Sindrom nezadostne proizvodnje vazopresina

Prekomerna proizvodnja vazopresina je lahko ustrezna, tj. nastane kot posledica fiziološke reakcije zadnjega režnja hipofize kot odziv na ustrezne dražljaje (izguba krvi, jemanje diuretikov, hipovolemija, hipotenzija itd.), in nezadostna.

Ustrezna hipersekrecija vazopresina nima samostojnega kliničnega pomena in je namenjena vzdrževanju vodno-solne homeostaze v primeru njenih motenj.

Vzroki sindroma nezadostne proizvodnje vazopresina.

Nezadostno hipersekrecijo vazopresina, neodvisno od fizioloških regulacijskih dejavnikov, kot primarni vzrok neodvisnega kliničnega sindroma s številnimi specifičnimi značilnostmi sta leta 1967 opisala WB Schwartz in F. Bartter. Vendar pa je Parkhon že leta 1933 poročal o redkem kliničnem sindromu s simptomi, nasprotnimi diabetes insipidus ("antidiabetes insipidus", "hiperhidropeksični sindrom") in ga povezal s primarnim presežkom antidiuretičnega hormona (ADH). V Parkhonovem opisu je bila bolezen značilna po oliguriji, pomanjkanju žeje in pojavu edema. Primerjava kliničnih simptomov Parkhonovega sindroma in sindroma neustrezne proizvodnje vazopresina (SIVP) je pokazala pogosto (vendar ne absolutno) sovpadanje dveh simptomov: zastajanja urina in pomanjkanja žeje.

Sindrom neustrezne proizvodnje vazopresina lahko povzroči patologija nevrohipofize ali pa je ektopičen. Vzrok za vazopresorsko hiperaktivnost same hipofize ni povsem jasen. Opaža se pri pljučnih boleznih, vključno s tuberkulozo, pri različnih lezijah osrednjega živčevja, poškodbah, zlasti poškodbah glave, akutni intermitentni porfiriji, psihozah, sindrom neustrezne proizvodnje vazopresina pa povzročajo številne zdravilne in strupene snovi: vinkristin, diklorvos, klorpropamid, nikotin, tegretol itd.

Sindrom neustrezne proizvodnje vazopresina lahko oteži potek miksedema, kronične adrenalne insuficience in panhipopituitarizma. Ektopična neustrezna proizvodnja vazopresina je povezana z onkološkimi boleznimi, predvsem z drobnoceličnim bronhogenim karcinomom, veliko redkeje pa s tuberkulozo. Za praktične namene je mogoče pogojno ločiti idiopatsko neustrezno proizvodnjo vazopresina, ki izvira iz hipofize, kar očitno določa patološko osnovo Parhonovega sindroma. Bolezni lahko predhodijo gripa, nevroinfekcije, nosečnost, porod, splav, pregrevanje na soncu, različne psihotravmatske situacije itd.

Hiperprodukcija vazopresina vodi do zadrževanja vode, zmanjšane osmolarnosti plazme, izgube natrija skozi ledvice in hiponatriemije. Vendar pa nizke ravni natrija v plazmi in hipervolemija ne povzročita kompenzacijskega, ustreznega znižanja vazopresina. Hipervolemija zavira nastajanje aldosterona in s tem poslabša izgubo natrija. Možno je, da se natriureza okrepi tudi z aktivacijo atrijskega natriuretičnega faktorja v pogojih hipervolemije. Patofiziološka osnova sindroma neustrezne proizvodnje vazopresina je torej: izguba natrija z urinom; hiponatremija, ki zavira center za žejo; hipervolemija, ki vodi v zastrupitev z vodo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogeneza

Morfološke spremembe v hipotalamusu in nevrohipofizi so bile zelo malo raziskane. V preučevanih primerih so spremembe redko zaznane, predvsem na ravni subceličnih struktur, kar kaže na povečanje funkcionalne aktivnosti nevronov v supraoptičnem in paraventrikularnem jedru. V hipofizah zadnjega režnja hipofize opazimo znake odlaganja hormonov, kot je hipertrofija celic.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi sindroma nezadostne proizvodnje vazopresina.

Glavni pritožbi bolnikov sta nezadostno uriniranje (oligurija) in povečanje telesne teže. Periferni edem zaradi izgube natrija morda ni izrazit, pozitivna vodna bilanca pa povzroča hipervolemijo in sindrome zastrupitve z vodo: glavobole, omotico, anoreksijo, slabost, bruhanje, motnje spanja. Simptomi zastrupitve z vodo se pojavijo, ko se raven natrija v plazmi zniža pod 120 mmol/l. Pri hudi hiponatremiji (100–110 mmol/l) pridejo v ospredje simptomi okvare osrednjega živčevja – dezorientacija, krči, aritmija in koma.

Idiopatska nezadostna proizvodnja vazopresina (Parchonov sindrom) se lahko pojavi s konstantno oligurijo ali s paroksizmalno, periodično oligurijo. Obdobja zadrževanja tekočine (volumen urina 100–300 ml/dan), ki trajajo 5–10 dni, nadomesti spontana diureza, včasih do 10 l/dan. Med oligurijo se včasih pojavi driska, ki nekoliko zmanjša kopičenje tekočine v telesu. Med poliurijo - huda splošna šibkost, slabost, bruhanje, mrzlica, krči, hipotenzija, aritmija, tj. simptomi dehidracije.

Diagnostika sindroma nezadostne proizvodnje vazopresina.

Diagnoza ni težka, če obstaja specifičen vzrok - nezadostna proizvodnja vazopresina in temelji na anamnezi, kliničnih simptomih in laboratorijskih preiskavah - hiponatremija, natriurija, hipervolemija, hipoaldosteronemija.

Primarna diferenciacija temelji na izključitvi patologije jeter, ledvic, srca, insuficience nadledvične žleze in hipotiroidizma. Kompleksnost diferencialne diagnoze je v tem, da se osnovni kardinalni znaki, kot sta hiponatremija in nizka raven aldosterona, morda ne izražajo zaradi nenadzorovanega jemanja diuretikov pri bolnikih, kar povzroča sekundarni aldosteronizem, izravnava izgubo natrija in odpravlja hipovolemijo. Isti mehanizem vodi do razvoja žeje.

Hipotiroidizem (ki sam po sebi lahko povzroči nezadostno proizvodnjo vazopresina) je značilen po znižanju plazemskih ravni T3 in T4 ter zvišanju TSH, in če ju ni mogoče hitro ugotoviti, je lahko pomanjkanje učinka zdravljenja z zdravili za ščitnico odločilno pri diferencialni diagnozi .

Največje težave pri diferencialni diagnozi se pojavijo v povezavi s sindromom idiopatskega edema - boleznijo, ki ima veliko klinično podobnih simptomov, vendar drugačno patofiziološko naravo. Sindrom idiopatskega edema se pojavlja predvsem pri ženskah, starih od 20 do 50 let. Njegova patogeneza je povezana s številnimi nevrogenimi, hemodinamskimi in hormonskimi motnjami, ki vodijo do disregulacije vodno-solne homeostaze. Za ta sindrom je značilen razvoj perifernega in vseprisotnega edema, v blagih primerih pa opazimo le majhen lokalni edem, pogosto obraza.

Pogosto se opazi le predmenstrualni ciklični edem. Pri mnogih bolnicah je ortostatske narave, kar je jasno povezano s čustvenim stresom ("čustveni", "duševni edem"). Pri vseh bolnicah opazimo eno ali drugo stopnjo čustvenih in osebnih motenj, v nekaterih primerih pa hipohondrične in astenične manifestacije, shizoidne in psihastenične značilnosti. Značilni so histerični simptomi, kot so "cmok v grlu", prehodna izguba glasu in vida. Številne vegetativne spremembe: oslabljena termoregulacija, labilnost pulza in krvnega tlaka, odrevenelost okončin, migrene, omedlevica, včasih povečan apetit in nagnjenost k debelosti. Žeja je pogost simptom pri idiopatskem edemu. Pri ženskah se pogosto odkrijejo anovulacijske motnje menstrualnega cikla.

Vazopresin je povišan pri vseh bolnikih s sindromom neustrezne proizvodnje vazopresina, vključno s Parhonovim sindromom, vendar ne vedno pri idiopatskem edemu. Aldosteron je pri sindromu neustrezne proizvodnje vazopresina zmanjšan in je povišan pri veliki večini bolnikov z idiopatskim edemom. Zato takšen edem pogosto velja za različico sekundarnega, pogosto ortostatskega aldosteronizma in vazopresinizma. Hiponatremija in hipervolemija, značilni za neustrezno proizvodnjo vazopresina, pri idiopatskem edemu nikoli ne opazimo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Zdravljenje sindroma nezadostne proizvodnje vazopresina.

Povzročeno nezadostno proizvodnjo vazopresina se popravi z zdravljenjem osnovne bolezni. Po analogiji z dejstvom, da je kompenzacija izgub vode prvi člen pri zdravljenju diabetesa insipidusa, se pri sindromu nezadostne proizvodnje vazopresina, ne glede na njegovo etiologijo, zdravljenje začne z zmanjšanjem vnosa tekočine na 800–1000 ml/dan. Omejen režim pitja vodi do odprave hipervolemije, zmanjšanja natriureze in povečanja koncentracije natrija v krvi. V primeru nezadostne proizvodnje vazopresina, za razliko od sindroma idiopatskega edema, vnosa soli ne smemo omejevati.

Idiopatsko obliko nezadostne proizvodnje vazopresina je težko zdraviti, saj trenutno ni specifičnih sredstev, ki bi blokirala sintezo vazopresina v hipofizi. Obstajajo posamezna opažanja o ugodnem učinku parlodela tako pri nezadostni proizvodnji vazopresina kot pri sindromu idiopatskega edema. Mehanizem diuretičnega učinka tega zdravila je domnevno povezan s povečano aktivnostjo dopamina, kar poveča ledvično hemodinamiko in/ali zmanjša potencirajoči učinek prolaktina na ADH. Tuja literatura poroča o zdravilu demeklociklin, ki blokira učinek vazopresina na ledvice in povzroča nefrogeni diabetes.

Preprečevanje

Polietiologija sindroma otežuje njegovo preprečevanje, vendar je nizek vnos tekočine pogost dejavnik, ki zavira pojav kliničnih simptomov.

[ 15 ], [ 16 ]

Napoved

Na splošno ugodno, vendar je odvisno od narave osnovne bolezni in vzroka sindroma neustrezne proizvodnje vazopresina. Hude oblike idiopatske neustrezne proizvodnje vazopresina so lahko usodne zaradi hude zastrupitve z vodo.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]