Diabetična nefropatija - Pregled informacij

Diabetična nefropatija je specifična lezija ledvičnih žil pri sladkorni bolezni, ki jo spremlja nastanek nodularne ali difuzne glomeruloskleroze, katere terminalna faza je značilna po razvoju kronične ledvične odpovedi.

Sladkorna bolezen (Sladkorna bolezen) je skupina presnovnih bolezni, za katere je značilen razvoj perzistentne hiperglikemije zaradi okvare izločanja insulina, delovanja insulina ali obojega (Svetovna zdravstvena organizacija, 1999). V klinični praksi je glavna skupina bolnikov s sladkorno boleznijo bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1 (sladkorna bolezen, odvisna od insulina) in sladkorno boleznijo tipa 2 (sladkorna bolezen, neodvisna od insulina).

Pri dolgotrajni izpostavljenosti hiperglikemiji žil in živčnega tkiva telesa pride do specifičnih strukturnih in funkcionalnih sprememb v ciljnih organih, kar se kaže v razvoju zapletov sladkorne bolezni. Običajno lahko te zaplete razdelimo na mikroangiopatije (poškodba majhnih in srednje velikih žil), makroangiopatije (poškodba žil velikega kalibra) in nevropatijo (poškodba živčnega tkiva).

Diabetična nefropatija je razvrščena kot mikroangiopatija. Velja za pozni zaplet sladkorne bolezni tipa 1 in tipa 2.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija diabetične nefropatije

Po vsem svetu velja diabetična nefropatija z razvojem kronične ledvične odpovedi za glavni vzrok smrti pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 je diabetična nefropatija drugi najpogostejši vzrok smrti za srčno-žilnimi boleznimi. V Združenih državah Amerike in na Japonskem je diabetična nefropatija najpogostejša bolezen ledvic (35–40 %), ki na drugo ali tretje mesto potiska primarne bolezni ledvic, kot so glomerulonefritis, pielonefritis in policistična bolezen ledvic. V evropskih državah je »epidemija« diabetične nefropatije manj grozeča, vendar predstavlja 20–25 % vzrokov za zunajtelesno zdravljenje kronične ledvične odpovedi.

V Rusiji umrljivost zaradi odpovedi ledvic pri sladkorni bolezni tipa 1 po podatkih državnega registra (1999–2000) ne presega 18 %, kar je 3-krat manj od ravni, zabeležene v svetu v zadnjih 30 letih. Pri sladkorni bolezni tipa 2 je umrljivost zaradi kronične odpovedi ledvic v Rusiji 1,5 %, kar je 2-krat manj od svetovne ravni.

Diabetična nefropatija je postala najpogostejši vzrok kronične ledvične odpovedi v Združenih državah Amerike in evropskih državah. Razloga za ta pojav sta predvsem hitra rast sladkorne bolezni tipa 2 in podaljševanje pričakovane življenjske dobe bolnikov s sladkorno boleznijo.

Razširjenost diabetične nefropatije je odvisna predvsem od trajanja bolezni. To je še posebej očitno pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1, pri katerih je datum nastopa relativno natančen. Nefropatija se pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 redko razvije v prvih 3–5 letih, pri skoraj 30 % bolnikov pa jo odkrijemo po 20 letih. Najpogosteje se diabetična nefropatija razvije 15–20 let po nastopu bolezni. Za bolnike s sladkorno boleznijo tipa 1 je zelo pomembna starost ob nastopu bolezni. Največja pogostost diabetične nefropatije je pri ljudeh z nastopom sladkorne bolezni v starosti 11–20 let, kar je določeno s patološkim učinkom na ledvice v kombinaciji s starostnimi hormonskimi spremembami v telesu.

Razširjenost diabetične nefropatije pri sladkorni bolezni tipa 2 je manj raziskana predvsem zaradi negotovosti glede časa nastanka sladkorne bolezni tipa 2, ki se običajno razvije po 40 letih in pogosto poslabša obstoječe bolezni ledvic. Zato lahko že ob diagnozi sladkorne bolezni tipa 2 odkrijemo mikroalbuminurijo pri 17–30 % bolnikov, proteinurijo pri 7–10 % in kronično ledvično odpoved pri 1 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki in patogeneza diabetične nefropatije

Razvoj okvare ledvic pri sladkorni bolezni je povezan s hkratnim vplivom dveh patogenetskih dejavnikov - presnovnih (hiperglikemija in hiperlipidemija) in hemodinamskih (vpliv sistemske in intraglomerularne hipertenzije).

Hiperglikemija deluje kot glavni začetni presnovni dejavnik pri razvoju diabetične okvare ledvic. Če hiperglikemije ni, se spremembe v ledvičnem tkivu, značilne za sladkorno bolezen, ne zaznajo.

Obstaja več mehanizmov nefrotoksičnega učinka hiperglikemije:

• neencimska glikozilacija proteinov ledvične membrane, ki spremeni njihovo strukturo in delovanje;
• neposreden toksični učinek glukoze na ledvično tkivo, kar vodi do aktivacije encima protein kinaze C, kar poveča prepustnost ledvičnih žil;
• aktivacija oksidativnih reakcij, ki vodijo do nastanka velikega števila prostih radikalov, ki imajo citotoksičen učinek.

Hiperlipidemija je še en presnovni dejavnik, ki sodeluje pri razvoju in napredovanju diabetične nefropatije. Spremenjeni LDL poškoduje ledvice tako, da prodre skozi poškodovani endotelij glomerularnih kapilar in spodbuja razvoj sklerotičnih procesov v njih.

Intraglomerularna hipertenzija (visok hidrostatični tlak v kapilarah ledvičnih glomerulov) deluje kot glavni hemodinamski dejavnik pri razvoju diabetične nefropatije. Ta pojav pri sladkorni bolezni temelji na neravnovesju v tonusu aferentnih in eferentnih arteriol ledvičnega glomerula: na eni strani pride do "zevanja" aferentne glomerularne arteriole zaradi toksičnega učinka hiperglikemije in aktivacije vazodilatacijskih hormonov, na drugi strani pa do zožitve eferentne ledvične arteriole zaradi delovanja lokalnega angiotenzina II.

Vendar pa je pri sladkorni bolezni tipa 1 in 2 arterijska hipertenzija najmočnejši dejavnik pri napredovanju ledvične odpovedi, ki je po svojem škodljivem učinku večkrat večji od vpliva presnovnih dejavnikov (hiperglikemije in hiperlipidemije).

Vzroki in patogeneza diabetične nefropatije

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi diabetične nefropatije

V začetnih fazah (I in II) je potek diabetične nefropatije asimptomatski. Pri izvajanju Rebergovega testa se opazi povečanje SCF (> 140-150 ml/min x 1,73 m2 ⁾.

V III. stopnji (stadij začetne diabetične nefropatije) so simptomi prav tako odsotni, določena je mikroalbuminurija (20-200 mg/l) z normalnim ali povečanim SCF.

Od stopnje hude diabetične nefropatije (stopnja IV) se pri bolnikih razvijejo klinični simptomi diabetične nefropatije, ki vključujejo predvsem:

• arterijska hipertenzija (pojavi se in hitro narašča);
• oteklina.

Simptomi diabetične nefropatije

Diagnoza diabetične nefropatije

Diagnoza in stadij diabetične nefropatije temeljita na anamnezi (trajanje in vrsta sladkorne bolezni), rezultatih laboratorijskih preiskav (odkrivanje mikroalbuminurije, proteinurije, azotemije in uremije).

Najzgodnejša metoda za diagnosticiranje diabetične nefropatije je odkrivanje mikroalbuminurije. Kriterij za mikroalbuminurijo je visoko selektivno izločanje albumina z urinom v količini od 30 do 300 mg/dan ali od 20 do 200 mcg/min v nočnem delu urina. Mikroalbuminurijo diagnosticiramo tudi z razmerjem albumin/kreatinin v jutranjem urinu, kar odpravlja napake pri dnevnem zbiranju urina.

Diagnoza diabetične nefropatije

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zdravljenje diabetične nefropatije

Osnova učinkovitega zdravljenja diabetične nefropatije je zgodnja diagnostika in zdravljenje, ki se izvaja glede na stadij bolezni. Primarna preventiva diabetične nefropatije je namenjena preprečevanju nastanka mikoalbuminurije, tj. vplivanju na njene spremenljive dejavnike tveganja (raven kompenzacije presnove ogljikovih hidratov, intraglomerularna hemodinamika, motnje presnove lipidov, kajenje).

Glavna načela preprečevanja in zdravljenja diabetične nefropatije vključujejo:

• glikemični nadzor;
• nadzor krvnega tlaka (krvni tlak mora biti < 135/85 mmHg pri bolnikih s sladkorno boleznijo brez mikroalbuminurije, < 130/80 mmHg ob prisotnosti mikroalbuminurije in < 120/75 mmHg pri bolnikih s proteinurijo);
• nadzor dislipidemije.

Zdravljenje diabetične nefropatije