Možganski tumorji

Po različnih virih možganski tumorji predstavljajo 2–8,6 % vseh človeških neoplazem. Med organskimi boleznimi osrednjega živčevja tumorji predstavljajo 4,2–4,4 %. Število na novo diagnosticiranih tumorjev osrednjega živčevja se letno poveča za 1–2 %. Hkrati se stopnja umrljivosti zaradi možganskih tumorjev pri odraslih uvršča na 3.–5. mesto med vsemi vzroki smrti. Pri otrocih se umrljivost zaradi razvoja onkološkega procesa osrednjega živčevja uvršča na 2. mesto za boleznimi hematopoetskega in limfatičnega sistema.

Epidemiologija

V Ukrajini je incidenca možganskih tumorjev pri moških 10,2 na 100.000 prebivalcev. Med ženskami je ta številka 7,6 na 100.000. V ZDA incidenca možganskih tumorjev pri moških doseže 12,2 na 100.000, pri ženskah pa 11 na 100.000 prebivalcev. Število možganskih tumorjev pri ženskah, starih od 40 do 50 let, je 1,5–1,8-krat večje kot pri moških. Moški so pretežno prizadeti zaradi glialnih tumorjev, ženske pa pogosteje zbolevajo za meningiomi in nevrinomi.

Porazdelitev neoplazem po histološki strukturi je v veliki meri odvisna od povprečne starosti bolnikov v preiskovanem vzorcu. Tako je pri odraslih 40–45 % primarnih tumorjev gliomov, 18–20 % meningiomi, 8 % nevrinomi VIII. živca, 6–8 % pa adenomi hipofize. Pri otrocih gliomi predstavljajo 75 % vseh tumorjev; meningiomi 4 %, medtem ko so nevrinomi in adenomi izjemno redki. Pri bolnikih, starejših od 70 let, je 40 % možganskih tumorjev meningiomi.

V zadnjem času se je pojavila tendenca povečanja incidence metastatskih možganskih tumorjev te vrste.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vzroki možganski tumorji

Razvoj možganskih tumorjev, tako kot vsaka druga lokalizacija, temelji na vztrajni kršitvi integritete genetskega aparata celice, predvsem tistih delov, ki so odgovorni za nadzor začetka in napredovanja celičnega cikla. Praviloma gre za gene, ki kodirajo beljakovinske faktorje, ki tvorijo osnovo mehanizma napredovanja celične delitve (Hb, E2F, ciklini in ciklin-odvisne proteinske kinaze), signalne transdukcijske proteine (npr. Ras kaskada), rastne faktorje (npr. PDGF) in njihove receptorje, pa tudi dejavnike, ki zavirajo razvoj celičnega cikla in aktivirajo kaskade apoptotične eliminacije celice, medtem ko okvare v lokusih, povezanih s sistemom regulacije napredovanja celičnega cikla, vodijo do hiperekspresije promotorjev mitotične aktivnosti ali do pojava novih vztrajnih patoloških oblik promitotičnih faktorjev s povečano funkcionalno aktivnostjo. Medtem ko je poškodba genov apoptotičnega sistema v kontekstu onkogeneze narave izgube.

Trenutno so se pojavili podatki, ki nam omogočajo domnevo, da se primarne genetske poškodbe pojavljajo v celicah z aktivnim izražanjem aparata za regulacijo celičnega cikla, torej v mitotično aktivnih celicah. Povečana aktivnost mitotičnega aparata celice vodi do njene delitve, genetske informacije pa se ohranijo v tkivu, medtem ko povečana apoptotična aktivnost vodi do izločanja celice in uničenja vseh odstopanj celičnega genoma. Hkrati pa lahko specializirani tkivni progenitorji, tkivne matične celice, dolgo časa ostanejo v stanju med apoptozo in mitozo, kar odpira možnost postopne degeneracije genetskih lokusov tako mitotičnega kot apoptotičnega sistema z možnostjo prenosa nastalih napak na naslednje celične generacije.

Pomemben pogoj za prehod proliferirajoče celice iz kategorije tistih s povečano mistično aktivnostjo v tiste z nenadzorovano mitotično aktivnostjo je postopno kopičenje številnih mutacijskih sprememb v genomu celične linije. Tako razvoj astrocitnega glioma in njegovo degeneracijo v maligno obliko - glioblastom - spremlja kopičenje mutacijskih sprememb v genomu tumorskih celic. Zdaj je ugotovljeno, da so mutacije v kromosomih 1, 6, Er, lGq, lip, 13q, 14, 17p, 18, 19q, 22q ključni trenutek pri nastanku in napredovanju glavnih vrst možganskih tumorjev.

Do mutacijske degeneracije genetskih lokusov lahko pride iz različnih razlogov. Treba je opozoriti, da imajo nekateri od njih lahko neposreden škodljiv učinek na genom možganskih celic. Drugo skupino sestavljajo dejavniki, ki posredno povečajo transkripcijsko obremenitev določenih genov ali zmanjšajo aktivnost sistema genetske reparacije.

Skratka, kombinacija več negativnih dejavnikov na ozadju prirojene predispozicije, ki se lahko izrazi v različnih genetskih odstopanjih, vodi do kršitve integritete genetskih informacij mitotično aktivne celice, kar je primarni dogodek na poti do onkogene degeneracije. Neravnovesje sistema genetske transkripcije, reparacije in replikacije, ki se v tem primeru neizogibno pojavi, poveča ranljivost genoma celičnega klona, kar poveča verjetnost poznejših mutacijskih dogodkov.

Med neugodnimi dejavniki v zvezi s tem je treba izpostaviti ionizirajoče sevanje, elektromagnetna polja, pesticide in druge dejavnike kemičnega onesnaževanja okolja.

Velikega pomena je prenašanje onkogenih virusov, ki lahko izzovejo ali pospešijo napredovanje opisanih procesov. Mednje spadajo virusi Epstein-Barr, humani papiloma virusi (tipa 16 in 18), HIV itd.

Slabe navade, pa tudi "prehranski" dejavnik, že dolgo veljajo za skupino klasičnih dejavnikov, ki povečujejo tveganje za razvoj raka. V tem pogledu možganski tumorji niso izjema.

Trenutno je treba vpliv predhodne travmatske možganske poškodbe na morebiten razvoj možganskega tumorja obravnavati v veliki meri hipotetično, saj je ustrezna začasna kombinacija obeh možganskih patologij izjemno redka in se uvršča med naključne najdbe.

Glede na večjo nagnjenost predstavnikov različnih spolov k pojavu določenih vrst možganskih tumorjev (na primer, meningiomi so pogostejši pri ženskah), je priporočljivo upoštevati vpliv spolnih hormonov na napredovanje in morebiti na povečanje verjetnosti manifestacije ali celo pojava primarnih tumorskih žarišč.

Končno, prisotnost bližnjih sorodnikov s tumorji živčnega sistema ali boleznimi, kot je Recklinghausenova bolezen, poveča tveganje za razvoj možganskega tumorja.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi možganski tumorji

S patogenetičnega vidika je primarni pomen in razvoj kliničnih simptomov povečanje volumna tumorja, kar vodi do neposrednega in posrednega razvoja sindroma povečanega intrakranialnega tlaka in celotnega spektra žariščnih simptomov.

Do nastanka hipertenzivnega sindroma pride iz treh razlogov. Prvič, rast tumorskega žarišča vodi do povečanja volumna tkivne komponente v lobanjski votlini. Drugič, pri določeni lokaciji tumorja je lahko moten odtok cerebrospinalne tekočine, kar vodi do povečanja njenega volumna v votlinah ventrikularnega sistema.

In končno, tretjič, ekspanzivna rast tumorja lahko v določenih primerih povzroči stiskanje okoliškega možganskega tkiva, vključno z žilami različnih kalibrov, kar določa njegovo ishemijo, zmanjšano proizvodnjo ATP, motnje v delovanju ATP-odvisnih ionskih izmenjevalcev, ki vzdržujejo normalno ravnovesje ionov med tkivnimi predelki (znotrajcelično okolje, medcelični prostor, žilna postelja). Slednje spremlja povečanje osmolalnosti zunajžilnega okolja in kopičenje vode v ishemičnih žariščih možganskega tkiva. Hiter razvoj edema-otekanja možganskega tkiva, ki se začne na obrobju tumorskega vozlišča, je lahko glavni dejavnik nadaljnjega širjenja tega procesa in prizadetosti vse večjih možganskih področij.

Stiskanje možganskih področij, ki neposredno mejijo na tumorsko žarišče, vodi do razvoja žariščnih simptomov. Stiskanje področij možganskega tkiva, ki se nahajajo na določeni razdalji od tumorskega žarišča, pod vplivom širjenja procesa edema-otekanja, ishemije ali kot posledica rasti tumorja, vodi do razvoja simptomov na daljavo. V najbolj naprednih primerih se ustvarijo pogoji za dislokacijo možganskega tkiva in nastanek sindromov zagozditve.

Lokalna kompresija možganskega tkiva ali povečan intrakranialni tlak in draženje receptorjev možganskih ovojnic postaneta mogoča zaradi konstantnosti volumna lobanjske votline. Po Monroe-Kellyjevi doktrini se sprememba volumna ene od treh komponent vsebine lobanjske votline (tkivo, kri, cerebrospinalna tekočina) pojavi zaradi zmanjšanja volumna drugih dveh. Rast tumorja v prvi vrsti vodi do lokalnega zmanjšanja pretoka krvi in jo spremlja zmanjšanje volumna cerebrospinalne tekočine v lobanjski votlini. Zmanjšanje volumna krvi v lobanjski votlini ima pomembne posledice, praviloma poslabša perfuzijsko situacijo v možganskem tkivu. Glede na mehanizem razvoja edema-otekanja možganov je mogoče predvideti, da bo stanje kompenzacije prej ali slej moteno in to bo privedlo do nastanka začaranega kroga: ishemija - edem - povečan tkivni tlak - ishemija.

Opisane patogenetske značilnosti razvoja tumorskega procesa pojasnjujejo po eni strani možnost dolgotrajne rasti tumorja v funkcionalno inertnih predelih možganov brez izrazitih simptomov, po drugi strani pa prisotnost možganskih tumorjev, ki tudi pri majhnih velikostih in omejenem obdobju rasti dajejo izrazite klinične simptome.

V kliničnem smislu obstajajo splošni možganski in fokalni simptomi možganskega tumorja, ki se pojavijo v povezavi z razvojem možganskega tumorja.

Najpomembnejši in eden najzgodnejših simptomov razvoja intrakranialne hipertenzije zaradi rasti tumorja je glavobol. Ta simptom opazimo pri 92 % bolnikov s subtentorialnimi in 77 % s supratentorialnimi tumorji ter se pojavi zaradi napetosti in stiskanja dure mater. Na začetku bolezni je glavobol najpogosteje difuzen, topi, občasen, eksplodirajoč.

Z zvišanjem intrakranialnega tlaka se bolečina stopnjuje in postane trajna. Značilna, a ne trajna značilnost glavobolov, ki nastanejo kot posledica razvoja intrakranialne hipertenzije, je njihov pojav ali stopnjevanje v drugi polovici noči, zjutraj, kar je povezano s povišanjem tlaka cerebrospinalne tekočine v tem obdobju dneva. Včasih se ob ozadju nenehnega glavobola pojavi njegovo paroksizmalno stopnjevanje, ki ga spremljajo bruhanje, omotica in zmanjšanje stopnje zavesti.

Za možganske tumorje je značilno pojavljanje ali povečanje glavobola z vznemirjenjem, fizičnim naporom. V kategorijo klasičnih primerov spada razmerje med intenzivnostjo bolečine in položajem bolnikove glave pri tumorjih četrtega prekata: bolečina se zmanjša, ko je bolnik nameščen na strani lokalizacije tumorja (Vrunsov simptom), kar je razloženo z gravitacijskim premikom tumorskega vozla. Hkrati so lahko pri starejših, tudi pri velikem tumorju, bolečinski simptomi dolgo časa odsotni. Pri benignih novotvorbah možganskih ovojnic je bolečina lokalne narave, včasih seva na določena področja, pri površinski lokaciji tumorskega vozla pa jo lahko spremlja lokalna bolečina pri perkusiji. Vendar so takšne različice bolečinskih simptomov manj pomembne pri postavitvi predhodne diagnoze.

Bruhanje se pojavi pri 68 % bolnikov z možganskimi tumorji. Najpogosteje je ta simptom možganskega tumorja povezan z razvojem intrakranialne hipertenzije, včasih pa ga lahko povzroči prisotnost tumorja v predelu četrtega prekata ali malih možganov, ki ima neposreden mehanski učinek na center za bruhanje. Klasična značilnost tako imenovanega tumorskega bruhanja je njegov pojav zjutraj, brez predhodne slabosti, na tešče in na vrhuncu glavobola. Po bruhanju se intenzivnost glavobola sčasoma zmanjša, kar je povezano z nastopom dehidracijskega učinka in znižanjem intrakranialnega tlaka. Pogostost bruhanja je spremenljiva.

Pogost nevro-oftalmološki simptom, ki odraža prisotnost intrakranialne hipertenzije, je zastoj vidnih ploščic. V večini primerov se ta simptom odkrije hkrati na obeh straneh, včasih pa se njegov pojav lahko časovno razlikuje. Stopnja razvoja tega simptoma je odvisna od stopnje naraščanja intrakranialne hipertenzije. Zastoj vidnih ploščic se najpogosteje ugotavlja v kombinaciji z drugimi hipertenzivnimi simptomi. In le v določenih primerih (na primer pri otrocih) je lahko simptom prve narave.

Povišan intrakranialni tlak vodi do motenj v delovanju perifernih delov vidnega analizatorja, kar je predvsem povezano z otekanjem vidnega živca in mrežnice. Subjektivno bolnik opazi občasen pojav tančice pred očmi, ki "muši" v zgodnjih urah. Dolgotrajno povišanje intrakranialnega tlaka vodi do razvoja sekundarne atrofije vidnih živcev.

V tem primeru je zmanjšanje ostrine vida, ki nastane kot posledica razvoja atrofije, nepovratno. Radikalni kirurški poseg ali dolgotrajna normalizacija intrakranialnega tlaka pogosto ne ustavita napredovanja izgube vida. V primeru razvoja tumorskega procesa v sprednji ali srednji lobanjski jami se pogosto opazi stiskanje vidnega živca na strani tumorja - simptom F. Kennedyja: kombinacija primarne atrofije vidnega živca na strani rasti tumorja s sekundarno atrofijo nasprotnega vidnega živca zaradi razvoja hipertenzivnega sindroma.

Vrtoglavica se kot splošni možganski simptom pri intrakranialni hipertenziji pojavlja pri 40–50 % bolnikov z možganskimi tumorji. Pojav tega simptoma je povezan z razvojem zastojev v vestibularnem labirintu in povečanim tlakom endolimfe v polkrožnih kanalih. V nekaterih primerih se lahko kaže kot element žariščnih simptomov pri tumorjih malih možganov, VIII. živca, ponsa in IV. prekata.

Bolniki opisujejo manifestacijo simptoma kot občutek vrtenja okoliških predmetov in lastnega telesa, občutek padanja. Omotica, ki jo povzroča intrakranialna hipertenzija, se pojavi v kasnejših fazah razvoja patološkega procesa. V vsakem primeru se ta simptom običajno pojavi v napadih, pogosto po znatnem povečanju intrakranialnega tlaka. Omotico pogosto spremljajo slabost, bruhanje, tinitus, avtonomne motnje in celo zmanjšana jasnost zavesti.

Duševne motnje v kontekstu razvoja splošnih možganskih simptomov možganskega tumorja se pojavljajo pri 63–78 % bolnikov. Glavne patogenetske momente pri razvoju te vrste motenj je treba obravnavati kot kršitev prekrvavitve možganskega tkiva, zlasti njegovih debel, kar je neposredna posledica povečanega intrakranialnega tlaka, zastrupitve možganov z razpadnimi produkti in dejavniki, ki nastajajo v tumorskem žarišču, ter difuzne disfunkcije in anatomske integritete asociativnih poti možganov. Prav tako je treba opozoriti, da so duševne motnje elementi žariščnih simptomov pri tumorjih čelnega področja. V tem primeru se razvoj duševnih motenj pri bolniku odvija pod vplivom tako splošnih možganskih kot lokalnih patogenetskih mehanizmov.

Narava duševnih motenj, ki se pojavljajo pri možganskih tumorjih, je lahko različna. Tako se lahko ob ozadju jasne zavesti pojavijo motnje spomina, mišljenja, zaznavanja in koncentracije. V nekaterih primerih pridejo v ospredje agresivnost, nagnjenost k nemotiviranemu vedenju, manifestacije negativizma in zmanjšana kritičnost. Včasih se takšni simptomi možganskega tumorja lahko premaknejo v fazo apatije in letargije. V nekaterih primerih opazimo razvoj deliričnega stanja in halucinacij.

Pri starejših bolnikih razvoj duševnih motenj skoraj vedno spremlja zvišanje intrakranialnega tlaka in je pogosto najzgodnejši klinični znak, zlasti ob prisotnosti hipertenzije in ateroskleroze.

Stopnja zavesti je glavni klinični ekvivalent možganske perfuzije s krvjo in intrakranialnega tlaka. Zato napredovanje intrakranialne hipertenzije neizogibno vodi v postopno zaviranje zavesti, ki brez ustreznega zdravljenja napreduje v stanje stuporja in kome.

Razvoj epileptičnega sindroma je treba do neke mere vključiti tudi v kategorijo splošnih možganskih simptomov možganskih tumorjev in simptomskih kompleksov. Po različnih podatkih se pojav tega sindroma opazi pri 22–30,2 % bolnikov z možganskimi tumorji, običajno supratentorialne lokalizacije. Episindrom najpogosteje spremlja razvoj astrocitnih tumorjev, redkeje – meningiomov. Pri 37 % bolnikov so epileptični napadi prvi simptom možganskega tumorja.

Zato je treba njihov pojav brez očitnih vzrokov pri starosti nad 20 let obravnavati predvsem z vidika onkološke budnosti. Tako kot pri duševnih motnjah tudi pri razvoju episindroma ne igrajo vloge le splošni možganski patogenetski mehanizmi, temveč tudi lokalni (žariščni) učinki tumorja na možgansko tkivo. To je še posebej pomembno pri analizi vzrokov za razvoj tumorjev temporalnega režnja in tesno lociranih predelov možganov.

V tem primeru nastane epileptični fokus povečane vzdražnosti živčnih celic (na primer v asociativnih področjih temporalnega režnja) v kontekstu razvoja žariščnih simptomov "v soseščini". Lokalna komponenta pri nastanku epileptičnega sindroma določa tudi naravo avre, ki pred napadom. Na primer, tako imenovane motorične avre opazimo med razvojem epileptičnega sindroma pri tumorjih čelnega režnja, senzorične halucinacije - pri tumorjih parietalnega režnja, vohalne, slušne in kompleksne vidne - pri tumorjih temporalnega režnja, preproste vidne - pri tumorjih okcipitalnega režnja.

Narava epileptičnih napadov, ki se pojavijo med razvojem možganskega tumorja, se razlikuje od blagih napadov (petit mal) do generaliziranih konvulzivnih napadov (grand mal). Pomemben znak, ki omogoča povezavo epileptičnega napada z razvojem tumorskega procesa, je izguba motoričnih ali govornih funkcij po napadu.

Fokalni simptomi nastanejo kot posledica lokalnega neposrednega ali posrednega vpliva tumorja na možgansko tkivo in odražajo motnjo določenih njegovih delov (ali posameznih možganskih živcev). Razlikujemo primarne (neposredne) fokalne simptome, ki odražajo posledico vpliva tumorja na neposredno sosednje dele možganov, ter sekundarne fokalne simptome, pri razvoju katerih glavno vlogo ne igra toliko neposreden mehanski vpliv tumorja, temveč ishemija in edem - otekanje okoliškega možganskega tkiva. Glede na stopnjo oddaljenosti žarišča sekundarnih simptomov od tumorskega vozlišča je običajno razlikovati med tako imenovanimi simptomi "v bližini" in "na daljavo".

Mehanizmi razvoja fokalnih simptomov so različni. Tako primarni fokalni simptomi možganskega tumorja nastanejo zaradi neposrednega mehanskega in kemičnega vpliva tumorskega žarišča na sosednje možgansko tkivo in njegove ishemije. Stopnja izraženosti in trajanje takega vpliva določata naravo primarnih fokalnih simptomov: sprva se pojavijo simptomi draženja ali hiperfunkcije določenega območja možganskega tkiva, ki jih nato nadomestijo simptomi izgube.

Simptomi draženja vključujejo Jacksonove in Kozhevnikovove epileptične napade, oblikovane in neoblikovane halucinacije, epileptične ekvivalente, avre. Simptomi izgube so pareza, paraliza, okvare vida, afazija, anestezija.

Pojav simptomov "v soseščini" je povezan z ishemijo ustreznih možganskih področij zaradi primarne kompresije, pa tudi zaradi mehanskega vpliva tumorja na glavne žile, ki oskrbujejo ustrezna možganska področja s krvjo (na primer simptomi možganskega debla pri cerebelarnih tumorjih, motorična afazija pri tumorjih pola levega čelnega režnja, poškodba živcev III in IV para pri tumorjih temporalnega režnja).

Simptomi možganskega tumorja "na daljavo" se pojavijo le v primeru daljnosežnega procesa in se z napredovanjem splošnih možganskih simptomov lahko razvijejo v dislokacijske sindrome. Primeri simptomov "na daljavo" so verbalne halucinoze pri tumorjih zadnje lobanjske jame, simptomski kompleksi, ki nastanejo s stiskanjem določenih predelov možganov med dislokacijo.

Ko je možgansko tkivo dislocirano, se lahko ujame v anatomske odprtine znotraj lobanje ali na njenem izhodu. Ta situacija se imenuje "zaklin" določenega dela možganov.

[ 15 ]

Diagnostika možganski tumorji

Predoperativna diagnoza možganskega tumorja vključuje naslednje komponente: nozološko, lokalno in patohistološko diagnozo. Če obstaja sum na možganski tumor pri bolniku, je prva prednostna naloga splošni in nevrološki pregled s lokalno diagnozo. Sočasni pregledi morajo vključevati preglede nevrooftalmologa in otonevrologa, če obstaja sum na metastatsko naravo onkološkega procesa, pa tudi drugih specialistov.

Posvet z oftalmologom je obvezen pogoj diagnostičnega procesa in mora vključevati oceno ostrine vida, določitev vidnih polj in pregled fundusa. Slednji omogoča prepoznavanje posrednih znakov povečanega intrakranialnega tlaka v obliki zastojev vidnih ploščic, njihove sekundarne atrofije in tudi ugotavljanje prisotnosti primarne atrofije vidnega živca, kar lahko kaže na lokalizacijo tumorskega vozlišča.

Za postavitev klinične diagnoze je potrebno uporabiti dodatne instrumentalne raziskovalne metode, med katerimi sta trenutno najbolj informativni MRI in CT.

Te metode s svojo sodobno dostopnostjo omogočajo vizualizacijo tumorskega žarišča, oceno njegove velikosti ter anatomskih in topografskih značilnosti, kar predstavlja večino informacij, potrebnih za izbiro taktike kirurškega zdravljenja. V primerih, ko informacije, pridobljene s CT ali MRI, ne zadostujejo za izbiro taktike zdravljenja, napovedovanje njegovih rezultatov in tudi za izboljšanje kakovosti kirurškega posega, se uporabljajo angiografske metode (trenutno veljajo za obvezne v okviru predoperativne priprave).

Za hitro oceno stopnje premika sredinskih struktur se lahko uporabi metoda ehoencefalografije. Za razjasnitev diagnoze se uporabljajo metode, kot so pozitronska emisijska tomografija (PET), računalniška tomografija z enojnim fotonom (SPECT), elektroencefalografija (EEG) in dopplerografija.

Rentgenske metode preiskave (predvsem kraniografija) pri diagnozi možganskih tumorjev so trenutno izgubile svoj ključni pomen. Klasični rentgenski znaki prisotnosti hipertenzivnega sindroma in možganskega tumorja so osteoporoza hrbtnega dela in tuberkula turškega sedla, posteriornega klinoidnega odrastka, pa tudi vizualizacija izrazitega vzorca vtisov prstov na notranji površini kosti lobanjskega oboka, difuzno povečanje kanalov diploičnih ven, širitev in poglabljanje jamic pakhionskih granulacij. V zgodnjem otroštvu prisotnost intrakranialne hipertenzije vodi do razhajanja šivov lobanje, zmanjšanja debeline kosti in povečanja velikosti njenega možganskega dela.

Poleg radioloških simptomov hipertenzivne osteoporoze kostnega tkiva se v redkih primerih lahko na območjih rasti nekaterih vrst tumorjev opazi osteoliza ali hiperostoza. Včasih se opazi kalcifikacija tumorskih področij ali premik kalcificirane pinealne žleze.

Metode SPECT in radioizotopska scintigrafija nam omogočajo, da določimo primarno lezijo, kadar obstaja sum na metastatsko naravo možganskega tumorja, ocenimo nekatere značilnosti biologije tumorja in na tej podlagi pojasnimo domnevo o njegovem morebitnem histološkem tipu.

Trenutno se pogosto uporablja metoda stereotaktične punkcijske biopsije tumorskega žarišča, ki omogoča natančno histološko diagnozo.

Poleg instrumentalnih metod je mogoče uporabiti tudi številne laboratorijske študije, kot so določanje hormonskega profila (če obstaja sum na adenom hipofize) in virološke raziskave.

Popolna študija likvorja (določitev tlaka cerebrospinalne tekočine, njene citološke in biokemijske sestave) trenutno ni na voljo. Določanje in diagnosticiranje možganskega tumorja ter pogosto izvajanje lumbalne punkcije je nevarno zaradi tveganja za nastanek hernije. Spremembe tlaka in sestave cerebrospinalne tekočine neizogibno spremljajo razvoj tumorskega procesa. Tlak cerebrospinalne tekočine in posledično intrakranialni tlak se lahko povečata za 1,5-2-krat v primerjavi z normalnimi vrednostmi.

Praviloma je stopnja spremembe intrakranialnega tlaka nekoliko nižja od danega območja skrajnih zgornjih vrednosti. Za klasičnega velja tako imenovani simptom disociacije beljakovin in celic, ki odraža znatno povečanje koncentracije beljakovin v cerebrospinalni tekočini z normalnim ali rahlo povečanim številom celic. Takšno sliko opazimo le v primeru intraventrikularne ali bližnje ventrikularne lokacije tumorskega vozla. Znatno povečanje števila celic v cerebrospinalni tekočini opazimo pri malignih novotvorbah možganov s pojavi razpada tumorskih vozlov (glioblastom). V tem primeru centrifugiranje cerebrospinalne tekočine omogoča pridobitev celičnega ostanka, v katerem lahko tumorske celice odkrijemo pri 25 % bolnikov. V redkih primerih, z razvojem krvavitve v tumorskem žarišču, z obsežnim razpadom tumorskega vozla in intenzivnim razvojem žilne mreže intraventrikularnega tumorja, lahko cerebrospinalna tekočina postane ksantokromna.

V primeru kliničnih znakov, ki kažejo na zvišanje intrakranialnega tlaka, dislokacijo delov možganov, kot tudi pri ugotavljanju zastojev v fundusu, je lumbalna punkcija strogo kontraindicirana zaradi nevarnosti zagozditve cerebelarnih tonzil v cervikoduralni lijak, kar neizogibno vodi v smrt bolnika.

Diagnostične značilnosti metastatskih tumorjev vključujejo uporabo CT in MRI v kontrastnem načinu, stereotaktično biopsijo tumorja, radiografijo (ali CT) prsnih organov, skeletnega sistema, CT trebušnih organov in medenične votline, scintigrafijo (hrbtenice, medenice in okončin) ter mamografijo pri ženskah.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Zdravljenje možganski tumorji

Zdravljenje možganskih tumorjev temelji na kompleksnosti. Trenutno se v večini primerov pri zdravljenju možganskih tumorjev uporabljajo kirurške, kemoterapevtske in radioterapevtske metode.

Kirurške metode zdravljenja možganskih tumorjev je treba trenutno obravnavati kot popolno ali delno odstranitev tumorske celične mase (dejansko kirurški posegi) ali začetek akutne radiacijske nekroze tumorskih celic (radiokirurški posegi).

Kemoterapevtske in radioterapevtske metode vplivanja na tumorsko žarišče vodijo do dolgotrajne smrti določenega števila tumorskih celic, kar je največjega pomena za zmanjšanje populacije onkogenih progenitorjev v normalnem možganskem tkivu - na periferiji ali na oddaljenosti od tumorskega žarišča.

Kirurško zdravljenje možganskih tumorjev vključuje radikalne operacije, katerih cilj je čim bolj popolna odstranitev tumorja, pa tudi paliativne posege, ki se izvajajo za zmanjšanje intrakranialnega tlaka in podaljšanje bolnikovega življenja.

Glede na stopnjo popolnosti je lahko kirurška odstranitev tumorja popolna, delna in delna.

Trenutno izvajanje kirurških posegov za odstranitev možganskih tumorjev zahteva uporabo najnovejših tehnoloških dosežkov in sodobne opreme, ki vključuje optične sisteme za povečevanje (kirurški mikroskopi), intraoperativne sisteme za nevrološko slikanje (intraoperativne enote za magnetno resonanco in CT), intraoperativne sisteme za rentgensko spremljanje in stereotaktične enote. Intraoperativne vizualizacijske metode v kombinaciji omogočajo navigacijsko spremljanje kirurgovih dejanj v odnosu do možganskih struktur.

Za odstranitev tumorskega žarišča se pogosto uporabljata termično uničenje (lasersko termično uničenje, kriodestrukcija) in ultrazvočno uničenje-aspiracija.

Radiokirurško uničenje možganskih tumorjev temelji na enkratnem ciljnem obsevanju tumorskega vozlišča skozi nepoškodovano kožo z uporabo radiokirurških naprav - y-nož, linearni pospeševalnik (Linac), Cyber-nož itd. Skupni odmerek sevanja na tumorsko vozlišče je 15-20 Gy. Prostorska napaka pri fokusiranju y-žarkov za napravo y-nož ne presega 1,5 mm. V tem primeru velikost možganskega tumorja ne sme presegati 3 - 3,5 cm v največjem premeru. Radiokirurško zdravljenje se uporablja predvsem pri metastatskih žariščih v možganih, meningiomih in nevrinomih.

Paliativno zdravljenje možganskih tumorjev (namenjeno zmanjšanju resnosti hipertenzivnih in dislokacijskih sindromov):

1. kirurške metode za zmanjšanje intrakranialnega tlaka (med najučinkovitejšimi: zunanja dekompresija s kraniotomijo, notranja dekompresija z odstranitvijo pomembnega dela tumorske lezije ali resekcija možganskega tkiva);
2. obnovitev normalnega intrakranialnega tlaka in sprostitev področij možganskega tkiva, stisnjenih med dislokacijo (tentoriotomija za temporotentorialno herniacijo);
3. obnova normalnega pretoka cerebrospinalne tekočine (operacije premikanja cerebrospinalne tekočine: ventrikulostomija, ventrikulocisternostomija, ventrikuloperitociostomija, ventrikulokardiostomija).

Ob upoštevanju glavnih patofizioloških trenutkov razvoja edema-otekanja možganskega tkiva pri možganskih tumorjih patogenetsko zdravljenje teh sindromov pomeni;

1. normalizacija zunanjega dihanja;
2. optimizacija ravni sistemskega arterijskega tlaka;
3. olajšanje venskega odtoka iz lobanjske votline (zgornja polovica telesa je dvignjena pod kotom 15) in druge konzervativne metode neposrednega ali posrednega zniževanja intrakranialnega tlaka (zmerna hiperventilacija, kraniocerebralna hipotermija, dajanje osmotskih diuretikov).

Radioterapija se uporablja za subtotalno odstranitev nekaterih vrst možganskih tumorjev ali v kompleksnem zdravljenju malignih tumorjev. Obstajajo različne vrste tega zdravljenja: tradicionalna, hiperfrakcionirana, fotodinamična terapija, brahiterapija, terapija z zajemanjem borovih nevtronov.

Skupni odmerek sevanja med radioterapijo je do 60 Gy. Radioterapija se predpiše 2 dni po odstranitvi tumorja in traja 6 tednov z dnevnimi frakcioniranimi obsevanji z odmerkom 180-200 mGy. Najbolj radioobčutljivi možganski tumorji so: maligni gliom, oligodendrogliom (s subtotalno resekcijo ali anaplastično varianto), disgerminom, primarni limfom CNS, meduloblastom, ependimom, meningiom (maligne variante, subtotalna ali delna odstranitev), adenom hipofize (po subtotalni odstranitvi ali v primeru neučinkovitosti zdravljenja z zdravili), hordom baze lobanje.

Glede na način dajanja zdravil je kemoterapija lahko sistemska, regionalna, intraarterijska (selektivna), intratekalna in intersticijska. Obvezen pogoj za potek kemoterapije je predhodno testiranje tumorja na občutljivost na uporabljena zdravila. Najbolj kemosenzitivni so možganski tumorji, kot so maligni gliomi, primarni limfomi osrednjega živčevja in tumorske infiltracije možganskih ovojnic.

Kot obetavne metode zdravljenja možganskih tumorjev se trenutno obravnavajo hormonska terapija (za zmanjšanje možganskega edema, pa tudi nadomestno hormonsko zdravljenje), imunoterapija (specifična, nespecifična, kombinirana, dajanje monoklonskih protiteles, uporaba protitumorskih cepiv itd.) in genska terapija.

Zdravljenje metastatskih možganskih tumorjev ima svoje značilnosti: če je prisotna ena metastatska lezija lateralno, jo kirurško odstranimo in predpišemo radioterapijo. Če je lezija medialno prisotna, je indicirano radiokirurško zdravljenje in radioterapija.

Če je žarišč več, med katerimi izstopa eno veliko žarišče z jasnimi kliničnimi simptomi, ki se nahaja lateralno, se ga odstrani in predpiše se radioterapija. Če so žarišča tri ali več, je indicirana uporaba radiokirurškega zdravljenja in radioterapija za celotno področje glave. Če so žarišča nameščena lateralno, je možna njihova kirurška odstranitev. Če je žarišč veliko, je indicirana radioterapija.