Sinovektomija sklepov

Če konzervativno zdravljenje določenih bolezni sklepov ne prinese rezultatov, se izvede operacija odstranitve poškodovanega dela ali celotne sinovialne membrane, ki obdaja sklepno kapsulo – sinovektomija.

Odstranitev nenormalnega tkiva lahko zmanjša simptome in upočasni uničenje sklepnega hrustanca. [ 1 ]

Indikacije za postopek

V ortopedski kirurgiji se sinovektomija uporablja, kadar simptomi spremembe sinovialne membrane v sklepu, kot so huda bolečina in omejena gibljivost, ki ogroža invalidnost, ne izzvenijo niti na zdravila niti na fizioterapijo vsaj 10–12 mesecev. [ 2 ]

Glavne indikacije za odstranitev sinovialnega tkiva so prisotnost radiološko potrjenih:

• revmatoidni artritis; [ 3 ]
• seronegativne spondiloartropatije, vključno z reaktivnim in psoriatičnim artritisom;
• septični artritis;
• monoartritis po infekciji ali travmi;
• sinovitis (vključno z infekcijskim);
• sinovialni tumor - pigmentirani vilonodularni (viluzno-nodularni) sinovitis;
• ponavljajoča se hemartroza (razvoj poškodb sklepov pri bolnikih s hemofilijo); [ 4 ]
• kronična oblika aseptičnega burzitisa.

V primerih ponovitve primarne sinovialne osteohondromatoze (nastanek osteohondralnih teles v sinovialni membrani) se uporablja omejena in včasih popolna sinovektomija.

Kar zadeva sinovektomijo pri revmatoidnem artritisu, kot ugotavljajo tuji strokovnjaki, se ta postopek za lajšanje bolečin v primeru poškodbe kolenskega ali komolčnega sklepa (ki jo spremlja sinovitis) lahko uporabi pod pogojem, da je uničenje kosti ali hrustanca manjše. Če pa je hrustanec močno poškodovan in uničenje sklepa hitro napreduje, sinovektomija ne bo pomagala. V takih primerih je potrebna zamenjava sklepa ( endoprotetika ).

Priprava

Pri pripravi na sinovektomijo kirurg preuči bolnikovo zdravstveno anamnezo in razpoložljive slike prizadetega sklepa, opravi fizični pregled in predpiše tudi instrumentalne študije: rentgensko slikanje, računalniško tomografijo (CT) in MRI skeniranje - za potrditev obstoječe bolezni, pa tudi podrobno vizualizacijo vseh kostnih in vezivnotkivnih struktur sklepa in periartikularnih tkiv v času operacije.

Standardni laboratorijski testi pred operacijo vključujejo koagulogram – krvni test za ugotavljanje, kako dobro se kri strjuje.

Tehnika sinovektomije

Uporabljena tehnika je odvisna od metode, s katero se izvaja sinovektomija, izbira metode pa je odvisna od specifičnosti in stopnje poškodbe sklepa ter njegove lokalizacije.

Tako se na zgornjih okončinah (najpogosteje pri artritisu) izvaja sinovektomija zapestja, komolca in ramenskega sklepa; na spodnjih okončinah – sinovektomija gležnja, kolena in kolka (zlasti acetabuluma).

Po podatkih klinik se večina bolnikov podvrže sinovektomiji kolena, na drugem mestu pa sinovektomiji komolca.

Odprta operacija (artrotomija) in artroskopija sta glavni metodi odstranjevanja sinovialnega tkiva, obe pa se izvajata v splošni anesteziji. [ 5 ]

Pri odprti sinovialni ablaciji se naredi rez nad prizadetim sklepom, sklepna kapsula se razkrije in secira, vneta ali patološko spremenjena sinovialna membrana se postrga ali izreže in odstrani izliv. V primerih okužbe kosti se sklep sanitira. Rezi se zašijejo in na vrh sklepa se namesti povoj.

Med artroskopsko sinovektomijo se po obodu sklepa s trokarjem naredi več majhnih perkutanih zarez (portalov), skozi katere se vstavi artroskop (fleksibilna cev, opremljena s svetlobnim vodnikom in videokamero) in miniaturni kirurški instrumenti. Pred odstranitvijo sinovialne membrane se v sklepno kapsulo skozi kanilo vbrizga sterilna raztopina. Kirurg izvaja vse manipulacije, medtem ko na monitorju gleda povečano sliko, ki jo prejme iz kamere artroskopa. Na koncu posega se odstranijo vsi kirurški pripomočki in na zareze se namesti povoj. [ 6 ]

Strokovnjaki ugotavljajo očitne prednosti artroskopske tehnike (zlasti pri sinovektomiji ramenskega in kolenskega sklepa), kot so minimalna travma periartikularnih tkiv, odsotnost kinestezijskih motenj, manj izrazita pooperativna bolečina in hitrejše okrevanje bolnikov. [ 7 ]

Čeprav je artroskopija manj invazivna kot odprta operacija, je tehnika bolj zapletena in postopek traja dlje.

Kontraindikacije za postopek

Sinovektomija se ne izvaja:

• za osteoartritis in osteoartritis;
• v akutni fazi vnetja sklepov infekcijske etiologije;
• v prisotnosti progresivnega revmatoidnega artritisa z radiološko ugotovljeno visoko stopnjo uničenja sklepov (subhondralna kost in/ali sklepni hrustanec);
• v primerih hude nestabilnosti sklepov;
• v primeru ankiloze.

Na seznamu kontraindikacij so tudi huda ishemična bolezen srca, nosečnost in dojenje.

Posledice po postopku

Ker standardna sinovektomija sčasoma povzroči regeneracijo sinovialne membrane sklepa (zaradi nastanka vezivnega tkiva med zorenjem fibroblastov), je najpogostejša posledica po posegu ponovitev sinovitisa ali hondromatoze in celo njuno napredovanje – s potrebo po ponovni operaciji. [ 8 ]

Po nekaterih podatkih se pri skoraj 15–20 % bolnikov, ki so jim opravili artroskopsko sinovektomijo kolčnega sklepa, v prvih dveh do treh letih po posegu pojavi ponovitev sinovialne hondromatoze.

Zapleti po postopku

Glavni zapleti po sinovektomiji so povezani z negativno reakcijo na anestezijo, okužbo in razvojem vnetnega procesa, poškodbo krvnih žil in krvavitvijo, poškodbo živcev ter poškodbo površin sklepnih kosti. [ 9 ]

Kot kažejo klinične izkušnje, obstaja veliko tveganje za poškodbo živcev med sinovektomijo komolčnega sklepa; med odprto sinovektomijo ramenskega sklepa je lahko motena koordinacija mišic ramenskega in ramenskega obroča; pri nekaterih bolnikih po sinovektomiji gležnja se zaradi brazgotin in kontrakture gibljivost okončine v gležnju znatno zmanjša.

Poleg tega odprta sinovektomija pogosteje kot artroskopska vodi do pooperativne togosti sklepa in zmanjšanja njegovega obsega gibanja.

Skrbi po postopku

Pooperativna oskrba in kasnejša rehabilitacija se izvajata v skladu z navodili in priporočili kirurga, ki je izvedel operacijo. Predvsem glede omejitev gibanja sklepa (rotacije, ekstenzija-fleksija itd.) in optimalnega položaja okončine: komolec se drži v upognjenem položaju (z uporabo ortoze), po operaciji kolenskega sklepa se njegova imobilizacija zagotovi z odstranljivim mavčnim povojem, noga pa naj bo rahlo upognjena (za kar se pod koleno namesti opornica ali majhna blazina). [ 10 ]

V primeru otekanja sklepov se nanese mraz; v primeru bolečin se predpišejo protibolečinska zdravila, za preprečevanje nastajanja krvnih strdkov se uporablja heparin, za preprečevanje osifikacije pa nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID).

Pooperativna rehabilitacija obsega izvajanje sklopa vaj, ki jih v vsakem posameznem primeru določi specialist (rehabilitator ali fizioterapevt) ob upoštevanju ravnovesja aktivnega in pasivnega gibanja – za razvoj gibljivosti sklepov in obnovitev njihovih funkcij. Fizioterapija se lahko začne dva dni po operaciji in naj bi trajala vsaj dva ali celo tri mesece. [ 11 ]

Čeprav je celoten čas rehabilitacije odvisen od bolnikovega stanja in stopnje poškodbe sklepa, bolečina po sinovektomiji v povprečju izgine v treh do treh tednih in pol, oteklina popusti in gibljivost sklepov se opazno izboljša v enem mesecu ali mesecu in pol.