Cerebelarna ataksija

Cerebelarna ataksija je splošen izraz za motnjo gibanja, ki jo povzročajo bolezni in poškodbe malih možganov in njegovih povezav. Cerebelarna ataksija se kaže s specifičnimi motnjami hoje (cerebelarna disbazija), ravnotežja, nekoordiniranosti gibov v okončinah (lastna ataksija), motnjo govora (cerebelarna dizartrija), različnimi vrstami cerebelarnega tremorja, mišično hipotonijo, pa tudi z okulomotorno disfunkcijo in omotico. Obstaja veliko število posebnih testov za odkrivanje cerebelarne disfunkcije in veliko posameznih simptomov, ki jih lahko kaže.

Ogromno število bolezni, ki lahko prizadenejo mali možgani in njegove obsežne povezave, otežuje oblikovanje priročne klasifikacije cerebelarnih ataksij. Enotna klasifikacija še ni bila ustvarjena, čeprav je v literaturi kar nekaj takšnih poskusov in vsi temeljijo na različnih načelih.

Z vidika zdravnika je bolj primerno zanašati se na klasifikacijo, ki temelji na enem ali drugem pomembnem kliničnem znaku. Osredotočili smo se na klasifikacijo, ki temelji na značilnostih poteka cerebelarne ataksije (akutna ataksija, subakutna, kronična in paroksizmalna). To klasifikacijo dopolnjuje še etiološka klasifikacija cerebelarnih ataksij.

[ 1 ], [ 2 ]

Klasifikacija cerebelarne ataksije

Akutna ataksija

1. Udari in volumetrični procesi s psevdo-udarnim potekom.
2. Multipla skleroza
3. Guillain-Barréjev sindrom
4. Encefalitis in postinfekcijski cerebelitis
5. Zastrupitev (vključno z zastrupitvijo z zdravili: litij, barbiturati, fenitoin)
6. Presnovne motnje
7. Hipertermija
8. Obstruktivni hidrocefalus

Ataksija s subakutnim začetkom (v enem tednu ali več tednih)

1. Tumorji, abscesi in drugi procesi, ki zavzemajo prostor v malem mozgu
2. Normalni tlak hidrocefalusa
3. Toksične in presnovne motnje (vključno s tistimi, ki so povezane z moteno absorpcijo in prehrano).
4. Paraneoplastična cerebelarna degeneracija
5. Multipla skleroza

Kronično progresivne ataksije (trajajo več mesecev ali let)

1. Spinocerebelarne ataksije (običajno zgodaj)

• Friedreichova ataksija
• Zgodnja "ne-friedreichova" ataksija z ohranjenimi refleksi, hipogonadizmom, mioklonusom in drugimi nepravilnostmi

2. Kortikalne cerebelarne ataksije

• Holmesova cerebelarna kortikalna atrofija
• Pozna cerebelarna atrofija Marie-Foix-Alajouanine

3. Cerebelarne ataksije s poznim nastopom, ki vključujejo strukture možganskega debla in druge formacije živčnega sistema

• OPTSA
• Dentato-rubro-pallido-Lewisova atrofija
• Machado-Josephova bolezen
• Druge degeneracije, ki vplivajo na mali možgani
• Disgeneza malih možganov

Paroksizmalna epizodna ataksija

V otroštvu:

• Avtosomno dominantna dedna periodična ataksija (tip 1 in tip 2, ki se razlikujeta po trajanju napadov).
• Druge ataksije (Hartnupova bolezen; pomanjkanje piruvat dehidrogenaze; bolezen javorjevega sirupa v urinu)

Epizodična ataksija pri odraslih

• Zdravilo
• Multipla skleroza
• Prehodni ishemični napadi
• Kompresijski procesi v območju foramen magnuma
• Intermitentna obstrukcija ventrikularnega sistema

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Akutna cerebelarna ataksija

Možganska kap je verjetno najpogostejši vzrok akutne ataksije v klinični praksi. Lakunarni infarkti v pontinskem in supratentorialnem področju lahko povzročijo ataksijo, običajno v sliki ataksične hemipareze. Ishemija v predelu talamusa, zadnjega kraka notranje kapsule in corona radiate (območje oskrbe s krvjo iz zadnje možganske arterije) se lahko kaže kot cerebelarna ataksija. Hkrati se v malem mozgu pogosto pojavljajo "tihi" lakunarni infarkti. Cerebelarni infarkt se lahko kaže tudi kot izolirana omotica. Srčna embolija in aterosklerotična okluzija sta dva najpogostejša vzroka za cerebelarno možgansko kap.

Hemiataksija s hemihipestezijo je značilna za možganske kapi v talamusu (veji posteriorne možganske arterije). Včasih se pojavi izolirana ataksična hoja s poškodbo penetrirajočih vej bazilarne arterije. Hemiataksija s prizadetostjo določenih možganskih živcev se razvije s poškodbo zgornjih delov ponsa (zgornja cerebelarna arterija), spodnjih stranskih delov ponsa in stranskih delov podolgovate hrbtenjače (sprednja in spodnja cerebelarna arterija in posteriorna spodnja možganska arterija), običajno v sliki sindromov izmenične možganske stebla.

Obsežne cerebelarne infarkte ali krvavitve spremlja hiter razvoj generalizirane ataksije, omotice in drugih možganskih debel in splošnih možganskih manifestacij, pogosto v povezavi z razvojem obstruktivnega hidrocefalusa.

Cerebelarni tumorji, abscesi, granulomatozni in drugi volumetrični procesi se včasih manifestirajo akutno in brez hudih simptomov (glavoboli, bruhanje, blaga ataksija pri hoji).

Multipla skleroza se včasih razvije akutno in le redko poteka brez cerebelarnih simptomov. Običajno so prisotni tudi drugi znaki (klinični in nevrološko-slikovni) multifokalne poškodbe možganskega debla in drugih delov živčnega sistema.

Guillain-Barréjev sindrom je redka oblika poškodbe možganskih živcev in ataksije. Toda tudi tukaj se odkrije vsaj blaga hiporefleksija in povečana količina beljakovin v cerebrospinalni tekočini. Millerjev Fisherjev sindrom je akuten z razvojem ataksije, oftalmoplegije in arefleksije (drugi simptomi so neobvezni) s poznejšo dobro obnovitvijo oslabljenih funkcij. Te manifestacije so zelo specifične in zadostne za klinično diagnozo.

Encefalitis in postinfekcijski cerebelitis pogosto prizadeneta mali možgani. Cerebelitis pri mumpsu je še posebej pogost pri otrocih s premorbidnimi cerebelarnimi nepravilnostmi. Norice lahko povzročijo cerebelitis. Virus Epstein-Barr povzroča infekcijsko mononukleozo s sekundarno akutno cerebelarno ataksijo. Akutna postinfekcijska ataksija je še posebej pogosta med posledicami otroških okužb.

Zastrupitev je še en pogost vzrok akutne ataksije. Praviloma sta prisotna ataksična hoja in nistagmus. Če se ataksija odkrije v okončinah, je običajno simetrična. Najpogostejši vzroki so: alkohol (vključno z Wernickejevo encefalopatijo), antikonvulzivi, psihotropna zdravila.

Presnovne motnje, kot je inzulinoma (hipoglikemija povzroča akutno ataksijo in stanje zmedenosti), so dokaj pogosti vzroki za akutno ataksijo.

Hipertermija v obliki dolgotrajnega in intenzivnega toplotnega stresa (visoka vročina, vročinska kap, nevroleptični maligni sindrom, maligna hipertermija, hipertermija zaradi zastrupitve z litijem) lahko prizadene mali možgan, zlasti v rostralnem predelu okoli črva.

Obstruktivni hidrocefalus, ki se je razvil akutno, se kaže s celim kompleksom simptomov intrakranialne hipertenzije (glavobol, zaspanost, zmedenost, bruhanje), med katerimi se pogosto pojavi akutna cerebelarna ataksija. Pri počasnem razvoju hidrocefalusa se ataksija lahko kaže z minimalnimi splošnimi možganskimi motnjami.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ataksija s subakutnim začetkom

Tumorji (zlasti meduloblastomi, astrocitomi, ependimomi, hemangioblastomi, meningiomi in schwannomi (pontocerebelarnega kota), pa tudi abscesi in druge prostorske lezije v malem mozgu, se lahko klinično pojavijo kot subakutne ali kronično progresivne ataksije. Poleg progresivne cerebelarne ataksije niso redki tudi simptomi prizadetosti sosednjih lezij; znaki povečanega intrakranialnega tlaka se pojavijo relativno zgodaj. Pri diagnozi pomagajo metode nevroslikovnega slikanja.

Normotlačni hidrocefalus (Hakim-Adamsov sindrom: progresivno povečanje prekatov z normalnim tlakom cerebrospinalne tekočine) se klinično kaže z značilno triado simptomov v obliki disbazije (apraksije pri hoji), urinske inkontinence in subkortikalne demence, ki se razvijajo v nekaj tednih ali mesecih.

Glavni vzroki: posledice subarahnoidne krvavitve, predhodni meningitis, kraniocerebralna travma s subarahnoidno krvavitvijo, operacija možganov s krvavitvijo. Znan je tudi idiopatski normalnotlačni hidrocefalus.

Diferencialna diagnoza se izvaja z Alzheimerjevo boleznijo, Parkinsonovo boleznijo, Huntingtonovo horejo in multiinfarktno demenco.

Toksične in presnovne motnje (pomanjkanje vitamina B12, vitamina B1, vitamina E; hipotiroidizem, hiperparatiroidizem; zastrupitev z alkoholom, talijem, živim srebrom, bizmutom; preveliko odmerjanje difenina ali drugih antikonvulzivov, pa tudi litija, ciklosporina in nekaterih drugih snovi) lahko privedejo do progresivne cerebelarne ataksije.

Paraneoplastična cerebelarna degeneracija. Maligni tumor lahko spremlja subakutni (včasih akutni) cerebelarni sindrom, pogosto s tremorjem ali mioklonusom (in tudi opsoklonusom). Pogosto gre za tumor pljuč, limfoidnega tkiva ali ženskih spolnih organov. Paraneoplastična cerebelarna degeneracija včasih klinično predhodi neposrednim manifestacijam samega tumorja. Nepojasnjena subakutna (ali kronična) cerebelarna ataksija včasih zahteva ciljno onkološko iskanje.

Pri subakutni cerebelarni ataksiji je treba potrditi ali izključiti multiplo sklerozo, zlasti pri posameznikih, mlajših od 40 let. Če je klinična slika atipična ali vprašljiva, MRI in evocirani potenciali različnih modalitet običajno omogočajo razrešitev tega vprašanja.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kronično progresivne cerebelarne ataksije (trajajo več mesecev ali let)

Poleg počasi rastočih tumorjev in drugih volumetričnih procesov je za to skupino značilno:

Spinocerebelarne ataksije (zgodnji začetek)

Spinocerebelarne ataksije so skupina bolezni, katerih seznam ni strogo določen in po mnenju različnih avtorjev vključuje različne dedne bolezni (zlasti v otroštvu).

Friedreichova ataksija (tipični simptomi: cerebelarna ataksija, senzorična ataksija, hiporefleksija, Babinskijev znak, skolioza, Friedreichovo stopalo (pes cavus), kardiomiopatija, sladkorna bolezen, aksonska polinevropatija).

Spinocerebelarne degeneracije "ne-Friedreichovega tipa". Za razliko od Friedreichove ataksije je za to značilen zgodnejši pojav bolezni, ohranjeni tetivni refleksi, hipogonadizem. V nekaterih družinah - spodnja spastična parapareza ali drugi znaki prevladujoče poškodbe hrbtenjače.

Kortikalne cerebelarne ataksije

Holmesova cerebelarna kortikalna atrofija je dedna bolezen odraslih, ki se kaže s počasi progresivno cerebelarno ataksijo, dizartrijo, tremorjem, nistagmusom in redko z drugimi nevrološkimi znaki (izolirana cerebelofugalna familiarna atrofija, heredoataksija tipa B). Na MRI - atrofija cerebelarnega vermisa.

Pozna cerebelarna atrofija Marie-Foix-Alajouanine se začne pozno (povprečna starost 57 let) in napreduje zelo počasi (v 15–20 letih), v marsičem pa je podobna prejšnji obliki (klinično in morfološko), vendar brez družinske anamneze (izolirana cerebelofugalna atrofija sporadičnega tipa). Podobne patomorfološke in klinične manifestacije so opisane pri alkoholni cerebelarni degeneraciji.

Cerebelarne ataksije s poznim nastopom, ki vključujejo strukture možganskega debla in druge formacije živčnega sistema

Olivopontocerebelarna atrofija (OPCA)

Obstajajo različne klasifikacije OPCA. Sporadična oblika (Dejerine-Thomas) se pojavlja kot klinično "čisti" tip ali kot tip z ekstrapiramidnimi in vegetativnimi (progresivna vegetativna odpoved) manifestacijami. Slednja varianta je razvrščena kot multipla sistemska atrofija. Dedne oblike (približno 51 %) OPCA (heredoataksija tipa A) se patomorfološko in včasih klinično (za razliko od sporadičnih oblik PVN tukaj ni značilen) malo razlikujejo od sporadičnih oblik OPCA in danes štejejo sedem genetskih variant.

Vodilna manifestacija katere koli oblike OPCA je cerebelarna ataksija (v povprečju pri več kot 90 % bolnikov), še posebej opazna pri hoji (več kot 70 %); dizartrija (moteno govorjenje, disfagija, bulbarne in psevdobulbarne motnje); Parkinsonov sindrom se pojavlja v približno 40–60 % primerov; piramidalni znaki niso nič manj značilni. Posamezne klinične različice vključujejo mioklonus, distonijo, horeično hiperkinezo, demenco, okulomotorne in vidne motnje; redko - amiotrofijo, fascikulacije in druge simptome (epileptični napadi, apraksija vek). V zadnjih letih je pri OPCA vse pogosteje opisana apneja v spanju.

CT ali MRI razkrije atrofijo malih možganov in možganskega debla, razširitev četrtega prekata in cisterno pontocerebelarnega kota. Parametri slušnih evociranih potencialov možganskega debla so pogosto oslabljeni.

Diferencialna diagnoza se izvaja znotraj različnih oblik multiple sistemske atrofije (sporadična varianta MSA, Shy-Dragerjev sindrom, striatonigralna degeneracija). Spekter bolezni, s katerimi je treba razlikovati MSA, vključuje bolezni, kot so Parkinsonova bolezen, progresivna supranuklearna paraliza, Huntingtonova horeja, Machado-Josephova bolezen, Friedreichova ataksija, ataksija-telangiektazija, Marinesco-Sjögrenov sindrom, abetalipoproteinemija, gangliosidoza CM2, Refsumova bolezen, metakromatska levkodistrofija, adrenolevkodistrofija, Creutzfeldt-Jakobova bolezen, paraneplastična cerebelarna degeneracija in včasih Alzheimerjeva bolezen, difuzna Lewyjeva telesna bolezen in druge.

Dento-rubro-pallido-Lewisova atrofija je redka družinska motnja, opisana predvsem na Japonskem, pri kateri je cerebelarna ataksija povezana s horeoatetozo in distonijo, v nekaterih primerih pa vključuje mioklonus, parkinsonizem, epilepsijo ali demenco. Natančna diagnoza se postavi z molekularno genetsko analizo DNK.

Machado-Josephova bolezen (Azorska bolezen) je avtosomno dominantna motnja, za katero je značilna počasi progresivna cerebelarna ataksija v adolescenci ali zgodnji odraslosti, s hiperrefleksijo, ekstrapiramidno rigidnostjo, distonijo, bulbarnimi znaki, distalno motorično šibkostjo in oftalmoplegijo. Možna je meddružinska variabilnost v posameznih nevroloških manifestacijah. Natančna diagnoza se doseže z genetsko analizo DNK.

Druge dedne ataksije, ki vključujejo mali možgani. Obstaja veliko opisov dednih cerebelarnih ataksij z nenavadnimi kliničnimi značilnostmi (cerebelarna ataksija z optično atrofijo; z degeneracijo pigmenta mrežnice in prirojeno gluhostjo; degeneracija mrežnice in sladkorna bolezen; Friedreichova ataksija z juvenilnim parkinsonizmom; itd.).

V to skupino spadajo tudi tako imenovani sindromi "ataksija plus" (Von Hippel-Lindauova bolezen; ataksija-telangiektazija; "cerebelarna ataksija plus hipogonadizem"; Marinescu-Sjögrenov sindrom; "cerebelarna ataksija plus izguba sluha") in bolezni z znano biokemijsko okvaro (Refsumova bolezen; Bassen-Kornzweigova bolezen), pa tudi nekatere druge redke bolezni (Leighova bolezen; Gerstmann-Strausslerjeva bolezen); Creutzfeldt-Jakobova bolezen; X-vezana adrenoleukodistrofija; MERRF sindrom; Tay-Sachsova bolezen; Gaucherjeva bolezen; Niemann-Pickova bolezen; Sandhofova bolezen).

Cerebelarne disgenezije

Za Arnold-Chiarijevo malformacijo je značilna protruzija cerebelarnih tonzil v foramen magnum. Tip I te malformacije predstavlja najblažjo protruzijo in jo zaznamujejo glavobol, bolečine v vratu, nistagmus (zlasti navzdol), ataksična disbazija ter prizadetost spodnjih možganskih živcev in prevodnih sistemov možganskega debla. Tip IV je najhujši in ga zaznamuje hipoplazija malih možganov s cistično dilatacijo četrtega prekata. Ta tip se prekriva z Dandy-Walkerjevim sindromom, ki lahko vključuje številne druge možganske anomalije.

Opisane so tudi različice cerebelarne disgenezije, kot sta prirojena hipoplazija granularne celične plasti in ageneza cerebelarnega vermisa.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Paroksizmalna (epizodna) ataksija

V otroštvu

Družinska epizodična (paroksizmalna) ataksija obstaja v dveh oblikah.

Tip I se začne pri 5-7 letih in je značilen po kratkih napadih ataksije ali dizartrije, ki trajajo od nekaj sekund do nekaj minut. Miokimija se odkrije v interiktalnem obdobju, običajno v mišicah orbicularis oculi in rokah. Napade običajno izzove prestrašenost ali fizični napor. V nekaterih družinah se napadi odzivajo na antikonvulzive. Druge ugotovitve vključujejo sklepne kontrakture in paroksizmalne diskinezije. EMG kaže konstantno aktivnost motoričnih enot.

Za epizodično ataksijo tipa II so značilni napadi, ki trajajo do več dni. Napade izzoveta čustveni stres in telesni napor. Bolezen se pogosto začne v šolski dobi. Pri nekaterih bolnikih napade spremljajo migreni podobni glavoboli, omotica in slabost, torej slika, zaradi katere je treba izključiti bazilarno migreno. V interiktalnem obdobju je značilen nistagmus, ki utripa navzdol. V nekaterih primerih se lahko pojavi progresivna cerebelarna ataksija. MRI včasih pokaže sliko selektivne atrofije cerebelarnega vermisa.

Hartnupova bolezen je redka motnja z avtosomno recesivnim tipom dedovanja, ki jo sestavlja motnja presnove triptofana. Zanjo je značilna intermitentna cerebelarna ataksija. Simptomi se stopnjujejo v nekaj dneh in trajajo od enega tedna do enega meseca. Otroci s to boleznijo se odlikujejo po povečani fotosenzitivnosti kože (fotodermatoza). Mnogi bolniki imajo epizode cerebelarne ataksije, ki jih včasih spremlja nistagmus. Nevrološke manifestacije izzovejo stres ali sočasne okužbe, pa tudi prehrana, ki vsebuje triptofan. Potek je ugoden. Značilna je aminoacidurija. Napade preprečujemo z vsakodnevnim peroralnim jemanjem nikotinamida (od 25 do 300 mg na dan).

Pomanjkanje piruvat dehidrogenaze. Večina bolnikov ima v zgodnjem otroštvu blag razvojni zaostanek. Napadi ataksije, dizartrije in včasih hipersomnije se običajno začnejo po 3. letu starosti. Pri hujših oblikah se epizode ataksije začnejo že v povojih in jih spremlja splošna šibkost in okvarjena zavest. Nekateri napadi se razvijejo spontano; druge izzovejo stres ali okužbe. Napadi cerebelarne nekoordiniranosti se ponavljajo v nerednih intervalih in lahko trajajo od 1 dneva do več tednov. Značilna sta laktacidoza in ponavljajoča se polinevropatija. Koncentracije laktata in piruvata se med napadi vedno povečajo. Pri peroralni obremenitvi z glukozo se hiperglikemija podaljša in koncentracija laktata v krvi se poveča. Ta test lahko izzove pojav kliničnih simptomov.

Bolezen javorjevega sirupa v urinu je avtosomno recesivna motnja, za katero je značilna okvara presnove aminokislin. Klinične manifestacije postanejo opazne med 5. mesecem in 2. letom starosti: pojavijo se epizode ataksije, razdražljivosti in naraščajoče hipersomnije. Sprožilni dejavniki vključujejo okužbe, kirurške posege in prehrano z veliko beljakovinami. Trajanje napadov je različno; večina otrok si spontano opomore, nekateri pa umrejo zaradi hude metabolne acidoze. Pri preživelih psihomotorični razvoj ostane normalen. Diagnoza temelji na splošnih kliničnih podatkih in odkritju specifičnega sladkastega vonja v urinu. Aminokisline levcin, izolevcin in valin se nahajajo v velikih količinah v krvnem serumu in urinu (prav te dajejo urinu ta vonj). Diferencialna diagnoza vključuje fenilketonurijo in druge dedne nepravilnosti v presnovi aminokislin.

Epizodična ataksija pri odraslih

Zdravilna (toksična) ataksija je bila že omenjena zgoraj. Njen pojav je pogosto posledica kopičenja ali prevelikega odmerka zdravil, kot so difenin in drugi antikonvulzivi, nekatera psihotropna zdravila (litij) in druga zdravila. Multipla skleroza v remisijskem poteku v času poslabšanj (kot tudi psevdo-recidivi) se lahko kaže kot periodično pojavljajoča se ataksija. Prehodni ishemični napadi, ki se kažejo kot cerebelarna ataksija, so značilni za poškodbe vertebralnih in bazilarnih arterij (vključno s sliko bazilarne migrene).

Kompresijski procesi na območju foramen magnuma se lahko kažejo tudi kot epizode cerebelarne ataksije.

Intermitentna obstrukcija ventrikularnega sistema pri nekaterih nevrokirurških boleznih med drugimi nevrološkimi manifestacijami vsebuje tudi epizode cerebelarne ataksije.

Predstavljena sindromsko-nozološka analiza cerebelarne ataksije obravnava glavne oblike nevroloških bolezni, ki se pojavljajo z ataksijo, vendar ni in težko je biti popolnoma popolna. Zato dodatno predstavljamo še eno klasifikacijo cerebelarne ataksije, pri kateri je bila osnova klasifikacije etiologija (in ne klinični znaki). Vsebuje predvsem podroben seznam bolezni in lahko služi kot pomoč pri prejšnji klinični klasifikaciji pri diferencialni diagnozi cerebelarne ataksije.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]