Scarlatina

Škrlatinka (latinsko scarlatina) je akutna antroponska okužba z aerosolnim mehanizmom prenosa povzročitelja, za katero so značilni akutni začetek, vročina, zastrupitev, tonzilitis in drobnotočkovni izpuščaj. Škrlatinka danes ni pogosta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Rezervoar in vir okužbe so bolniki s tonzilitisom, škrlatinko in drugimi kliničnimi oblikami respiratorne streptokokne okužbe, pa tudi zdravi nosilci streptokokov skupine A. Bolnik je za druge najbolj nevaren do 3. tedna bolezni. Nosilstvo streptokokov skupine A je v populaciji razširjeno (15–20 % zdrave populacije); mnogi nosilci izločajo povzročitelja v daljšem časovnem obdobju (mesece in leta).

Škrlatinka se prenaša aerosolno (po zraku) in s stikom (s hrano in gospodinjskim stikom). Okužba se pojavi s tesnim, dolgotrajnim stikom z bolno osebo ali prenašalcem.

Naravna dovzetnost ljudi za škrlatinko je visoka. Škrlatinka se pojavi pri posameznikih, ki nimajo antitoksične imunosti, ko so okuženi s toksigenimi sevi streptokokov, ki proizvajajo eritrogene toksine tipov A, B in C. Imunost po okužbi je tipsko specifična; pri okužbi s streptokoki tipa A drugega serovarja je možna ponovna okužba.

Škrlatinka je razširjena, vendar je pogostejša v regijah z zmernim in hladnim podnebjem. Med letoma 1994 in 2002 je bila večina primerov pri otrocih (96,4 %). Razširjenost škrlatinke med mestnim prebivalstvom je bistveno višja kot med prebivalci podeželja. Splošno raven in dinamiko dolgotrajne in mesečne incidence škrlatinke v glavnem določata incidenca predšolskih otrok v organiziranih skupinah. Vsako leto otroci, ki obiskujejo vrtce, zbolijo 3-4-krat pogosteje kot otroci, ki vzgajajo doma. Ta razlika je najbolj izrazita v skupini otrok v prvih dveh letih življenja (6-15-krat), medtem ko je pri otrocih, starih od 3 do 6 let, manj opazna. Med temi istimi skupinami so zabeležene najvišje stopnje zdravega prenašanja. Delež žarišč škrlatinke z enim primerom bolezni v vrtcih je bil 85,6 %.

Incidenca škrlatinke ima izrazito jesensko-zimsko-pomladno sezonskost. Sezonska incidenca predstavlja 50–80 % primerov, registriranih v enem letu. Najmanjša incidenca je od julija do avgusta, največja pa od novembra do decembra in od marca do aprila. Na čas sezonskega povečanja incidence odločilno vplivata nastanek ali obnova organizirane skupine in njena velikost. Glede na velikost skupine, značilnosti njenega nastanka in delovanja (veliki otroški rekreacijski centri, vojaške enote itd.) se incidenca streptokokne okužbe poveča po 11–15 dneh, najvišje stopnje pa so 30–35 dni po nastanku skupine. V predšolskih ustanovah se povečanje incidence običajno zabeleži po 4–5 tednih, največja incidenca pa je v 7.–8. tednu od trenutka nastanka skupine. V organiziranih skupinah, ki se obnavljajo enkrat letno, opazimo enkratno sezonsko povečanje škrlatinke. Pri dvojni obnovi opazimo dvojno sezonsko povečanje incidence, kar je še posebej značilno za vojaške organizacije.

Posebnosti epidemiologije škrlatinke vključujejo prisotnost periodičnih porastov in padcev incidence. Poleg 2-4-letnih intervalov so opaženi tudi daljši časovni intervali (40-45 let) s poznejšim znatnim povečanjem števila primerov. Praviloma so v stoletnem intervalu zabeleženi trije veliki cikli porasta in padca incidence. V zadnjih letih je bila dosežena minimalna stopnja incidence, značilna za medepidemično obdobje (50-60 na 100 tisoč prebivalcev).

Po mnenju N. I. Nisevicha (2001) je odkritje antibiotikov in njihova široka uporaba sredi 20. stoletja pomembno vplivalo na potek in izid škrlatinke.

Razvoj poteka škrlatinke v 20. stoletju glede na izvedeno zdravljenje

Leto	Zapleti, %	Smrtnost, %	Zdravljenje
1903	66	22,4	Simptomatsko
1910	60	13,5	-
1939	54	4.3	Sulfonamidi
1940	54	2,3	Sulfonamidi
1945	53	0,44	Terapija s penicilinom za hude oblike
1949	28,7	0	Terapija s penicilinom za vse bolnike
1953	4.4	0	Obvezna terapija s penicilinom za vse bolnike in sočasna rezervacija oddelkov

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vzroki škrlatinka

Škrlatinko povzroča beta-hemolitični streptokok skupine A (S. pyogenes).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Patogen vstopi v človeško telo skozi sluznico žrela in nazofarinksa; v redkih primerih je okužba možna skozi sluznico genitalij ali poškodovano kožo (ekstrabukalna škrlatinka). Na mestu bakterijske adhezije se tvori vnetno-nekrotična žarišča. Razvoj infekcijsko-toksičnega sindroma je posledica vstopa eritrogenega toksina (Dickovega toksina) v krvni obtok, pa tudi delovanja peptidnega glikana celične stene streptokoka. Zaradi toksinemije pride do generalizirane ekspanzije majhnih žil v vseh organih, vključno s kožo in sluznicami, in pojavi se značilen izpuščaj. Zaradi nastajanja in kopičenja antitoksičnih protiteles med razvojem infekcijskega procesa in njihove vezave toksinov simptomi zastrupitve oslabijo in izpuščaj postopoma izgine. Hkrati se pojavijo zmerni znaki perivaskularne infiltracije in edema dermisa. Epidermis je nasičen z eksudatom, epidermalne celice pa se keratinizirajo, kar po umiritvi izpuščaja pri škrlatinki povzroči luščenje kože. Velikoploščno naravo luščenja v debelih plasteh povrhnjice na dlaneh in podplatih je mogoče razložiti z ohranjanjem močne povezave med keratiniziranimi celicami na teh območjih.

Komponente streptokokne celične stene (polisaharid skupine A, peptidni glikan, protein M) in zunajcelični produkti (streptolizini, hialuronidaza, DNAaza itd.) povzročajo razvoj DTH reakcij. Avtoimunske reakcije. Nastajanje in fiksacija imunskih kompleksov, motnje hemostatskega sistema. V mnogih primerih jih lahko štejemo za vzrok miokarditisa, glomerulonefritisa, arteritisa, endokarditisa in drugih imunopatoloških zapletov. Iz limfnih formacij sluznice orofarinksa patogeni vstopijo v regionalne bezgavke skozi limfne žile, kjer se kopičijo, kar spremljajo vnetne reakcije z žarišči nekroze in infiltracijo levkocitov. Nadaljnja bakteriemija lahko povzroči, da mikroorganizmi vstopijo v različne organe in sisteme ter v njih tvorijo gnojno-nekrotične procese (gnojni limfadenitis, otitis, lezije kostnega tkiva temporalne regije, dure mater, temporalnih sinusov itd.).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi škrlatinka

Inkubacijska doba škrlatinke je 1-10 (običajno 2-4) dni. Škrlatinko razvrščamo po vrsti in resnosti. Za tipično velja škrlatinko s sindromom vročine in zastrupitve, vnetim grlom in izpuščajem. Atipična škrlatinka - izbrisana, ekstrafaringealna (opeklina, rana, poporodna), pa tudi najhujše oblike - hemoragična in hipertoksična. Glede na resnost ločimo blage, zmerne in hude oblike. Tipični simptomi škrlatinke so predvsem akutni začetek. V nekaterih primerih se že v prvih urah bolezni temperatura dvigne na visoke številke, pojavijo se mrzlica, šibkost, slabo počutje, glavobol, tahikardija, včasih - bolečine v trebuhu in bruhanje. Pri visoki vročini v prvih dneh bolezni so bolniki vzburjeni, evforični, gibčni ali, nasprotno, počasni, apatični, zaspani. Poudariti je treba, da je pri sodobnem poteku škrlatinke lahko telesna temperatura nizka.

Že od samega začetka se bolniki pritožujejo nad simptomi bolečega grla pri požiranju. Ob pregledu je opaziti svetlo difuzno hiperemijo tonzil, lokov, jezička, mehkega neba in zadnje stene žrela ("plamečeče žrelo"). Hiperemija je bolj izrazita kot pri navadnem kataralnem tonzilitisu in je ostro omejena na mestu, kjer sluznica prehaja v trdo nebo.

Lahko se razvije folikularni ali lakunarni tonzilitis: na povečanih, močno hiperemičnih in ohlapnih tonzilah se pojavijo mukopurulentni, fibrinozni ali nekrotični plaki v obliki ločenih majhnih ali, redkeje, globokih in razširjenih žarišč. Hkrati se razvije regionalni limfadenitis: sprednje vratne bezgavke so goste in boleče na palpacijo. Jezik je prekrit s sivkasto belo oblogo, do 4.-5. dne bolezni pa se zbistri, dobi svetlo rdečo barvo z malinovim odtenkom ("malinov" jezik); papile jezika so hipertrofirane. V hudih primerih škrlatinke se podobna "malinova" barva opazi tudi na ustnicah. V tem času se simptomi tonzilitisa začnejo umikati, vendar nekrotični plaki izginejo veliko počasneje. Iz kardiovaskularnega sistema se na ozadju zmernega zvišanja krvnega tlaka ugotavlja tahikardija.

Škrlatinkasta eksantemija na ozadju hiperemije kože se pojavi 1. do 2. dan bolezni. Izpuščaj je pomemben diagnostični znak bolezni. Sprva se na koži obraza, vratu in zgornjega dela telesa pojavijo drobni točkasti elementi, nato pa se izpuščaj hitro premakne na upogibne površine okončin, stranice prsnega koša in trebuha ter notranjo stran stegen. V mnogih primerih je jasno izražen beli dermografski izpuščaj. Pomemben znak škrlatinke je odebelitev izpuščaja v obliki temno rdečih črt na mestih naravnih gub, na primer v komolcu, dimljah (Pastijin simptom) in aksilarnih predelih. Včasih najdemo obilne sotočne drobne točkaste elemente, kar ustvarja sliko neprekinjenega eritema. Na obrazu se izpuščaj nahaja na svetlih hiperemičnih licih, v manjši meri na čelu in sencih, medtem ko je nazolabialni trikotnik brez izpuščajnih elementov in je bled (Filatovljev simptom). Ob pritisku na kožo dlani izpuščaj na tem področju začasno izgine (simptom dlani). Zaradi povečane krhkosti žil se lahko majhne petehije pojavijo v predelu sklepnih gub, pa tudi na mestih, kjer je koža izpostavljena trenju ali stisnjena z oblačili. Poleg točkastih se pojavljajo tudi posamezni miliarni elementi v obliki majhnih mehurčkov velikosti bucikine glavice, napolnjenih s prozorno ali motno tekočino. Endotelijski simptomi (Rumpel-Leedejev podvez, "gumijasti trak", Končalovski simptom) so pozitivni.

Poleg tipičnega izpuščaja za škrlatinko lahko opazimo tudi majhne vezikle in makulopapularne elemente. Izpuščaj se lahko pojavi pozno, šele 3. do 4. dan bolezni, ali pa je odsoten. Do 3. do 5. dne se bolnikovo zdravje izboljša, temperatura se začne postopoma zniževati, izpuščaj postane bled, postopoma izgine in do konca 1. do 2. tedna ga nadomesti drobno luskasto (na dlaneh in podplatih - ploščato) luščenje kože.

Intenzivnost izpuščaja in čas, ki je potreben, da izgine, se razlikujeta. Včasih pri blagi škrlatinki redek izpuščaj izgine v nekaj urah po pojavu. Resnost in trajanje luščenja kože sta neposredno sorazmerna z obilnostjo predhodnega izpuščaja.

Toksično-septična oblika velja za tipično obliko škrlatinke. Simptomi škrlatinke pri odraslih te vrste so redki. Značilni so hiter začetek s hipertermijo, hiter razvoj žilne insuficience (dušeni srčni toni, padec krvnega tlaka, nitast pulz, hladne okončine), krvavitve na koži. V naslednjih dneh se pojavijo zapleti infekcijsko-alergijskega (poškodbe srca, sklepov, ledvic) ali septičnega (limfadenitis, nekrotični tonzilitis, otitis itd.) tipa.

Ekstrafaringealna (ekstrabukalna) škrlatinka

Vrata okužbe so mesto kožnih lezij (opekline, rane, porodni kanal, žarišča streptoderme itd.). Izpuščaj se ponavadi širi od mesta vnosa patogena. Pri tej redki obliki bolezni ni vnetnih sprememb v orofarinksu in vratnih bezgavkah. Limfadenitis se pojavi v bližini vhodnih vrat okužbe.

Latentne oblike škrlatinke. Pogosto se pojavljajo pri odraslih. Zanje je značilna šibka zastrupitev, kataralno vnetje v orofarinksu, skromen, bled, hitro izginujoč izpuščaj. Pri odraslih je možen hud potek bolezni - toksično-septična oblika.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zapleti in posledice

Patogeneza zapletov temelji na treh dejavnikih: alergiji, reinfekciji in superinfekciji. Med najpogostejšimi zapleti so gnojni in nekrotični limfadenitis, gnojni otitis, sinusitis, gnojni artritis, pa tudi zapleti infekcijsko-alergijske geneze, pogostejši pri odraslih - difuzni glomerulonefritis, miokarditis, sinovitis.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

• Otorinolaringolog (otitis, sinusitis).
• Kirurg (gnojni limfadenitis).
• Revmatolog (gnojni limfadenitis).

Diagnostika škrlatinka

Klinična diagnoza škrlatinke temelji na naslednjih podatkih:

• akutni začetek bolezni, vročina, zastrupitev;
• akutni kataralni, kataralno-gnojni ali nekrotični tonzilitis;
• obilen, pikčast izpuščaj v naravnih kožnih gubah.

Laboratorijska diagnostika škrlatinke beleži naslednje spremembe:

• nevtrofilna levkocitoza s premikom v levo, povečana ESR;
• obilna rast beta-hemolitičnih streptokokov pri setvi materiala z mesta okužbe na krvni agar;
• povečanje titrov protiteles proti streptokoknim antigenom: M-protein, A-polisaharid, streptolizin O itd.

Čista kultura patogena praktično ni izolirana zaradi značilne klinične slike bolezni in široke razširjenosti bakterij pri zdravih posameznikih in bolnikih z drugimi oblikami streptokokne okužbe. Za ekspresno diagnostiko se uporablja RCA, ki določa streptokokni antigen.

[ 23 ], [ 24 ]

Diferencialna diagnoza

Škrlatinko je treba razlikovati od ošpic, rdečk, psevdotuberkuloze in drognega dermatitisa.

Za ošpice je značilno kataralno obdobje (konjunktivitis, fotofobija, suh kašelj), Belsky-Filatov-Koplikove lise, postopen pojav izpuščajev, velik makulopapulozen izpuščaj na ozadju blede kože.

Pri rdečkah je zastrupitev šibko izražena ali odsotna; značilno je povečanje posteriornih vratnih bezgavk; drobnopičast izpuščaj na ozadju blede kože, bolj obilen na hrbtnih in ekstenzorskih površinah okončin.

Pri bolezni, ki jo povzročajo zdravila, je izpuščaj obilnejši v bližini sklepov, na trebuhu, zadnjici. Značilen je polimorfizem izpuščaja: poleg točkovnih izpuščajev se pojavijo papularni, urtikarialni elementi. Drugi klinični znaki škrlatinke so odsotni: tonzilitis, limfadenitis, zastrupitev, značilen videz jezika itd. Pogosto se pojavi stomatitis.

Pri psevdotuberkulozi se pogosto opazijo črevesna disfunkcija, bolečine v trebuhu in sklepih. Elementi izpuščaja so bolj hrapavi, nahajajo se na bledem ozadju. Opazimo lahko odebelitev izpuščaja na rokah in nogah ("rokavice", "nogavice"), na obrazu, vključno z nazolabialnim trikotnikom. Jetra in vranica sta pogosto povečani.

Kadar se odkrijejo fibrinozne usedline, zlasti kadar segajo preko tonzil, je treba diferencialno diagnostiko škrlatinke opraviti z davico.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Zdravljenje škrlatinka

Škrlatinko zdravimo doma, razen v hujših in zapletenih primerih. Bolnik mora 7 dni ostati v postelji. Zdravilo izbire je benzilpenicilin v odmerku 15–20 tisoč enot/kg na dan (5–7 dni). Alternativna zdravila so makrolidi (eritromicin 250 mg štirikrat na dan ali 500 mg dvakrat na dan) in cefalosporini prve generacije (cefazolin 50 mg/kg na dan). Potek zdravljenja je 5–7 dni. Če obstajajo kontraindikacije za ta zdravila, se uporabljajo polsintetični penicilini in linkozamidi. Doma je treba dati prednost tabletiranim zdravilom (fenoksimetilpenicilin, eritromicin). Predpiše se grgranje z raztopino furacilina 1:5000, poparki kamilice, ognjiča in evkaliptusa. Vitamini in antihistaminiki so indicirani v običajnih terapevtskih odmerkih. Simptomatsko zdravljenje škrlatinke se uporablja po indikacijah.

Preprečevanje superinfekcije in ponovne okužbe zagotavljamo z upoštevanjem ustreznega protiepidemskega režima na oddelku: bolniki so hospitalizirani v majhnih oddelkih ali boksih, izolirani, če se pojavijo zapleti; zaželeno je, da se oddelki napolnijo hkrati.

Klinični pregled

Ambulantno spremljanje okrevalcev se izvaja en mesec po odpustu iz bolnišnice. Po 7-10 dneh se opravijo klinični pregled in kontrolne preiskave urina in krvi, po potrebi pa tudi EKG. Če se odkrije patologija, je po 3 tednih potreben ponovni pregled, nakar se bolnik umakne iz ambulantnega registra. Če se odkrije patologija, se okreval bolnik premesti na opazovanje k revmatologu ali nefrologu.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Preprečevanje

V primeru škrlatinke so naslednji bolniki podvrženi obvezni hospitalizaciji:

• s hudimi in zmernimi oblikami okužbe;
• iz otroških ustanov z 24-urno oskrbo otrok (otroški domovi, sirotišnice, internati, sanatoriji itd.);
• iz družin z otroki, mlajšimi od 10 let, ki niso preboleli škrlatinke;
• iz družin, kjer so ljudje, ki delajo v predšolskih ustanovah, kirurških in porodnišnicah, otroških bolnišnicah in klinikah, mlečnih kuhinjah, če jih ni mogoče izolirati od bolne osebe;
• kadar ustrezna oskrba doma ni mogoča.

Bolnik s škrlatinko se odpusti iz bolnišnice po kliničnem okrevanju, vendar ne prej kot 10 dni po začetku bolezni.

Postopek za sprejem oseb, ki so prebolele škrlatinko in tonzilitis, v otroške ustanove

• Otroci, ki okrevajo po okrevanju, lahko vanje vstopijo 12 dni po kliničnem okrevanju.
• Dodatna 12-dnevna izolacija otrok s škrlatinko iz zaprtih otroških ustanov po odpustu iz bolnišnice v isti ustanovi je dovoljena, če so v njej pogoji za zanesljivo izolacijo okrevalcev.
• Rekonvalescenti iz skupine poklicev z dekretom so od trenutka kliničnega okrevanja za 12 dni premeščeni na drugo delovno mesto, kjer ne bodo epidemično nevarni.
• Bolniki s tonzilitisom zaradi izbruha škrlatinke, odkriti v sedmih dneh od datuma registracije zadnjega primera škrlatinke, niso sprejeti v zgoraj omenjene ustanove 22 dni od datuma bolezni (enako kot bolniki s škrlatinko).

Kadar so v vrtcu zabeleženi primeri škrlatinke, se skupina, v kateri se nahaja bolnik, od trenutka izolacije zadnjega bolnika s škrlatinko postavi v karanteno 7 dni. V skupini sta obvezna termometrija, pregled žrela in kože otrok in osebja. Če se pri katerem od otrok odkrije visoka temperatura ali simptomi akutne bolezni zgornjih dihal, se priporoča njegova takojšnja izolacija od drugih. Vse osebe, ki so bile v stiku z bolniki in imajo kronične vnetne bolezni nosno-žrela, se 5 dni sanirajo s tomicidom (izpiranje ali namakanje žrela štirikrat na dan pred obroki). V prostoru, kjer je bolnik, se izvaja redna tekoča dezinfekcija z 0,5 % raztopino kloramina; posoda in perilo se redno prekuhavata. Končna dezinfekcija se ne izvaja.

Otroci, ki obiskujejo predšolske skupine in prva dva razreda šole, niso preboleli škrlatinke in so bili doma v stiku z bolno osebo, ne smejo vstopiti v vrtec 7 dni od trenutka zadnjega stika z bolno osebo. Če se odkrijejo akutne okužbe dihal (tonzilitis, faringitis itd.), se otroci pregledajo glede izpuščajev in se izključijo iz pouka (o tem obvestijo lokalnega zdravnika). V vrtec se lahko vrnejo po okrevanju in predložitvi potrdila o zdravljenju z antibiotiki. Osebe z določenimi poklici, ki so bile v stiku z bolno osebo, lahko delajo, vendar so 7 dni pod zdravniškim nadzorom, da se pravočasno odkrije škrlatinka ali tonzilitis.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Napoved

Škrlatna vročica ima običajno ugodno prognozo, če se zdravi pravočasno.

[ 39 ], [ 40 ]