnoza izključitve«, stanje, pri katerem se razvijejo tipične morfološke (intersticijska fibroza) in fiziološke (restrikcijske) spremembe brez možnosti ugotavljanja specifičnih vzrokov za njihov nastanek.

Lahko se razvije v kateri koli starosti. Znani so primeri družinske bolezni. Obstaja povezava z miopatijami skeletnih mišic.

Trenutno med genetskimi dejavniki, ki povzročajo RCM, ločimo naslednje: mutacije sarkomernih proteinov [troponin I (RCM +/- HCM), lahke verige esencialnega miozina], familiarna amiloidoza [transtiretin (RCM + nevropatija), alergen polipa (RCM + nevropatija)], desminopatija, elastom (psevdoksantoma elasticum), hemokromatoza, Andreola-Fabryjeva bolezen, glikogenoze.

Bolezni in stanja, ki povzročajo sekundarno restriktivno kardiomiopatijo (nedružinska ali negenetska oblika, ESC, 2008), vključujejo: amiloidozo, sklerodermo, endomiokardno fibrozo [hipereozinofilni sindrom, idiopatska fibroza, kromosomske nepravilnosti, zdravila (serotonin, metisergid, ergotamin, živosrebrni pripravki, bisulfan)], karcinoidno srčno bolezen, metastatske lezije - obsevanje, antraciklin.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Amiloidoza

Prizadetost srca je najverjetnejša pri primarni amiloidozi in je napovedovalec slabe prognoze. Amiloidne usedline infiltrirajo in celo nadomestijo normalne kontraktilne enote miokarda. Miokard postane tog, gost, odebeljen, vendar se razširitev votlin običajno ne razvije. Med ehokardiografijo je miokard, infiltriran z amiloidom, videti svetel in zrnat. Odlaganje amiloida v atrijih in atrioventrikularnem območju vodi do različnih motenj ritma in prevodnosti. Za razjasnitev diagnoze se lahko uporabi endomiokardna biopsija.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Skleroderma

Pri sistemski sklerodermi se lahko razvije restriktivna kardiomiopatija. Eden od mehanizmov kardiovaskularne okvare pri sklerodermi je razvoj progresivne miokardne fibroze, ki povzroča hudo diastolično disfunkcijo miokarda.

Endomiokardialna fibroza in Loefflerjeva eozinofilna kardiomiopatija.

Obe bolezni sta povezani s hipereozinofilijo in eozinofilnim endokarditisom Loefflerja ter ju običajno najdemo v Severni Afriki in Južni Ameriki.

Infiltracija pri hipereozinofilnem sindromu primarno prizadene ventrikularni endokard in atrioventrikularne zaklopke. Endokardno odebelitev, parietalna tromboza in endomiokardna fibroza vodijo do zmanjšanja votlin (delna obliteracija) in motenega polnjenja ventriklov. Značilna sta mitralna in trikuspidalna regurgitacija ter povečanje atrijev. Večina bolnikov umre v dveh letih po začetku bolezni.

Druge infiltrativne in kopičeče bolezni

Restriktivne spremembe v miokardu lahko odkrijemo pri številnih infiltrativnih boleznih.

Gaucherjeva bolezen je bolezen, pri kateri pride do kopičenja cerebrozida v organih zaradi pomanjkanja encima beta-glukocerebrozidaze.

Za Hurlerjev sindrom je značilno odlaganje mukopolisaharidov v miokardnem intersticiju, zaklopkah in arterijskih stenah.

Fabryjeva bolezen je dedna motnja presnove glikosfingolipidov, ki vodi do kopičenja glikolipidov v celicah.

Hemokromatoza je dedna bolezen presnove železa, ki vodi do njegovega kopičenja v organih, vključno z miokardom. Okvara srca se običajno razvije po sladkorni bolezni in cirozi jeter.

Pri sistemski sarkoidozi se lahko razvije intersticijsko granulomatozno vnetje v miokardu z oslabljeno diastolično funkcijo, pa tudi z razvojem aritmij in blokad. Nato se razvijeta fibroza in oslabljena kontraktilnost miokarda. Okvara srca pri sarkoidozi ima lahko različne možnosti poteka: subklinično, počasi napredujočo ali smrtno, z razvojem nenadne smrti zaradi motenj ritma in prevodnosti. Žarišča miokardne prizadetosti je mogoče identificirati s scintigrafijo z [ ²⁰¹ TI | ali [ ⁶⁷ Ga], ki ji sledi endomiokardna biopsija.

Drugi omejevalni pogoji

Karcinoidna srčna bolezen je pozni zaplet karcinoidnega sindroma. Resnost okvare srca je povezana s stopnjo povečanja ravni serotonina in njegovih presnovkov v krvi. Glavni patološki znak je nastanek vlaknaste obloge na endokardiju desnega srca, vključno z zaklopkami. To vodi do diastolične disfunkcije desnega prekata, trikuspidalne regurgitacije in sistemske venske kongestije.

Med zdravljenjem z zdravili proti tumorjem antraciklinske skupine, serotoninom, zdravilom proti migreni metisergid, ergotaminom, anorektiki (fentermin) in nekaterimi drugimi (zdravila, ki vsebujejo živo srebro, bisulfan) se lahko razvije restriktivna kardiomiopatija, ki jo povzročajo zdravila.

Do RCM lahko privede tudi sevalno povzročena srčna okvara (sevalna srčna bolezen). Večina primerov se razvije kot zaplet lokalne radioterapije mediastinuma, običajno zaradi Hodgkinove bolezni.

Patogeneza restriktivne kardiomiopatije

Patogeneza restriktivne kardiomiopatije je dobro razumljena. Nekatere motnje, ki povzročajo restriktivno kardiomiopatijo, prizadenejo tudi druga tkiva. Infiltracija miokarda z amiloidom (amiloidoza) ali železom (hemokromatoza) običajno prizadene tudi druge organe, včasih pa tudi koronarne arterije. Sarkoidoza in Fabryjeva bolezen lahko povzročita tudi nepravilnosti prevodnega sistema. Löfflerjev sindrom (različica hipereozinofilnega sindroma s primarno srčno prizadetostjo), ki se pojavlja v tropskih državah, se začne kot akutni arteritis z eozinofilijo, sledi nastanek trombov na endokardiju, hordah in atrioventrikularnih zaklopkah, nato pa napreduje v fibrozo. Endokardna fibroelastoza, ki se pojavlja v zmernih območjih, prizadene samo levi prekat.

V enem (običajno levem) ali obeh prekatih se lahko pojavi endokardialna odebelitev ali miokardna infiltracija (včasih z odmiranjem miocitov, infiltracijo papilarnih mišic, kompenzacijsko miokardno hipertrofijo in fibrozo). To povzroči disfunkcijo mitralne ali trikuspidalne zaklopke, kar vodi v regurgitacijo. Funkcionalna regurgitacija na AV zaklopkah je lahko posledica miokardne infiltracije ali endokardialne odebelitve. Če je prizadeto tkivo bezgavk in prevodnega sistema, sinoatrijski vozel deluje slabo, kar včasih vodi do različnih AV blokov.

Posledica je diastolična disfunkcija s togim, neubogljivim ventriklom, zmanjšanim diastoličnim polnjenjem in visokim polnilnim tlakom, kar vodi v pljučno vensko hipertenzijo. Sistolična funkcija se lahko poslabša, če je kompenzacijska hipertrofija infiltriranih ali fibrotičnih ventriklov nezadostna. Lahko se tvorijo intrakavitarni trombi, kar vodi v sistemsko embolijo.

Simptomi restriktivne kardiomiopatije

Potek restriktivne kardiomiopatije je odvisen od narave in resnosti srčne okvare in se lahko giblje od subklinične do smrtne, vključno z nenadno srčno smrtjo.

Za zgodnje faze restriktivne srčne bolezni je značilen pojav šibkosti, hitre utrujenosti, paroksizmalne nočne dispneje. Angina pektoris je odsotna, z izjemo nekaterih oblik amiloidoze.

V kasnejših fazah se kongestivno srčno popuščanje razvije brez znakov kardiomegalije, s prevlado odpovedi desnega prekata. Običajno pride do znatnega povečanja centralnega venskega tlaka, razvoja hepatomegalije, ascitesa in otekanja jugularnih ven. Simptomi restriktivne kardiomiopatije so lahko nerazločljivi od simptomov konstriktivnega perikarditisa.

Motnje prevodnosti so najpogostejše pri amiloidozi in sarkoidozi, trombembolični zapleti - pri Löfflerjevi kardiomiopatiji.

Atrijska fibrilacija je značilna za idiopatsko restriktivno kardiomiopatijo.

Simptomi vključujejo dispnejo ob naporu, ortopnejo in (če je prizadet desni prekat) periferni edem. Utrujenost je lahko posledica zmanjšanega srčnega iztisa zaradi obstrukcije polnjenja prekatov. Atrijske in ventrikularne aritmije ter atrioventrikularni blok so pogosti, angina pektoris in sinkopa pa sta redki. Simptomi so podobni simptomom konstriktivnega perikarditisa.

Diagnoza restriktivne kardiomiopatije

Fizični pregled razkrije oslabitev srčnih tonov, nizkoamplitudni in pospešen pulz v karotidnih arterijah, pljučne hropce in izrazito otekanje vratnih ven s hitrim upadanjem. Četrti srčni ton (S4 ₎ je skoraj vedno prisoten. Tretji srčni ton (S3 ₎ se zazna manj pogosto in ga je treba razlikovati od prekordialnega klika pri konstriktivnem perikarditisu. V nekaterih primerih se pojavi šum funkcionalne mitralne ali trikuspidalne regurgitacije, povezan z dejstvom, da miokardna ali endokardialna infiltracija ali fibroza spremeni akorde ali konfiguracijo prekatov. Paradoksalni pulz se ne pojavlja.

Za diagnozo so potrebni EKG, rentgensko slikanje prsnega koša in ehokardiografija. EKG običajno pokaže nespecifične spremembe v segmentu ST in valu G, včasih nizko voltažo. Lahko se pojavijo patološki valovi Q, ki niso povezani s predhodnim miokardnim infarktom. Včasih se odkrije hipertrofija levega prekata zaradi kompenzacijske miokardne hipertrofije. Na rentgenskih slikah prsnega koša je velikost srca pogosto normalna ali zmanjšana, lahko pa se poveča pri pozni amiloidozi ali hemokromatozi.

Ehokardiografija običajno pokaže normalno sistolično funkcijo. Pogosti so razširjeni atriji in hipertrofija miokarda. Pri RCM je ehostruktura miokarda nenavadno svetla zaradi amiloidoze. Ehokardiografija pomaga razlikovati konstriktivni perikarditis od odebeljenega perikarda, medtem ko se pri obeh motnjah lahko pojavi paradoksalno gibanje septuma. V primerih dvomljive diagnoze je za vizualizacijo perikardialne strukture potreben CT, MRI pa lahko pokaže patologijo miokarda pri boleznih, povezanih z miokardno infiltracijo (npr. amiloid ali železo).

Srčna kateterizacija in biopsija miokarda sta redko potrebni. Ko se izvede kateterizacija, razkrije visok atrijski tlak pri restriktivni kardiomiopatiji, z izrazito znižanimi y valovi in zgodnjim diastoličnim padcem, ki mu sledi visoka diastolična planota v krivulji ventrikularnega tlaka. V nasprotju s spremembami pri konstriktivnem perikarditisu je diastolični tlak v levem prekatu običajno za nekaj milimetrov živega srebra višji od diastoličnega tlaka v desnem prekatu. Angiografija razkrije ventrikularne votline normalne velikosti z normalnim ali zmanjšanim sistoličnim krčenjem. Prisotna je lahko regurgitacija AV zaklopke. Biopsija lahko razkrije endokardialno fibrozo in zadebelitev, miokardno infiltracijo z železom ali amiloidom ter kronično miokardno fibrozo. Koronarna angiografija je normalna, razen če amiloidoza prizadene epikardialne koronarne arterije. Včasih srčna kateterizacija ni v diagnostični pomoči, občasno pa je priporočljiva torakotomija za pregled perikarda.

Za ugotavljanje najpogostejših vzrokov restriktivne kardiomiopatije so potrebni testi (npr. rektalna biopsija za amiloidozo, testi presnove železa ali biopsija jeter za hemokromatozo).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diferencialna diagnoza restriktivne kardiomiopatije

V vseh primerih nepojasnjene odpovedi desnega prekata je treba izključiti restriktivno kardiomiopatijo.

RCM je treba razlikovati predvsem od konstriktivnega perikarditisa, ki ima podobne hemodinamske spremembe. Za razliko od RCM je konstriktivni perikarditis mogoče uspešno zdraviti kirurško, zato je pomembno, da ti dve stanji pravočasno ločimo.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Zdravljenje restriktivne kardiomiopatije

Trenutno ni specifičnih metod za zdravljenje idiopatskih in familiarnih oblik restriktivne kardiomiopatije. To je mogoče le za nekatere njene sekundarne variante (na primer hemokromatoza, amiloidoza, euroidoza itd.).

Zdravljenje restriktivne kardiomiopatije je namenjeno lajšanju simptomov in preprečevanju zapletov.

Izboljšanje diastoličnega polnjenja prekatov se doseže z nadzorom srčnega utripa (blokatorji beta, verapamil).

Diuretiki so predpisani za zmanjšanje pljučne in sistemske kongestije.

Vloga zaviralcev ACE pri restriktivnih miokardnih boleznih ni jasna.

Digoksin se sme uporabljati le v primerih znatnega zmanjšanja sistolične funkcije levega prekata.

Z razvojem AV blokade se močno zmanjša atrijska frakcija pri polnjenju ventriklov, kar lahko zahteva namestitev dvokomornega električnega srčnega spodbujevalnika.

Večina bolnikov z restriktivno kardiomiopatijo potrebuje antitrombotično ali antikoagulantno zdravljenje.

Neučinkovitost konzervativnega zdravljenja je indikacija za presaditev srca ali druge kirurške metode zdravljenja (endokardiektomija, zamenjava srčne zaklopke).

Diuretike je treba uporabljati previdno, saj lahko zmanjšajo predobremenitev. Neraztegljivi ventrikli so za vzdrževanje srčnega iztisa zelo odvisni od predobremenitve. Srčni glikozidi zelo malo izboljšajo hemodinamiko in so lahko nevarni pri amiloidni kardiomiopatiji, ki pogosto povzroča izjemno občutljivost na digitalis. Sredstva za zmanjšanje postobremenitve (npr. nitrati) lahko povzročijo hudo hipotenzijo in so običajno neučinkovita.

Če se diagnosticira zgodaj, je lahko učinkovito specifično zdravljenje hemokromatoze, sarkoidoze in Loefflerjevega sindroma.

Prognoza restriktivne kardiomiopatije

Prognoza je pesimistična, podobna kot pri dilatirani kardiomiopatiji, saj se diagnoza pogosto postavi v pozni fazi bolezni. Večina bolnikov se ne odzove na nobeno zdravljenje. Ponudi se lahko le simptomatsko in nadomestno zdravljenje.

Petletna stopnja preživetja je približno 64 %, desetletna stopnja preživetja bolnikov z idiopatsko RCM pa 50 %, večina preživelih ima hudo srčno popuščanje.