Simptomi tuberkuloze

Klinični simptomi pljučne tuberkuloze so raznoliki, vendar bolezen nima specifičnih znakov. To je še posebej pomembno upoštevati v sodobnih razmerah, za katere so značilne neugodne okoljske razmere, pogosta uporaba različnih cepiv, serumov in antibiotikov ter spremembe lastnosti povzročitelja tuberkuloze.

V tem primeru je treba upoštevati tri okoliščine:

• Ko se pojavijo simptomi bolezni, se bolniki s tuberkulozo namesto s specialistom za tuberkulozo posvetujejo z zdravnikom splošne medicine, terapevtom, pulmologom, specialistom za nalezljive bolezni, nevrologom in redkeje z drugimi zdravstvenimi delavci.
• Tuberkuloza je nalezljiva bolezen in bolniki lahko predstavljajo resno nevarnost za druge;
• Zdravljenje bolnikov s tuberkulozo zahteva uporabo specifičnih protituberkuloznih zdravil in ga je treba izvajati pod nadzorom specialista za tuberkulozo, ki ima potrebno znanje in veščine.

Z zaslišanjem in fizičnim pregledom lahko le posumimo na tuberkulozo. Za pravočasno diagnozo so potrebne posebne raziskovalne metode: imunološke, mikrobiološke, radiološke, endoskopske in morfološke. So odločilnega pomena pri diagnozi in diferencialni diagnozi tuberkuloze, oceni poteka bolezni in rezultatov zdravljenja.

Študija pritožb in anamneze

Pri pregledu anamneze je treba ugotoviti, kdaj in kako je bila tuberkuloza odkrita: ob obisku zdravnika zaradi nekaterih pritožb ali med pregledom (preventivnim ali zaradi druge bolezni). Bolnika vprašamo o času pojava simptomov in njihovi dinamiki, predhodnih boleznih, poškodbah, operacijah. Pozornost je namenjena možnim simptomom tuberkuloze, kot sta plevritis in limfadenitis, ter ugotavljanju sočasnih bolezni: sladkorne bolezni, silikoze, razjede želodca in dvanajstnika, alkoholizma, odvisnosti od drog, okužbe z virusom HIV, kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB), bronhialne astme. Pojasnimo, ali je bolnik prejemal zdravila, ki zavirajo celično imunost (glukokortikosteroidi, citostatiki, protitelesa proti faktorju tumorske nekroze).

Pomembne informacije so o bivanju v regijah z visoko incidenco tuberkuloze, v kazenskih zavodih, sodelovanju v vojaških operacijah, kraju in življenjskih razmerah bolnika, prisotnosti otrok v družini. Pomembni so poklic in vrsta dela, materialni in življenjski pogoji, življenjski slog, prisotnost slabih navad (kajenje, alkohol, droge). Oceni se bolnikova raven kulture. Starše bolnih otrok in mladostnikov vprašamo o cepljenju proti tuberkulozi in rezultatih tuberkulinskih testov. Pridobiti je treba tudi informacije o zdravstvenem stanju družinskih članov, morebitnem stiku z bolniki s tuberkulozo in njegovem trajanju, prisotnosti živali s tuberkulozo.

Ob odkritju stika z bolnikom s tuberkulozo je pomembno pojasniti (zahteva iz druge zdravstvene in preventivne ustanove) obliko bolezni, izločanje bakterij, prisotnost mikobakterijske odpornosti na protituberkulozna zdravila, izvedeno zdravljenje in njegov uspeh.

Tipični simptomi tuberkuloze dihal: šibkost, povečana utrujenost, izguba apetita, izguba teže, povišana telesna temperatura, potenje, kašelj, zasoplost, bolečine v prsih, hemoptiza. Resnost simptomov tuberkuloze se razlikuje in pojavljajo se v različnih kombinacijah.

Zgodnji znaki zastrupitve s tuberkulozo lahko vključujejo simptome tuberkuloze, kot so šibkost, povečana utrujenost, izguba apetita, izguba teže, razdražljivost in zmanjšana zmogljivost. Bolniki teh simptomov tuberkuloze pogosto ne povezujejo z boleznijo, saj verjamejo, da je njihov pojav posledica pretiranega fizičnega ali duševnega stresa. Simptomi tuberkuloze in zastrupitve zahtevajo večjo pozornost, zlasti pri ljudeh, ki jim grozi tuberkuloza. Poglobljen pregled takšnih bolnikov lahko razkrije zgodnje oblike tuberkuloze.

Zvišanje telesne temperature (vročina) je tipičen klinični simptom nalezljivih in mnogih nenalezljivih bolezni.

Pri tuberkulozi je telesna temperatura lahko normalna, subfebrilna in febrilna. Pogosto jo zaznamuje znatna labilnost in se lahko poviša po fizičnem ali duševnem stresu. Bolniki običajno precej zlahka prenašajo povišanje telesne temperature in ga pogosto komaj čutijo.

Pri otrocih s tuberkulozno zastrupitvijo se telesna temperatura popoldne za kratek čas zviša na 37,3–37,5 °C. Takšna zvišanja opažamo občasno, včasih največ dvakrat na teden, in se izmenjujejo z dolgimi obdobji normalne temperature. Manj pogosto telesna temperatura ostane znotraj 37,0 °C z razliko med jutranjo in večerno temperaturo približno ene stopinje.

Vztrajna subfebrilna temperatura z manjšimi nihanji temperature čez dan ni značilna za tuberkulozo in je pogostejša pri kroničnem nespecifičnem vnetju v nazofarinksu, paranazalnih sinusih, žolčnih vodih ali genitalijah. Zvišanje telesne temperature na subfebrilno lahko povzročijo tudi endokrine motnje, revmatizem, sarkoidoza, limfogranulomatoza in rak ledvic.

Hektična vročica je značilna za akutno progresivne in hude tuberkulozne lezije (miliarna tuberkuloza, kazeozna pljučnica, plevralni empiem). Intermitentna hektična vročica je eden od diagnostičnih znakov, ki omogoča razlikovanje tifusne oblike miliarne tuberkuloze od tifusne vročice. Za razliko od tuberkuloze ima tifusna vročica telesno temperaturo stalno tendenco k naraščanju in nato dolgo časa ostane stabilno visoka.

V redkih primerih imajo bolniki s pljučno tuberkulozo perverzno vrsto vročine, ko jutranja temperatura preseže večerno temperaturo. Takšna vročina kaže na hudo zastrupitev.

Prekomerno potenje je pogost simptom tuberkuloze. Bolniki s tuberkulozo v zgodnjih fazah bolezni pogosto opažajo povečano potenje glave in prsnega koša ponoči ali zjutraj. Izrazito potenje (simptom "mokre blazine") v obliki obilnega znoja se pojavlja pri kazeozni pljučnici, miliarni tuberkulozi, drugih hudih in zapletenih oblikah tuberkuloze, pa tudi pri nespecifičnih akutnih nalezljivih boleznih in poslabšanjih kroničnih vnetnih procesov.

Kašelj zelo pogosto spremlja vnetne, tumorske in druge bolezni pljuč, dihal, plevre, mediastinuma.

V zgodnjih fazah tuberkuloze kašlja morda ni, včasih pa bolniki poročajo o občasnem kašlju. Z napredovanjem tuberkuloze se kašelj stopnjuje. Lahko je suh (neproduktiven) ali s sputumom (produktiven). Suh paroksizmalni kašelj se pojavi, ko bronhus stisnejo povečane bezgavke ali premaknjeni mediastinalni organi, na primer pri bolniku z eksudativnim plevritisom. Suh paroksizmalni kašelj se še posebej pogosto pojavlja pri bronhialni tuberkulozi. Produktivni kašelj se pojavi pri bolnikih s pljučno tuberkulozo z uničenjem pljučnega tkiva, nastankom limfobronhialne fistule ali prebojem tekočine iz plevralne votline v bronhialno drevo. Kašelj pri tuberkulozi lahko povzroči tudi kronični nespecifični bronhitis ali bronhiektazije, ki spremljajo tuberkulozo.

Sputum pri bolnikih z zgodnjimi stadiji tuberkuloze pogosto ni prisoten ali pa je njegovo izločanje povezano s sočasnim kroničnim bronhitisom. Po razpadu pljučnega tkiva se količina sputuma poveča. Pri nezapleteni pljučni tuberkulozi je sputum običajno brezbarven, homogen in brez vonja. Pridružitev nespecifičnega vnetja povzroči povečan kašelj in znatno povečanje količine sputuma, ki lahko postane gnojen.

Dispneja je klinični simptom dihalne ali kardiovaskularne odpovedi. Pri pljučnih boleznih jo povzroča zmanjšanje dihalne površine, oslabljena bronhialna prehodnost, omejena ekskurzija prsnega koša in motena izmenjava plinov v alveolah. Posebej pomemben je vpliv strupenih odpadnih produktov patogenih mikroorganizmov in snovi, ki nastanejo med razgradnjo tkiv, na dihalni center.

Huda zasoplost - pri akutni pljučni tuberkulozi, pa tudi pri kronični diseminirani, fibrozno-kavernozni, cirotični pljučni tuberkulozi.

Napredovanje tuberkuloze lahko privede do razvoja kronične pljučne srčne bolezni (KPSB) in pljučnega srčnega popuščanja. V teh primerih se dispneja znatno poveča.

Visok delež kadilcev med bolniki s tuberkulozo določa prevalenco sočasne KOPB, ki lahko vpliva na pogostost in resnost ekspiratorne dispneje ter zahteva diferencialno diagnozo.

Dispneja je pogosto prvi in glavni simptom zapletov pljučne tuberkuloze, kot so spontani pnevmotoraks, atelektaza režnja ali celotnega pljuča in pljučna embolija. Ob hitrem kopičenju znatne količine eksudata v plevralni votlini se lahko nenadoma pojavi huda inspiratorna dispneja.

Bolečina v prsih je simptom bolezni različnih organov: sapnika, pljuč, plevre, srca, aorte, osrčnika, prsne stene, hrbtenice, požiralnika in včasih trebušnih organov.

Pri pljučni tuberkulozi se bolečina v prsih običajno pojavi zaradi širjenja vnetnega procesa na parietalno plevro in pojava perifokalnega adhezivnega plevritisa. Bolečina se pojavi in stopnjuje z dihanjem, kašljanjem in nenadnimi gibi. Lokalizacija bolečine običajno ustreza projekciji prizadetega dela pljuč na prsno steno. Vendar pa se pri vnetju diafragmalne in mediastinalne plevre bolečina širi v epigastrično regijo, vrat, ramo in srčni predel. Slabitev in izginotje bolečine pri tuberkulozi je možno tudi brez regresije osnovne bolezni.

Pri suhem tuberkuloznem plevritisu se bolečina pojavlja postopoma in traja dolgo časa. Stopnjuje se s kašljanjem in globokim dihanjem, pritiskom na prsno steno in se lahko, odvisno od lokalizacije vnetja, širi v epigastrično ali ledveno regijo. To otežuje diagnozo. Pri bolnikih z eksudativnim tuberkuloznim plevritisom se bolečina v prsih pojavi akutno, vendar se z kopičenjem eksudata zmanjša in ostane dolgočasna, dokler se ta ne absorbira.

V primerih akutnega perikarditisa, ki se včasih pojavi pri tuberkulozi, je bolečina pogosto topa in občasna. Lajša se s sedenjem in nagibanjem naprej. Po pojavu perikardialnega izliva bolečina popusti, vendar se lahko po izginotju ponovi.

Nenadna ostra bolečina v prsih se pojavi, kadar je tuberkuloza zapletena s spontanim pnevmotoraksom. Za razliko od bolečine pri angini pektoris in miokardnem infarktu se bolečina pri pnevmotoraksu poveča med govorjenjem in kašljanjem ter se ne širi v levo roko.

Pri medrebrni nevralgiji je bolečina omejena na območje medrebrnega živca in se stopnjuje s pritiskom na območje medrebrnega prostora. Za razliko od bolečine pri tuberkuloznem plevritisu se stopnjuje, ko telo nagnemo na prizadeto stran.

Pri pljučnih tumorjih je bolečina v prsih stalna in se lahko postopoma stopnjuje.

Hemoptiza (pljučna krvavitev) se pogosteje opazi pri infiltrativni, fibro-kavernozni in cirotični pljučni tuberkulozi. Običajno se postopoma ustavi in po sproščanju sveže krvi bolnik še nekaj dni izkašljuje temne strdke. V primerih aspiracije krvi in razvoja aspiracijske pljučnice po hemoptizi je možno zvišanje telesne temperature.

Hemoptiza se pojavlja tudi pri kroničnem bronhitisu, nespecifičnih vnetnih, tumorskih in drugih boleznih prsnih organov. Za razliko od tuberkuloze se pri bolnikih s pljučnico običajno najprej pojavi mrzlica in vročina, sledita pa hemoptiza in zbadajoča bolečina v prsih. Pri pljučnem infarktu se pogosto najprej pojavi bolečina v prsih, sledita vročina in hemoptiza. Dolgotrajna hemoptiza je značilna za bolnike z rakom pljuč.

Masivne pljučne krvavitve se najpogosteje pojavijo pri bolnikih s fibro-kavernozno, cirotično tuberkulozo in pljučno gangreno.

Na splošno je treba upoštevati, da se tuberkuloza dihal pogosto začne kot splošna nalezljiva bolezen s simptomi zastrupitve in pogosto poteka pod masko gripe ali pljučnice, na ozadju zdravljenja s širokospektralnimi antibiotiki (zlasti fluorokinoloni, aminoglikozidi, rifampicini) pa se lahko bolnikovo stanje izboljša. Nadaljnji potek tuberkuloze pri takih bolnikih je običajno valovit: obdobja poslabšanja bolezni nadomestijo obdobja relativnega dobrega počutja. Pri zunajpljučnih oblikah tuberkuloze bolniki poleg simptomov, ki jih povzroča tuberkulozna zastrupitev, doživljajo tudi lokalne manifestacije bolezni. Tako je za tuberkulozni meningitis značilen glavobol, pri tuberkulozi grla opazimo vneto grlo in hripavost, pri tuberkulozi kosti in sklepov bolečine v hrbtu ali sklepih, spremembe in okorelost hoje, pri tuberkulozi ženskih spolnih organov bolečine v spodnjem delu trebuha, menstrualne motnje, pri tuberkulozi ledvic, sečevoda in mehurja bolečine v ledvenem predelu, disurične motnje, pri tuberkulozi mezenteričnih bezgavk in črevesja bolečine v trebuhu in prebavne motnje. Vendar pa bolniki z zunajpljučnimi oblikami tuberkuloze, zlasti v zgodnjih fazah, ne kažejo nobenih pritožb, bolezen pa se odkrije le s posebnimi raziskovalnimi metodami.

Metode fizičnega pregleda bolnikov s tuberkulozo

Inšpekcijski pregled

Videz bolnikov s progresivno pljučno tuberkulozo, znano kot habitus phtisicus, je opisan ne le v medicinski literaturi, temveč tudi v leposlovju. Za bolnike so značilni pomanjkanje telesne teže, rdečica na bledem obrazu, sijoče oči in široke zenice, distrofične spremembe na koži, dolg in ozek prsni koš, razširjeni medrebrni prostori, oster epigastrični kot in zaostale (krilate) lopatice. Takšne zunanje znake običajno opazimo pri bolnikih s poznimi fazami tuberkuloznega procesa. Pri pregledu bolnikov z začetnimi manifestacijami tuberkuloze včasih sploh ne odkrijemo patoloških sprememb. Vendar pa je pregled vedno potreben. Pogosto omogoča prepoznavanje različnih pomembnih simptomov tuberkuloze in ga je treba opraviti v celoti.

Bodite pozorni na bolnikov telesni razvoj, barvo kože in sluznice. Primerjajte resnost supraklavikularne in subklavijske jame, simetrijo desne in leve polovice prsnega koša, ocenite njihovo gibljivost med globokim dihanjem in sodelovanje pomožnih mišic pri dihanju. Bodite pozorni na zoženje ali razširitev medrebrnih prostorov, pooperativne brazgotine, fistule ali brazgotine po njihovem celjenju. Na prstih na rokah in nogah bodite pozorni na deformacijo končnih falang v obliki bobnastih palčk in spremembe oblike nohtov (v obliki urnih stekelc). Pri otrocih, mladostnikih in mladih preglejte brazgotine na rami po cepljenju z BCG.

Palpacija

Palpacija omogoča določitev stopnje vlažnosti kože, njenega turgorja in resnosti podkožne maščobne plasti. Skrbno se palpirajo cervikalne, aksilarne in dimeljske bezgavke. Pri vnetnih procesih v pljučih, ki vključujejo plevro, se pogosto opazi zaostanek prizadete polovice prsnega koša med dihanjem in bolečina v prsnih mišicah. Pri bolnikih s kronično tuberkulozo se lahko odkrije atrofija mišic ramenskega obroča in prsnega koša. Z palpacijo položaja sapnika je mogoče ugotoviti znaten premik mediastinalnih organov.

Vokalni fremitus pri bolnikih s pljučno tuberkulozo je lahko normalen, povečan ali zmanjšan. Bolje ga je izvajati na območjih zbitih pljuč pri infiltrativni in cirotični tuberkulozi, nad veliko votlino s širokim drenažnim bronhusom. Oslabitev vokalnega fremitusa do njegovega izginotja opazimo v prisotnosti zraka ali tekočine v plevralni votlini, atelektazi, masivni pljučnici z bronhialno obstrukcijo.

Tolkala

Tolkala omogočajo odkrivanje relativno grobih sprememb v pljučih in prsnem košu v primeru infiltrativnih ali cirotičnih lezij lobarne narave, plevralne fibroze. Tolkala igrajo pomembno vlogo pri diagnosticiranju nujnih stanj, kot so spontani pnevmotoraks, akutni eksudativni plevritis, pljučna atelektaza. Prisotnost škatlastega ali skrajšanega pljučnega zvoka omogoča hitro oceno klinične situacije in izvedbo potrebnih preiskav.

Avskultacija

Tuberkuloze morda ne spremlja sprememba narave dihanja in pojav dodatnih šumov v pljučih. Eden od razlogov za to je obstrukcija bronhijev, ki odvajajo tekočino iz prizadetega območja, z gostimi kazeozno-nekrotičnimi masami.

Oslabitev dihanja je značilen znak plevritisa, plevralnih adhezij, pnevmotoraksa. Nad infiltriranim pljučnim tkivom se sliši hrapavo ali bronhialno dihanje, nad velikansko votlino s širokim drenažnim bronhusom pa amforično dihanje.

Piskanje v pljučih in plevralno trenje pogosto omogočata diagnosticiranje patologije, ki je rentgenski in endoskopski pregledi ne odkrijejo vedno. Vlažni hripi z majhnimi mehurčki na omejenem območju so znak prevlade eksudativne komponente v območju vnetja, srednje- in veliko-mehurčki pa so znak votline ali kaverne. Za poslušanje vlažnih hripov prosite bolnika, naj po globokem vdihu, izdihu, kratkem premoru in nato še enem globokem vdihu zakašlja. V tem primeru se piskanje pojavi ali poveča v količini na vrhuncu globokega vdiha. Suho piskanje se pojavi pri bronhitisu, žvižganje pa pri bronhitisu z bronhospazmom. Pri suhem plevritisu se sliši plevralno trenje, pri perikarditisu pa perikardialno trenje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]