Strategije za zdravljenje diabetične nefropatije

Strategijo za zdravljenje diabetične nefropatije lahko pogojno razdelimo v tri faze:

• primarno preprečevanje diabetične nefropatije, katere cilj je preprečiti razvoj ledvične patologije pri bolnikih z normoalbuminurijo;
• sekundarno preprečevanje diabetične nefropatije (zdravljenje bolnikov z mikroalbuminurii, da se prepreči huda proteinska faza diabetične nefropatije);
• terciarno preprečevanje diabetične nefropatije (terapevtske aktivnosti pri sladkornih bolnikih s proteinurijo upočasniti zmanjšanje uhajanja ledvic in napredovanje kronične ledvične odpovedi).

Primarno preprečevanje

Namen primarne preventive diabetične nefropatije - preprečevanje pojava mikroalbuminurijo pri bolnikih z diabetesom z normoalbuminurijo ki spadajo v skupino visoko tveganje za diabetično poškodbe ledvic. Skupino tveganja za mikroalbuminurijo sestavljajo bolniki z diabetesom mellitusom, ki imajo:

• neustrezno nadomestilo za presnovo ogljikovih hidratov (HbA1c> 7%);
• trajanje sladkorne bolezni več kot 5 let;
• hiperfiltracija in osiromašena funkcionalna ledvična rezerva;
• prisotnost retinopatije;
• prisotnost hiperlipidemije.

Nadomestilo presnove ogljikovih hidratov se doseže z racionalno izbiro hipoglikemičnih zdravil. Te velike študije kažejo, da je optimalno nadomestilo za presnovo ogljikovih hidratov (padanje NbA1s na manj kot 7,5%) je bilo mogoče, da se zmanjša tveganje za razvoj mikroalbuminurijo do 34%, in proteinurija za 43% v študiji DCCT in zmanjša tveganje za razvoj mikrovaskularnih zapletov za 25% v študiji UKPDS.

Obravnava uporabe zaviralcev ACE za normalizacijo ledvičnih hemodinamskih odmerka subpressornoy (5 mg / dan). V študijah M.V. Bolnikih z diabetesom Shestakova z hiperfiltracija in pomanjkanja ledvic funkcionalno rezervo zdravljenja z inhibitorji ACE v supresivno dozah 1 mesec stekel k obnovitvi hemodinamičnih parametrov intraglomerular. Kljub temu, da se dokončno strategijo zdravljenja je treba izvesti velikih randomiziranih kontroliranih preskušanj.

Tako so osnovni principi primarno preprečevanje diabetične nefropatije velja idealne (optimalne) nadomestila metabolizma ogljikovih hidratov - vzdrževanje NA1s <7,5% in dodeljevanje ACE inhibitorjev z znaki intraglomerular hipertenzijo (v odsotnosti funkcionalnega ledvične rezerve) tudi pri običajnih nivojih krvnega tlaka

Sekundarno preprečevanje

Sekundarno preprečevanje diabetične nefropatije vključuje ukrepe zdravljenja, katerih cilj je preprečiti napredovanje ledvične patoloških sprememb pri sladkornih bolnikih z diabetično nefropatijo v fazi mikroalbuminurijo. Kot je bilo že omenjeno, je to zadnja, reverzibilna stopnja diabetične nefropatije, zato je izjemno pomembno, da ga diagnosticiramo pravočasno in sprejmejo vse potrebne preventivne ukrepe.

Obstaja več najpomembnejših dejavnikov tveganja za hitro napredovanje diabetične nefropatije v stadiju mikroalbuminurije:

• HbA1c> 7,5%; albuminurija več kot 100 mg na dan;
• arterijski tlak> 130/85 mm Hg;
• celotnega serumskega holesterola več kot 5,2 mmol / l.

Kot v predhodni fazi kot glavne terapevtske načela za preprečevanje prehoda mikrolbuminurii v proteinurije, če upoštevamo nadomestilo metabolizma ogljikovih hidratov in korekcijo ledvic hemodinamskih, če je potrebno, izvedbo antihipertenzivni in hipolipidemično terapijo.

Za nadomestilo za presnovo ogljikovih hidratov, pri bolnikih s sladkorno boleznijo praksi tipa 1 terapije intenzivno insulinom mora biti temelj za doseganje kakovosti urejenost. Do sedaj so že potekala več kot 5 velikih multicentričnih randomiziranih raziskav so potrdili prednosti zdravljenja z intenzivno insulinom, v primerjavi s tradicionalnimi za doseganje dobrega nadomestila za sladkorno bolezen in preprečevanje napredovanja diabetične nefropatije v fazi mikroalbuminurijo.

Pri analizi rezultatov raziskave je bilo ugotovljeno, da je na vseh ravneh mikroalbuminurijo ni reverzibilna, tudi z optimalno nadomestilo za presnovo ogljikovih hidratov. Tako je v Steno je pokazala raziskave, da je raven mikroalbuminurijo, manj kot 100 mg / dan nadomestilo za diabetes privedlo do zmanjšanja albumina urinom do normalnih vrednosti za mikroalbuminurijo,> 100 mg / dan, tudi po daljšem nadomestilo diabetesa urinary albumin stopnja izločanja ni zmanjšal .

Veliko število naključnih dvojno slepih kontroliranih študijah ACE inhibitorjev Nefroprotektivni trajanja aktivnosti od 2 do 8 let normotenzivnih bolnikih z diabetesom tipa diabetom1 z diabetično nefropatijo v stopnji mikroalbuminurijo. Vse študije, brez izjeme, pustimo, da pride do konsenza, da so ACE inhibitorji učinkoviti pri inhibiranju napredovanja diabetične nefropatije pri stopnji mikroalbuminurijo. V večini veliki študiji ugotovljeno, da od 235 bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1 z mikroalbuminurijo, po 2 letih zdravljenja proteinurijo razvitih le 7% bolnikov, ki so prejemali kaptopril, in pri 21% bolnikov, ki so prejemali placebo (Na mikroalbuminurijo Kaptopril Študijska skupina, 1996) . Dolgoročno zdravljenje (več kot 8 let) zaviralcev ACE pri bolnikih z mikroalbuminurijo lahko ohrani delovanje ledvic in filtracijo, kar preprečuje letni upad GFR.

Podatki tujih in domačih avtorjev o uporabi zaviralcev ACE pri bolnikih z diabetesom tipa diabetesa 2 je nekoliko manjši kot pri bolnikih s sladkorno boleznijo diabetes tipa 1, vendar so manj prepričljivi. Izraženi nefroprotektivni učinek pri uporabi zdravil te skupine je bil dosežen pri takih bolnikih. Prvi dolgotrajno, naključna, dvojno slepa študija o uporabi inhibitorja ACE pri bolnikih z diabetesom tipa 2 z mikroalbuminurijo, so pokazali, da po 5 letih zdravljenja z proteinurije razvitimi le 12% bolnikov, medtem ko obdelavo placebo - pri 42% bolnikov. Letna stopnja upadanja GFR pri bolnikih, zdravljenih z zaviralci ACE upočasnila do 5-krat v primerjavi z bolniki, ki so dobivali placebo.

Pri prepoznavanju dislipidemijo (hiperholesterolemije in / ali hipertrigliceridemije) pri bolnikih z mikroalbuminurijo, je potrebno izvesti kompleks ukrepov za normalizacijo lipidnega metabolizma, hiperlipidemija deluje kot pomemben dejavnik pri napredovanju diabetične nefropatije. Ti ukrepi vključujejo zdravljenje brez zdravil in predpisovanje zdravilnih učinkovin. Uspešno zdravljenje z zniževanjem lipidov lahko bistveno zmanjša stopnjo razvoja diabetične nefropatije.

Obnavljanje okvarjene intrarenalne hemodinamike lahko dosežemo tudi z metodami, ki niso povezane z drogami, zlasti z omejevanjem uživanja živalskih beljakovin. V eksperimentalnih študijah je bilo dokazano, da prehrana z visoko vsebnostjo beljakovin vodi v povečanje intralobularne hipertenzije in posledično do hitrega napredovanja glomeruloskleroze. Zato je v fazi mikroalbuminurije priporočljivo, da se poraba beljakovin s hrano zmerno zmanjša, da se zmanjša intra-cerebralna hipertenzija. Optimalna vsebnost beljakovin v prehrani v tej fazi poškodbe ledvic ne sme presegati 12-15% skupne dnevne vsebnosti kalorij v hrani, ki ne presega 1 g proteina na kilogram telesne mase.

Osnovna načela sekundarne preventive diabetične nefropatije:

• idealno (optimalno) nadomestilo za presnovo ogljikovih hidratov - vzdrževanje HALAc <7,5%;
• uporaba zaviralcev ACE v odmerkih subpresorja pri normalni ravni arterijskega tlaka in v medioterapevtskih odmerkih z naraščajočim krvnim tlakom;
• izvajanje zdravljenja z lipidom (s hudo hiperlipidemijo);
• prehrana z zmerno omejitvijo živalskih beljakovin (ne več kot 1 g beljakovin na 1 kg telesne mase).

Terciarna profilaksa

Opozorilo hitro nazadovanje delovanja ledvic filtracijo in razvoj kronične ledvične odpovedi pri bolnikih z diabetesom v proteinuric fazi diabetična nefropatija se imenuje terciarno preprečevanje diabetične nefropatije.

Dejavniki tveganja azotvydelitelnoy hiter padec delovanje ledvic pri sladkornih bolnikih v stadiju proteinurije: NA1s> 8%, krvni tlak> 130/85 mm Hg, hiperlipidemije (skupaj serumskega holesterola nad 5,2 mmol / l, serumskih trigliceridov večje od 2, 3 mmol / l), proteinurija večja od 2 g / dan, visoko proteinska dieta (več kot 1 g beljakovin na 1 kg telesne teže), ni sistemsko zdravljenje hipertenzije (zlasti inhibitorji ACE).

Na podlagi teh dejavnikov tveganja za hiter razvoj kronične ledvične odpovedi, osnovne terapevtske načela v tej fazi - nadomestilo za presnovo ogljikovih hidratov, popravka krvnega tlaka, terapije za zniževanje lipidov, nizko proteinsko dieto.

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 je najbolj intenzivna metoda vzdrževanja kompenzacije / subkompenzacije presnove ogljikovih hidratov v fazi proteinurije metoda intenzivne terapije z insulinom; pri bolnikih z diabetesom mellitusom tipa 2 - uporaba peroralnih hipoglikemičnih zdravil. S svojo neučinkovitostjo se bolniki prevajajo na terapijo z insulinom.

V fazi proteinurije iz uspešne izbire antihipertenzivnih zdravil je odvisna bodoča usoda pacienta s sladkorno boleznijo. Če se pri bolniku s hudo diabetična nefropatija upravljanje s podatki za stabiliziranje krvnega tlaka na ravni, ki ne presega 130/85 mmHg, hitrost zmanjšuje ledvično funkcijo upočasni 3-5-krat, kar bistveno podaljša čas pojava terminala ledvične odpovedi. Največja učinkovita pri bolnikih z diabetično nefropatijo v proteinurijo koraku so ACE inhibitorji, ki imajo močan antihipertenzivni in ledvice učinek. Za povečanje učinka antihipertenzivnih zdravil v tej skupini lahko skupaj z zaviralci kalcijevih kanalov, diuretiki, beta-blokatorji.

Root aktivno zniževanje lipidov terapija pri bolnikih z diabetesom mora biti le po metabolizma ogljikovih hidratov nadomestila (ali subcompensation). Ob ohranjanju nato s holesterola v 5,2-6,2 mmol / l predpisana hipolipidemijsko zdravljenje brez drog, ki vključuje nizko holesterol dieti skladnosti, ekspandiranje volumna telesne aktivnosti, omejitev sprejema alkohola in drugih. Če v 3 mesecih takšne dogodke no privede do znižanja ravni holesterola, nato pa predpiše zdravilno terapijo za zniževanje lipidov.

Hipolipidemično aktivna farmakološka terapija dajemo direktno v primeru zelo visokih ravni nivojev serumskega holesterola (nad 6,5 mmol / l), na primer vrednosti holesterola so povezani z velikim tveganjem smrtnosti zaradi kardiovaskularne bolezni.

V fazi izrazite proteinurije se uvede hujše zmanjšanje vnosa živalskih beljakovin - do 0,7-0,8 g na 1 kg telesne mase. Take omejitve so potrebne za zmanjšanje hemodinamske obremenitev ledvic, ki ga je z visoko proteinsko dieto izzvali, in zmanjša filtriranje obremenitev na beljakovine ledvic. Učinkovitost diete z nizko protein pri bolnikih z diabetesom že dolgo dokazano v številnih kliničnih študij, ki kažejo zmanjšanje proteinurije, progresivne pojemanja zmanjšanje ledvično filtracijo, stabilizacijo krvnega tlaka pri bolnikih s hudo stopnjo diabetične nefropatije. Taka omejitev vnosa beljakovin živalskega jih je treba upoštevati ne le pri bolnikih z zmernimi proteinurijo, ampak tudi bolnike, ki je razvila nefrotski sindrom, kjer izguba proteina v urinu presega 3,5 g / dan.