Študija občutljivosti

Najpogostejša pritožba, povezana s senzoričnimi motnjami, je bolečina. Če ima bolnik sindrom bolečine, je treba pojasniti naslednje vidike:

• narava bolečine (ostra, topa, pekoča, zbadajoča, streljajoča itd.);
• lokalizacija in obsevanje bolečine;
• časovne značilnosti (konstantna, paroksizmalna, obdobja povečane/zmanjšane bolečine) in njihovo trajanje;
• resnost bolečine (pacienta prosimo, da oceni bolečino na 11-stopenjski lestvici, kjer 0 točk ustreza odsotnosti bolečine, 10 pa najvišji možni vrednosti);
• dejavniki, ki prispevajo k oslabitvi/povečanju bolečine (gibanje, določena drža, počitek, stres, jemanje analgetikov itd.);
• spremljajoči simptomi (motnje vida, mišični krči, slabost ali bruhanje itd.);
• pojav bolečine (datum, okoliščine pojava bolečine, možen vzrok itd.).

Ocena občutljivosti v celoti temelji na pacientovem samoporočanju o subjektivnih občutkih, zato se občutljivost preveri nazadnje med nevrološkim pregledom. Pritožbe in spremembe nevrološkega statusa, ugotovljene v prejšnjih fazah pregleda, v veliki meri določajo posebnosti študije občutljivosti za vsakega posameznega pacienta. Če torej pacient nima pritožb in prej niso bile odkrite nobene nevrološke motnje, se lahko uporabi presejalno testiranje občutljivosti, ki vključuje študijo občutljivosti na bolečino na obrazu, okončinah in trupu, vibracije in globoko občutljivost na okončinah. Nasprotno, če so odkrite nevrološke motnje in že obstajajo predpostavke o njihovem vzroku, se občutljivost preveri ob upoštevanju oblikovane hipoteze. Rezultate študije občutljivosti je lahko precej težko interpretirati. V mnogih primerih (utrujenost, tesnoba, depresija, zmanjšane kognitivne funkcije) samoocena senzoričnih motenj ne odraža dejanskega stanja občutljive inervacije tkiv in organov. Tako je anksiozen pacient z analitično miselnostjo sposoben osredotočiti pozornost na najbolj nepomembne občutke, ki nimajo kliničnega pomena, medtem ko pacienti z zmanjšano stopnjo budnosti včasih zanikajo najresnejše motnje.

Obstajajo preproste in kompleksne vrste splošne somatosenzorične občutljivosti. Preproste vrste splošne občutljivosti se glede na njihovo "receptorsko pripadnost" delijo na površinske (zaznavanje signalov iz eksteroceptorjev kožnega analizatorja) in globoke (zaznavanje signalov iz proprioceptorjev motoričnega analizatorja). Preprosta površinska (kožna ali eksteroceptivna) občutljivost pa vključuje bolečino, temperaturo (mraz in toplota) in taktilnost (dotik, občutek lahkega dotika), preprosta globoka občutljivost pa - mišično-sklepni občutek (občutek pasivnega gibanja, občutek položaja), kinestezijo kožnih gub, občutek pritiska (močan dotik), mase in vibracij.

Rezultati študije preprostih vrst občutljivosti odražajo predvsem stanje receptorskega aparata, prevodnega dela in primarnih senzoričnih ("projekcijskih") polj skorje ustreznih analizatorjev.

Kompleksne vrste občutljivosti vključujejo občutek za lokalizacijo, diskriminacijo, dvodimenzionalni in tridimenzionalni prostorski občutek. Včasih se za kompleksne vrste občutljivosti šteje tudi občutek za maso. Kompleksne vrste občutljivosti temeljijo na analizi in sintezi impulzov različnih modalitet. Njihova študija odraža stanje ne le prevodnih odsekov analizatorjev in primarnih senzoričnih polj skorje, temveč tudi sekundarnih in terciarnih kortikalnih receptorskih polj (tj. področij skorje, ki integrirajo informacije iz različnih čutnih organov).

Študija občutljivosti površine

• Občutljivost na bolečino se testira s posebno varno iglo, prispajkano v plastično ohišje, za vsakega novega pacienta pa je treba uporabiti novo iglo. Pritisk igle mora biti dovolj močan, da povzroči bolečino, vendar ne travmatičen. Nesprejemljivo je, da pacienta zbadate "do krvi" ali da po testiranju ostanejo praske. Kot odgovor na vbod mora pacient poročati o svojem občutku ("oster" ali "top") in ne le navesti dejstva dotika. Upoštevati je treba določeno zaporedje testiranja: občutljivost na bolečino se testira na simetričnih točkah na desni in levi strani telesa, pri čemer se premika od distalnih delov okončin do proksimalnih ali od območja enega dermatoma do drugega. Če se ugotovi zvišanje praga bolečine, se premaknite v smeri od območja zmanjšane zaznave bolečine do ohranjenega območja, začenši od središča do robov, da določite meje prizadetega območja. Poškodba debla perifernega živca povzroči motnjo občutljivosti v območju njegove avtonomne inervacije, poškodba hrbtenjačne korenine pa motnjo občutljivosti v območju ustreznega dermatoma. Pri polinevropatiji motnje občutljivosti na bolečino zasedajo ozemlje "rokavic" in "nogavic". Opažamo tudi prisotnost hiperalgezije.
• Taktilna občutljivost se preverja z lahkimi dotiki s koščkom vate ali krtačo z mehkimi dlačicami. Najprej se pacientu pokažejo dotiki, ki se nanašajo na predel čela, in se mu razloži, da mora vsak dotik, ki ga čuti, sporočiti z besedo "da" ali "čutim". Nato se pacienta prosi, naj zapre oči in se osredotoči na analizo občutkov, ki jih prejme. Prisotnost hiperkeratoze na predelu podplatov ali dlani zviša prag taktilne občutljivosti na teh področjih, česar ni mogoče šteti za nevrološki primanjkljaj.
• Termična občutljivost (občutek vročine, mraza) se običajno preiskuje le pri bolnikih s hipalgezijo. Uporabljajo se epruvete z vročo (32–40 °C) in hladno (ne višjo od 25 °C) vodo ali drugimi hladnimi in toplimi predmeti (na primer kovinsko kladivo in zdravniški prst). Najprej se ugotovi bolnikova sposobnost razlikovanja med hladnim in vročim z izmeničnim nanašanjem toplih in hladnih predmetov na območje z domnevno neokrnjeno občutljivostjo. Običajno je za bolnika že opazna razlika 2 °C. Nato se hladen (ali topel) predmet izmenično nanaša na simetrična področja telesa, začenši od zadnjega dela stopala navzgor in primerjajoč intenzivnost zaznavanja temperaturnega dražljaja na desni in levi strani. Študije občutljivosti na mraz in toploto se izvajajo ločeno, saj so lahko v različni meri oslabljene. Po potrebi se temperaturna občutljivost pregleda tudi v različnih dermatomih ali v conah avtonomne inervacije prizadetih živcev, pri čemer se ugotovijo meje spremenjene občutljivosti. Jasna opredelitev območja oslabljene občutljivosti, ki sovpada z določeno inervacijo, omogoča, da se subjektivni občutek bolnika pretvori v objektivni nevrološki znak.

Raziskave globoke občutljivosti

• Občutek vibracij se pojavi, ko globočne receptorje stimulirajo nihanja določene frekvence in amplitude. Za študijo se uporablja nizkofrekvenčna (64–128 Hz) glasbena vilica. Priporočljivo je, da se uporabljena glasbena vilica neodvisno preizkusi na zdravih ljudeh. Običajno občutek vibracij na gležnjih traja od 9 (glasbena vilica 48 Hz) do 21 s (glasbena vilica 64 Hz). Občutljivost na vibracije se pregleda na prstih na rokah in nogah, gležnjih, pogačicah, medeničnih kosteh, radiusu in ulni, ključnici in lobanji. Noga vibrirajoče glasbene vilice se nanese na preučevano območje in pacienta se prosi, naj poroča, kdaj preneha zaznavati vibracije. Prag občutljivosti na vibracije se primerja na desni in levi okončini. Če je občutljivost na vibracije na stopalu oslabljena, se preveri v predelu gležnja, kolena in kolčnega sklepa, da se določijo meje motnje. Občutljivost na vibracije v prstih se pregleda na podoben način. Občutljivost na vibracije je zmanjšana pri perifernih polinevropatijah in boleznih hrbtenjače, ki vključujejo njene zadnje hrbtenjače. V tem primeru se lahko občutljivost na vibracije zmanjša le v distalnih delih nog, v rokah pa ostane nespremenjena. Zmerno povečanje praga občutljivosti na vibracije pri starejših ljudeh opazimo tudi v odsotnosti kakršne koli nevrološke patologije.
• Občutek za mišice in sklepe. Pacientu najprej pokažemo, katere pasivne gibe bodo izvajali s prsti in kako jih poimenovati. Nato pacienta prosimo, naj zapre oči, nohtno falango prsta primemo za stranski površini in prst gladko premikamo navzgor, nato navzdol; pacient mora poročati, v katero smer (gor ali navzdol) premikamo prst. Običajno je človek zelo občutljiv tudi na zelo subtilne pasivne gibe v sklepih in je sposoben razlikovati gibanje pod kotom 1-2°. Če je bolnikov občutek za mišice in sklepe oslabljen v distalnih delih okončin, se preveri občutek pasivnih gibov v sklepih, ki se nahajajo bolj proksimalno.
• Občutek položaja se pregleda tako, da se ud postavi v določen položaj. Bolnik mora ta položaj določiti z zaprtimi očmi. Če občutek gibanja v sklepu zaznavajo predvsem receptorji, lokalizirani v tetivah in sklepih, potem so za določanje statičnega položaja dela telesa v prostoru odgovorni receptorji, ki se nahajajo v mišicah, torej aferenti mišičnega vretena.

Vrednotenje rezultatov raziskav

Na podlagi pritožb, anamnestičnih podatkov in rezultatov študije površinskih vrst občutljivosti je mogoče ustvariti predstavo o motnjah, ki so prisotne pri bolniku.

• Zmanjšana/odsotna občutljivost se imenuje »hipestezija« in »anestezija« (za občutljivost na bolečino – »hipalgezija« in »analgezija«; za temperaturno občutljivost – »termohipestezija« in »termoanestezija«; za globoko občutljivost – »batianestezija«).
• Povečana občutljivost na normalne neboleče dražljaje se imenuje hiperestezija, povečana občutljivost na bolečino pa hiperalgezija.

Zgoraj omenjene motnje so označene kot kvantitativne motnje; naslednje so razvrščene kot kvalitativne motnje občutljivosti.

• Poliestezija (ena injekcija se zazna kot večkratna).
• Aloheirija (bolnik ne opazi draženja na mestu nanosa, temveč na nasprotni polovici telesa).
• Sinestezija (občutek zaznavanja tako na mestu uporabe dražljaja kot na drugem mestu, kjer ni bil uporabljen).
• Parestezija (spontani ali izzvani nenavadni občutki).
• Nevralgija (izjemno huda, ostra bolečina, ki se širi vzdolž enega ali več živcev).
• Kavzalgija (občutek hude pekoče bolečine).
• Dizestezija (popačeno zaznavanje receptorske pripadnosti). Različice disestezije: temperatura - pojav občutka vročine kot odziv na vbod; alodinija - pojav bolečine kot odziv na draženje, ki ga običajno ne spremljajo (včasih alodinijo imenujemo le bolečinska reakcija na dotik s čopičem, medtem ko občutke bolečine kot odziv na temperaturne učinke in pritisk označujemo z izrazoma "hiperalgezija na mraz in vročino" oziroma "hiperalgezija na pritisk").
• Hiperpatija (pojav neznosne bolečine kot odziv na ponavljajoče se boleče in neboleče dražljaje v kombinaciji s povečanjem praga zaznavanja posameznega dražljaja in težavami pri jasni lokalizaciji draženja).

Študija preprostih vrst splošne občutljivosti nam omogoča tudi določitev vrste porazdelitve motenj občutljivosti.

• Poškodba živčnih debel vodi do perifernega nevronskega tipa porazdelitve motenj občutljivosti. Zanj je značilna motnja vseh vrst občutljivosti v območju inervacije perifernih živcev (v primeru poškodbe pleksusa - v območju inervacije pleksusa; v primeru poškodbe posameznega živca - v območju inervacije tega živca; v primeru polinevropatije - v distalnih delih okončin). Senzorične motnje so običajno kombinirane s parezo ali paralizo mišic, ki jih inervirajo ustrezni živci.
• Poškodbo posteriornih korenin hrbtenjačnih živcev spremlja razvoj periferne radikularne senzorične motnje. Vse vrste občutljivosti v dermatomih, ki ustrezajo prizadetim koreninam, so oslabljene. Ker pa se kožne inervacijske cone sosednjih korenin delno prekrivajo, pri izklopu ene korenine ni zaznane izgube občutljivosti (področje ustreznega dermatoma še naprej oskrbujejo sosednje korenine). Občutljivost je na območju enega dermatoma očitno oslabljena le, če so prizadete tri sosednje korenine. Zmanjšanje občutljivosti pri tej vrsti motnje spremljajo hude bolečine in parestezije v ustreznih dermatomih.
• Lezije zadnjih rogov hrbtenjače lahko povzročijo senzorično okvaro hrbtenjačnega segmentalnega tipa: ipsilateralno okvaro občutljivosti na bolečino in temperaturo v enem ali več dermatomih, medtem ko je taktilna občutljivost v teh segmentih ohranjena. Takšna disociirana anestezija se lahko pojavi pri intramedularnih tumorjih, mieloishemiji, hematomieliji, vendar je najbolj značilna za siringomielijo, ki se kaže v nastanku votlin v sivi snovi hrbtenjače. Ker je lokalizacija siringomieličnih votlin značilna v vratnih in zgornjih torakalnih predelih hrbtenjače, ima območje senzorične okvare videz "polovega plašča", ko pa se votlina razširi na drugo polovico hrbtenjače ali z začetno osrednjo lokacijo votline - videz "plašča". Ko je v proces vključeno jedro spinalnega trakta trigeminalnega živca, bolečina in temperaturna občutljivost na obrazu v zunanjih Zelderjevih conah izgineta; srednja in notranja cona sta vključeni kasneje.
• Do porazdelitve senzoričnih motenj zaradi spinalne prevodnosti pride, ko so prizadete prevodne poti v funikulusih hrbtenjače. Pri prizadetosti lateralnega funikulusa s prizadetostjo lateralnega spinotalamičnega trakta pride do motenj temperaturne in bolečinske občutljivosti na strani, nasprotni leziji, en do tri dermatome pod nivojem lezije. Pri prizadetosti posteriornega funikulusa pride do motenj globoke občutljivosti (vibracijska občutljivost in mišično-sklepni občutek) na strani lezije; vendar bolečinska in temperaturna občutljivost ostaneta nespremenjeni. Ta motnja je kombinirana z ipsilateralno senzorično ataksijo.
• Brown-Sequardov sindrom se pojavi, ko je poškodovana ena polovica prečnega prereza hrbtenjače. Na strani lezije pod nivojem lezije se pojavi spastična paraliza (prekinitev piramidalnega trakta) in motnja globoke občutljivosti (prekinitev povezave zadnjega funikulusa), na nasprotni strani od nivoja, ki se nahaja več segmentov pod nivojem lezije, pa motnja občutljivosti na bolečino in temperaturo prevodnega tipa (prekinitev povezave spinotalamičnega trakta v lateralnem funikulusu).
• Centralni tip porazdelitve senzoričnih motenj se pojavi, ko so možganske strukture poškodovane. Njegove manifestacije se razlikujejo glede na raven in katere strukture so prizadete, vendar je v vsakem primeru pri enostranski lokalizaciji lezije nad nivojem podolgovate hrbtenjače občutljivost na trupu oslabljena na strani, ki je nasprotna leziji.
• Poškodba stranskih delov podolgovate hrbtenjače (dorzolateralni Wallenberg-Zaharčenkov sindrom) povzroči izgubo občutljivosti na bolečino in temperaturo na isti strani obraza (prizadetost jedra spinalnega trakta trigeminalnega živca), zmanjšano občutljivost na bolečino in temperaturo na nasprotni polovici telesa in okončinah od lezije (poškodba spinotalamičnega trakta) in zmanjšano globoko občutljivost na strani lezije v okončinah (prizadetost jeder tankega in klinastega fascikulusa). Senzorične motnje so kombinirane z cerebelarno ataksijo na strani lezije (spodnji cerebelarni pedunkul); omotico, nistagmusom pri pogledu proti leziji, slabostjo in bruhanjem (vestibularna jedra in njihove povezave); Bernard-Hornerjevim simptomom na strani lezije (poškodba descendentnih traktov od hipotalamusa do ciliospinalnega centra v stranskih rogovih C8 T2 ₎; dizartrija, disfagija, disfonija, ipsilateralna paraliza mišic mehkega neba, žrela in glasilk (lezija dvojnega jedra IX-X parov možganskih živcev).
• Poškodba talamusa (običajno žilnega izvora) povzroči izgubo vseh vrst občutljivosti na strani telesa, nasprotni leziji. Praviloma se občutljivost postopoma izboljša, vendar se na isti strani telesa sčasoma pojavijo pekoče ("talamične") bolečine, ki jih izzovejo kakršni koli dražljaji, zlasti mraz in čustveni stres. Te bolečine so boleče, difuzne narave in jih je mogoče opaziti na ozadju povečanega praga občutljivosti na bolečino. Hkrati se v okončinah, kontralateralnih od lezije, zazna senzorična hemiataksija in hemianopsija. Pogosto se oblikuje "talamična roka" (rama je pritisnjena ob telo, podlaket in roka sta upognjeni, roka je pronairana, proksimalni falangi prstov so upognjeni, ostali so iztegnjeni).
• Ko je prizadet zadnji krak notranje kapsule v zadnji tretjini na nasprotni strani telesa, se pojavi hemianestezija z okvaro vseh vrst občutljivosti (lezija talamokortikalnih vlaken) in senzorično hemiataksijo, pogosto v kombinaciji s kontralateralno hemianopsijo (vpletenostjo optičnega sevanja). Ko patološki proces zajame celoten zadnji krak notranje kapsule, se hemianestezija in hemianopsija kombinirata s kontralateralno centralno hemiplegijo.
• Poškodba primarnega senzoričnega korteksa (postcentralnega girusa) povzroči nekaj zmanjšanja bolečine, temperature in taktilne občutljivosti na nasprotni strani telesa. Prizadeta ni celotna polovica telesa, temveč le območje, ki ustreza projekciji patološkega žarišča. Poleg tega se lahko v prizadetem udu pojavi parestezija (mravljinčenje, plazenje in odrevenelost).

Kompleksne vrste občutljivosti odražajo analitično in sintetično delo parietalnega režnja možganov, ki združuje elementarne senzorične modalitete. Zato je priporočljivo preučevati kompleksne vrste občutljivosti le, če so ohranjene preproste vrste splošne občutljivosti. Pri bolniku s periferno nevropatijo ali poškodbo hrbtenjače torej ni smiselno testirati kortikalnih senzoričnih funkcij.

• Diskriminativni čut je sposobnost razlikovanja med dvema dražljajema, ki se hkrati nanašata na tesno locirana področja telesne površine. Za preučevanje se uporabi šestilo ali dve sponki za papir. Na preučevano območje se nanaša en ali dva dražljaja, pri čemer se pacienta prosi, naj poroča, koliko dražljajev (enega ali dva) čuti. Prag diskriminativne občutljivosti (tj. najmanjša razdalja med mesti nanašanja dražljaja, pri kateri se zazna kot dvojni) se na različnih delih telesa bistveno razlikuje: konice prstov so najbolj občutljive (4 mm), hrbet pa najmanj (7 mm).
• Občutek za lokalizacijo se preverja z uporabo taktilne stimulacije na različnih delih telesa. Pacient mora določiti mesto dotika.
• Stereognozija je sposobnost prepoznavanja znanega predmeta z dotikom z zaprtimi očmi. Pacienta prosimo, naj zapre oči, mu damo znan predmet (kovanec, ključ, škatlico vžigalic) in ga prosimo, naj določi, kaj je to. Običajno oseba prepozna predmete in je celo sposobna določiti vrednost različnih kovancev. Uničenje spodnjega parietalnega režnja katere koli hemisfere povzroči astereognozo. Pri levi strani poškodbe se astereognoza pojavi v desni roki, pri desni strani pa se opazi dvostransko zmanjšanje taktilne gnoze. Pacient ohrani sposobnost tipanja predmeta v roki, vendar ga ne more prepoznati na dotik z zaprtimi očmi. Poleg tega se lahko opazi okvara diskriminatorne občutljivosti in občutka za lokalizacijo.
• Dvodimenzionalni prostorski čut (grafestezija). Pacienta prosimo, naj zapre oči in prepozna črko ali številko, ki mu jo zdravnik s topim predmetom nariše na dlan. Primerjamo zaznavanje na desni in levi strani.
• Občutek teže (barestezija). Pacient primerja težo dveh predmetov podobne velikosti, ki ju drži v dlaneh iztegnjenih rok. Običajno se predmet, ki ga drži prizadeta roko, zdi lažji, ne glede na njegovo težo.
• Test sinhronega bilateralnega stimulacijskega testa se uporablja pri bolnikih z lezijami parietalnega režnja za odkrivanje enostranskega prostorskega zanemarjanja (pojav ignoriranja ene polovice prostora) na strani, nasprotni leziji. Preiskovanca se dotika bodisi na eni strani telesa (obraz ali roka) bodisi hkrati na simetričnih področjih na obeh straneh. Preiskovanca se prosi, naj sporoči, katere strani telesa (desne, leve, obeh) se dotika. Če preiskovanec pravilno prepozna vsako stran posebej, ko pa se hkrati stimulirata obe polovici telesa, ugane dotik le na eni strani, se diagnosticira hemiprostorsko zanemarjanje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]