Tuberkulozno vnetje srednjega ušesa

Tuberkulozni otitis media se pojavlja predvsem izjemno redko. Praviloma se tuberkulozni otitis media pojavi na ozadju tuberkuloze pljuč ali kosti.

Bolniki začnejo opažati enostransko ali dvostransko izgubo sluha, ki jo spremlja tinitus. V večini primerov bolnik in zdravnik te pojave pojasnjujeta z delovanjem protituberkuloznih zdravil (streptomicin, PAS, ftivazid itd.), kar se v nekaterih primerih resnično pojavi.

Slabo stanje ušesa opazimo šele, ko se pojavi gnojni izcedek. Takšno zapoznelo diagnozo olajša neboleč začetek tuberkuloznega otitisa, tudi s poškodbo bobniča. Pri tuberkuloznem otitisu se zgodaj pojavi huda izguba sluha, ki jo povzroča ne le uničenje zvočno prevodnega aparata, temveč tudi delovanje strupenih odpadnih produktov MBT.

Glede na skupno število primerov kroničnega gnojnega vnetja srednjega ušesa se tuberkulozni otitis po podatkih različnih avtorjev giblje od 1,5 do 15 %, primeri poškodbe mastoidnega odrastka pa od 2 do 20 %. Pri vseh osebah, ki trpijo za različnimi oblikami tuberkuloze, se tuberkulozni otitis media pojavlja v 1 do 9 % primerov, banalni kronični gnojni otitis media pa v 4,7 do 22 % primerov. Najpogosteje za tuberkuloznim otitisom media trpijo otroci, stari od 1 do 7 let, ko se temporalna kost znatno morfološko preoblikuje, imunski sistem pa ni dovolj razvit.

Poti širjenja iz oddaljenih žarišč okužbe so tubularne (pri odprti pljučni tuberkulozi), limfogene (pri tuberkuloznih lezijah limfadenoidnega aparata žrela in nazofarinksa) in hematogene (pri granularnih izpuščajih, črevesni tuberkulozi) ter oralna pot (pri peroralnem cepljenju s cepivom BCG). Poudariti je treba, da tuberkulozni otitis media praviloma sledi okužbi zgornjih dihal, zato je treba pri odkrivanju tuberkuloznih lezij ušesa skrbno pregledati žrelo, grlo, sapnik in pljuča glede prisotnosti tuberkuloznega procesa v njih.

Patološka anatomija

Patomorfološke spremembe pri tuberkuloznem otitisu srednjega ušesa niso dovolj raziskane. Verjetno so podobne (če ne celo enake) procesom, ki se pojavljajo pri tuberkulozi zgornjih dihal in kosti, pri čemer v sluznici srednjega ušesa prevladujejo procesi proliferacije in eksudacije, v kostnem tkivu pa procesi nekroze.

Običajno se prva lezija pojavi na sluznici bobniča v obliki sivih ali rumenkasto belih miliarnih izpuščajev, ki nato podvržejo kazeoznemu razpadanju z izpostavljenostjo kosti in pojavom več perforacij bobniča, skozi katere izteka gnojni izcedek z značilnimi vključki skute. Včasih zlitje in kazeozni razpad miliarnih izpuščajev povzročita popolno uničenje bobniča. V izcedku iz ušesa najdemo MBT in banalno mikrobioto.

Kostne lezije so pretežno sekundarne in izvirajo iz slušnih koščic in sten bobniča. V hujših primerih, ko so v proces vključene kostne strukture srednjega ušesa, izcedek iz ušesa pridobi obilen gnilobni značaj z močnim smradom. Kostne tvorbe bobniča in mastoidnega odrastka so podvržene obsežni nekrozi in sekvestraciji. Ti procesi nastanejo kot posledica pojava primarnih hematogeno nastalih žarišč tuberkuloznega ostitisa v gobasti snovi temporalne kosti, ki vsebuje elemente rdečega kostnega mozga, ki je najugodnejše okolje za širjenje in razmnoževanje MBT. Sekundarni osteitis služi kot vir nadaljnjega širjenja procesa z nastankom novih tuberkuloznih žarišč v predelu temporalne kosti ali zunaj njega. Možna je tudi primarna lezija sinovialne membrane sklepov slušnih koščic, pri čemer pomembno vlogo igra alergijsko (imunsko) vnetje, značilno za tako imenovani Poncetov poliartritis.

Simptomi tuberkuloznega otitisa

Glede na razpoložljive informacije (predvsem od tujih avtorjev) razvoj tuberkuloznega procesa v slušnih koščicah poteka v treh fazah:

1. periartritis;
2. artritičen;
3. postartritična.

Za prvo fazo je značilno nastanek tuberkuloznih žarišč v telesih slušnih koščic (možno je vzporedno nastajanje takšnih žarišč v gobastih predelih temporalne kosti). V tej fazi bolnik morda nima nobenih pritožb, ko pa so v proces vključeni sklepi (druga faza), se pojavita hrup in bolečina v ušesu stalne boleče narave, ki se močno povečata v hrupnem okolju in s pulziranjem zračnega tlaka v zunanjem slušnem kanalu, kar je enostavno razložiti z gibi v vnetih in okuženih sklepih slušnih koščic.

Hkrati se pojavijo kontrakture mišic bobniča in posledično njihova atrofija. Ti pojavi vodijo v okorelost omenjenih sklepov in močno zmanjšanje sluha zaradi motnje prevodnosti zvoka. Kasneje pride do destruktivnih sprememb v kosti in hrustancu sklepov, kar vnaprej določa popolno izgubo mehanizma prevodnosti zvoka. Tretja faza je značilna po sklerozirajočem procesu, ki vodi do ostre deformacije prizadetega organa in izgube njegove funkcije. Trajanje tuberkuloznega otitisa z aktivnim lokalnim in splošnim zdravljenjem se izračuna na mesec dni ali več.

Posebna oblika tuberkuloznega otitisa media je akutni tuberkulozni otitis brez pljučne tuberkuloze, ki se primarno pojavi in poteka kot banalen akutni gnojni otitis. Najpogosteje se pojavi pri otrocih po akutnem nazofaringitisu, predhodni splošni okužbi ali po adenotomiji. Začetek bolezni je akuten, kaže se z bolečinami v ušesu, povišano telesno temperaturo, hiperemijo in otekanjem bobniča ter zglajenjem njegovih kontur. Proces hitro doseže vrhunec, vendar se intenzivnost bolečine zmanjša, vendar se izguba sluha poveča glede na vrsto prevodne motnje. Otoskopsko se na vrhuncu bolezni odkrije obsežna perforacija bobniča, skozi katero so vidni bledi tuberkulozni izpuščaji. Proces hitro postane kroničen in se intenzivno širi v smeri mastoidnega odrastka.

Zapleti tuberkuloznega otitisa

Najpogostejši zaplet tuberkuloznega otitisa media je paraliza obraznega živca (po G. I. Turnerju - 45 % vseh primerov, po nekaterih tujih avtorjih - 60-65 %), ki se pojavi nenadoma, v 4-6 urah. V 1/3 primerov pride do poškodbe ušesnega labirinta, ki prizadene predvsem polž. Predznak tega zapleta je tinitus, sledita izguba sluha in gluhost. Vestibularne motnje opazimo manj pogosto. Naslednji najpogostejši zaplet je krvavitev, ki jo povzroči poškodba notranje arterije srednjega ušesa, sigmoidnega sinusa in jugularnega bulba. Ko je piramida temporalne kosti poškodovana, se pojavi triada simptomov, ki jih je opisal F. Ramadier: periodični obilen gnojni izcedek iz ušesa, trigeminalna nevralgija, paraliza abducentnega živca. Včasih se pod prizadeto kostjo, ki meji na lobanjsko votlino, oblikuje žarišče omejenega pahimeningitisa (z ali brez EDA) ali bazalnega leptomeningitisa z znaki povečanega intrakranialnega tlaka, ki nastane zaradi stiskanja poti cerebrospinalne tekočine. Generalizirani meningitis se pri tuberkuloznem otitisu srednjega ušesa pojavlja zelo redko.

Intrakranialni zapleti pri akutnem tuberkuloznem otitisu brez pljučne tuberkuloze so redki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnoza tuberkuloznega otitisa

Diagnoza tuberkuloznega otitisa media pri ljudeh s tuberkulozo, zlasti pri odprti pljučni obliki, ne povzroča težav. Diagnoza temelji na opisani klinični sliki, rezultatih rentgenskega pregleda in pregleda gnoja in granulacij iz bobniča za prisotnost MBT ter reakciji na tuberkulin. Diferencialna diagnoza se izvaja v povezavi z banalnim gnojnim otitisom, sifilisom in rakom srednjega ušesa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Zdravljenje tuberkuloznega otitisa

Zdravljenje tuberkuloznega otitisa vključuje uporabo protituberkuloznih zdravil, tako splošnih kot lokalnih. Lokalno se izvaja dnevno čiščenje ušes, ki mu sledi izpiranje z antiseptičnimi raztopinami za zatiranje saprofitske mikrobiote, nato pa se uho posuši in vanj dvakrat na dan vnese 0,05 g streptomicina, raztopljenega v izotonični raztopini natrijevega klorida. Kirurško zdravljenje je odvisno od razširjenosti patološkega procesa in lahko vključuje širok spekter postopkov in kirurških posegov - od kiretaže bobniča do obsežne petromastoidektomije z izpostavljenostjo sigmoidnega sinusa in dure mater. Kombinacija kirurškega in medikamentoznega zdravljenja običajno daje pozitiven rezultat.