Bolečine v prsih

Srce, pljuča, požiralnik in velike žile prejemajo aferentno inervacijo iz istega torakalnega ganglija. Bolečinske impulze iz teh organov najpogosteje zaznamo kot bolečino v prsih, ker pa pride do prekrižanja aferentnih živčnih vlaken v dorzalnih ganglijih, se bolečina v prsih lahko čuti kjer koli med epigastrično regijo in jugularno jamo, vključno z rokami in rameni (kot prenesena bolečina).

Bolečinski impulzi iz organov prsnega koša lahko povzročijo nelagodje, ki ga opisujemo kot pritisk, napihnjenost, pekoč občutek, bolečino in včasih ostro bolečino. Ker imajo ti občutki visceralno osnovo, jih mnogi bolniki opisujejo kot bolečino, čeprav jih je pravilneje razlagati kot nelagodje.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki za bolečine v prsih

Številna zdravstvena stanja so povezana z nelagodjem ali bolečino v prsih. Nekatera (kot so miokardni infarkt, nestabilna angina pektoris, disekcija torakalne aorte, tenzijski pnevmotoraks, ruptura požiralnika, pljučna embolija) so takoj smrtno nevarna. Nekatera zdravstvena stanja (stabilna angina pektoris, perikarditis, miokarditis, pnevmotoraks, pljučnica, pankreatitis, različni tumorji prsnega koša) so potencialno smrtno nevarna. Druga stanja (kot so gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB), peptični ulkus, disfagija, osteohondroza, poškodba prsnega koša, bolezen žolčevodov, herpes zoster) so neprijetna, a običajno neškodljiva.

Bolečine v prsih pri otrocih in mladih odraslih (mlajših od 30 let) redko povzroča miokardna ishemija, vendar se miokardni infarkt lahko razvije že pri ljudeh, starih 20 let. V tej starostni skupini so pogostejše bolezni mišic, skeleta ali pljuč.

Bolečina v prsih je najpogostejši razlog za klic rešilca. Glavne srčno-žilne bolezni, ki povzročajo hude bolečine v prsih, so:

• angina pektoris,
• miokardni infarkt,
• disekcija aorte,
• pljučna embolija,
• perikarditis.

Klasičen primer bolečine ali nelagodja v prsih je angina napora. Pri "klasični" angini napora se med telesno aktivnostjo pojavi bolečina ali nelagodje pritiskajoče ali stiskalne narave za prsnico. Bolečina pri angini napora hitro izgine po koncu obremenitve (po prenehanju), praviloma v 2-3 minutah. Redkeje v 5 minutah. Če takoj vzamete nitroglicerin pod jezik, bolečina izgine v 1,5-2 minutah. Bolečino pri angini povzroča miokardna ishemija. Pri spontani angini se bolečina pojavi v mirovanju ("angina napora"), vendar je narava bolečine med tipičnimi napadi enaka kot pri angini napora. Poleg tega ima večina bolnikov s spontano angino sočasno angino napora. Izolirana ("čista") spontana angina je izjemno redka. Pri spontani angini v večini primerov opazimo jasen učinek nitroglicerina. Pri bolečinah v prsih, ki se pojavijo v mirovanju, ima učinek nitroglicerina zelo veliko diagnostično vrednost, kar kaže na to, da je bolečina ishemičnega izvora.

Za nestabilno angino pektoris in miokardni infarkt so značilni intenzivnejši občutki bolečine, ki jih spremljata strah in močno potenje. V primeru infarkta bolečina običajno ni povezana z naporom. Vsaj v mirovanju po prenehanju napora ne izgine. Trajanje bolečine med infarktom lahko doseže več ur ali celo dni. Nitroglicerin v večini primerov ne odpravi bolečine med miokardnim infarktom. Dokler ni postavljena natančna diagnoza, se za občutke bolečine v prsih, ki ustrezajo nestabilni angini pektoris ali miokardnemu infarktu, uporablja izraz "akutni koronarni sindrom ".

Pri disekciji aorte je bolečina običajno zelo huda, takoj doseže vrhunec in se običajno širi v hrbet.

Bolečina v prsih pri masivni pljučni emboliji je pogosto zelo podobna bolečini pri srčnem infarktu, hkrati pa se skoraj vedno opazi huda kratka sapa (povečana frekvenca dihanja - tahipneja). V primeru pljučnega infarkta se po 3-4 dneh pojavi bolečina na eni strani prsnega koša plevralne narave (poveča se z globokim dihanjem in kašljanjem). Diagnozo olajša upoštevanje dejavnikov tveganja za razvoj pljučne embolije in odsotnost znakov infarkta na EKG. Diagnozo pojasnimo po hospitalizaciji.

Za perikarditis je značilna povečana bolečina pri globokem dihanju, kašljanju, požiranju in ležanju na hrbtu. Pogosto bolečina seva v trapezne mišice. Bolečina se zmanjša pri nagibanju naprej ali ležanju na trebuhu.

Glavne zunajkardialne bolezni, ki povzročajo bolečine v prsih, vključujejo bolezni pljuč, prebavil, hrbtenice in prsne stene.

Pri boleznih pljuč in plevre je bolečina običajno na eni strani, v stranskih delih prsnega koša, in se stopnjuje z dihanjem, kašljanjem in gibanjem telesa. Bolezni požiralnika in želodca najpogosteje povzročajo občutke, kot sta zgaga, pekoč občutek, ki so povezani z vnosom hrane in se pogosto stopnjujejo v ležečem položaju. V nujnih primerih je bolečina lahko ostra ("bodalna"). Diagnozo olajša odsotnost anamneze angine pektoris, ugotovitev povezave z vnosom hrane, lajšanje bolečin v sedečem položaju in po jemanju antacidov. Za bolečino, ki jo povzroča poškodba hrbtenice in prsne stene, je značilno, da se pojavi ali stopnjuje z gibi telesa ter bolečina pri palpaciji.

Tako se bolečine v prsih, ki jih povzročajo zunajkardialne bolezni, skoraj vedno bistveno razlikujejo od bolečinskih občutkov pri tipičnem poteku srčno-žilnih bolezni.

Mnogi ljudje občutijo bolečino v predelu srca "nevrotične" narave (" nevrocirkulacijska distonija "). Nevrotično bolečino najpogosteje čutimo na levi strani v predelu srčnega vrha (v predelu bradavice). V večini primerov lahko s prstom pokažemo na mesto bolečine. Najpogosteje opazimo dve vrsti nevrotične bolečine: ostra, kratkotrajna bolečina "prebadajoče" narave, ki ne omogoča vdiha, ali dolgotrajna bolečina v predelu srca, ki traja več ur ali je skoraj stalna. Nevrotično bolečino pogosto spremlja huda zasoplost in tesnoba, vse do tako imenovanih paničnih motenj, in v teh primerih je lahko diferencialna diagnoza z akutnim koronarnim sindromom in drugimi nujnimi stanji precej težka.

Tako je pri tipičnih manifestacijah sindroma bolečine precej enostavno postaviti diagnozo vseh naštetih nujnih kardioloških stanj. Bolečina v prsih, ki jo povzroča zunajkardialna patologija, se s tipično klinično sliko vedno bistveno razlikuje od bolečinskih občutkov pri srčno-žilnih boleznih. Težave nastanejo pri atipičnih ali popolnoma atipičnih manifestacijah tako srčno-žilnih kot zunajkardialnih bolezni.

Po hospitalizaciji in pregledu bolnikov z bolečinami v prsih se pri 15–70 % diagnosticira akutni koronarni sindrom, pri približno 1–2 % pljučna embolija ali druge srčno-žilne bolezni, pri preostalih bolnikih pa so vzrok bolečin v prsih zunajsrčne bolezni.

[ 3 ], [ 4 ]

Simptomi bolečine v prsih

Simptomi, ki se pojavijo pri hudih boleznih prsnih organov, so pogosto zelo podobni, včasih pa jih je mogoče razlikovati.

• Nevzdržna bolečina, ki seva v vrat ali roko, kaže na akutno miokardno ishemijo ali infarkt. Bolniki pogosto primerjajo miokardno ishemično bolečino z dispepsijo.
• Bolečina, povezana z naporom, ki izgine v mirovanju, je značilna za angino pektoris.
• Neznosna bolečina, ki seva v hrbet, kaže na disekcijo torakalne aorte.
• Pekoča bolečina, ki seva iz epigastričnega predela v grlo, se stopnjuje v ležečem položaju in jo ublaži jemanje antacidov, je znak GERB.
• Visoka telesna temperatura, mrzlica in kašelj kažejo na pljučnico.
• Huda dispneja se pojavi pri pljučni emboliji in pljučnici.
• Bolečino lahko sproži dihanje, gibanje ali oboje pri hudih in blagih boleznih; ti sprožilci niso specifični.
• Kratka (manj kot 5 sekund), ostra, občasna bolečina je redko znak resne patologije.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objektivni pregled

Simptomi, kot so tahikardija, bradikardija, tahipneja, hipotenzija ali znaki motenj krvnega obtoka (npr. zmedenost, cianoza, potenje), niso specifični, vendar njihova prisotnost poveča verjetnost, da ima bolnik resno bolezen.

Odsotnost prevajanja dihalnih zvokov na eni strani je znak pnevmotoraksa; resonančni tolkalni zvok in otekanje jugularnih ven kažeta na tenzijski pnevmotoraks. Povišana telesna temperatura in piskanje sta simptoma pljučnice. Vročina je možna pri pljučni emboliji, perikarditisu, akutnem miokardnem infarktu ali rupturi požiralnika. Trenje perikardija kaže na perikarditis. Pojav četrtega srčnega tona (S4 ₎, poznega sistolnega šuma zaradi disfunkcije papilarnih mišic ali obeh znakov se pojavi pri miokardnem infarktu. Lokalne lezije osrednjega živčevja, šum zaradi aortne regurgitacije, asimetrija pulza ali krvnega tlaka v rokah so simptomi disekcije prsne aorte. Otekanje in občutljivost spodnjih okončin kažeta na globoko vensko trombozo in s tem na možno pljučno embolijo. Bolečina v prsih pri palpaciji se pojavi pri 15 % bolnikov z akutnim miokardnim infarktom; ta simptom ni specifičen za bolezni prsne stene.

Dodatne raziskovalne metode

Minimalna ocena bolnika z bolečinami v prsih vključuje pulzno oksimetrijo, EKG in rentgensko slikanje prsnega koša. Odrasli se pogosto testirajo na označevalce poškodbe miokarda. Rezultati teh testov, skupaj z anamnezo in fizičnim pregledom, omogočajo postavitev okvirne diagnoze. Krvne preiskave pogosto niso na voljo pri začetnem pregledu. Individualnih normalnih vrednosti označevalcev poškodbe miokarda ni mogoče uporabiti za izključitev srčne poškodbe. Če je verjetna ishemija miokarda, je treba teste večkrat ponoviti, opraviti pa se lahko tudi EKG, stresni EKG in stresna ehokardiografija.

Diagnostična uporaba sublingvalne tablete nitroglicerina ali tekočega antacida ne more zanesljivo razlikovati miokardne ishemije od GERB ali gastritisa. Katero koli od teh zdravil lahko zmanjša simptome vsake bolezni.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnoza bolečine v prsih

Zelo pomembno je določiti lokacijo, trajanje, naravo in intenzivnost bolečine ter dejavnike, ki jo izzovejo in lajšajo. Pomembne so tudi predhodne srčne bolezni, uporaba zdravil, ki lahko povzročijo krč koronarnih arterij (npr. kokain, zaviralci fosfodiesteraze), prisotnost dejavnikov tveganja za koronarno srčno bolezen ali pljučno embolijo (npr. bolečine v nogah ali zlomi, predhodna imobilizacija, potovanje, nosečnost). Prisotnost ali odsotnost dejavnikov tveganja za koronarno srčno bolezen (kot so hipertenzija, hiperholesterolemija, kajenje, poslabšana družinska anamneza) poveča verjetnost koronarne srčne bolezni, vendar ne pomaga pri razjasnitvi vzrokov akutne bolečine v prsih.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Zdravljenje bolečin v prsih

Zdravljenje bolečin v prsih se izvaja v skladu z diagnozo. V primeru, da vzrok bolečine v prsih ni popolnoma razumljen, je treba bolnika odpeljati v bolnišnico na spremljanje delovanja srca in poglobljen pregled. Simptomatsko se lahko (če je potrebno) predpišejo opiati, dokler se ne postavi diagnoza.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]