Tifusna mrzlica

Tifus je akutna antroponska nalezljiva bolezen s fekalno-oralnim mehanizmom prenosa, za katero so značilni ciklični potek, zastrupitev, bakteriemija in ulcerativne lezije limfnega aparata tankega črevesa.

Tifus je sistemska bolezen, ki jo povzroča S. typhi. Simptomi vključujejo visoko vročino, izčrpanost, bolečine v trebuhu in rožnat izpuščaj. Diagnoza temelji na klinični sliki in jo potrdimo s kulturo. Zdravljenje se izvaja s ceftriaksonom in ciprofloksacinom.

Koda MKB-10

A01.0. Tifus.

Epidemiologija tifusa

Tifus se uvršča med črevesne okužbe in tipične antroponotične bolezni. Vir okužbe je le oseba - bolnik ali bakterijoizločevalec, iz katerega telesa se patogeni izločajo v okolje, predvsem z blatom, redkeje z urinom. Patogen se izloča z blatom od prvih dni bolezni, vendar se množično izločanje začne po sedmem dnevu, doseže maksimum na vrhuncu bolezni in se v obdobju okrevanja zmanjšuje. Bakterioizločanje v večini primerov traja največ 3 mesece (akutno bakterijoizločanje), vendar se pri 3-5 % primerov razvije kronično črevesno ali redkeje urinsko bakterijoizločanje. Urinarni nosilci so epidemiološko najnevarnejši zaradi množičnosti bakterijoizločanja.

Za tifus je značilen fekalno-oralni mehanizem prenosa povzročitelja, ki se lahko izvaja po vodi, hrani in kontaktno-gospodinjskih poteh. Prenos povzročitelja prek vode, ki je bil v preteklosti razširjen, ima danes pomembno vlogo. Epidemije, ki se prenašajo z vodo, se hitro povečajo, vendar se hitro končajo, ko se preneha uporabljati onesnažen vodni vir. Če so epidemije povezane z uporabo vode iz onesnaženega vodnjaka, so bolezni običajno žariščne narave.

Sporadične bolezni danes pogosto povzroča pitje vode iz odprtih rezervoarjev in industrijske vode, ki se uporablja v različnih industrijskih podjetjih. Izbruhi so možni zaradi uživanja živil, v katerih lahko tifusne bakterije preživijo in se dolgo časa razmnožujejo (mleko). Okužba se lahko pojavi tudi s kontaktno-gospodinjskim potekom, pri katerem so dejavniki prenosa okoliški predmeti. Dovzetnost je pomembna.

Indeks nalezljivosti je 0,4. Najpogosteje zbolijo ljudje, stari od 15 do 40 let.

Po bolezni se razvije stabilna, običajno dosmrtna imunost, vendar sta se v zadnjih letih zaradi antibiotične terapije bolnikov in njenega imunosupresivnega učinka očitno zmanjšala intenzivnost in trajanje pridobljene imunosti, zaradi česar se je povečala pogostost ponavljajočih se primerov tifusa.

Za tifus je značilna sezonskost epidemije, ki se kaže v poletnih in jesenskih mesecih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kaj povzroča tifus?

V Združenih državah Amerike se vsako leto pojavi približno 400 do 500 primerov tifusa. Tifusni bacili se izločajo z blatom asimptomatskih nosilcev in ljudi z aktivnimi primeri bolezni. Neustrezna higiena po odvajanju blata lahko razširi S. typhi na javne zaloge hrane in vode. Na endemičnih območjih, kjer so sanitacija običajno neustrezna, se S. typhi prenaša predvsem z vodo in ne s hrano. V razvitih državah je glavna pot prenosa s hrano, pri čemer se organizmi vnesejo v hrano med pripravo od zdravih nosilcev. Muhe lahko prenesejo organizem iz blata v hrano. Tifus se včasih prenaša neposredno (fekalno-oralno). To se lahko pojavi pri otrocih med igro in pri odraslih med spolnim odnosom. Redko se okuži bolnišnično osebje, ki ne upošteva ustreznih previdnostnih ukrepov, med menjavo umazane posteljnine.

Patogen vstopi v človeško telo skozi prebavila. Nato skozi limfni sistem vstopi v kri. V akutnih primerih bolezni se lahko pojavijo razjede, krvavitve in perforacija črevesja.

Približno 3 % nezdravljenih bolnikov postane kroničnih nosilcev. Organizem zadržijo v žolčniku in ga izločajo z blatom več kot 1 leto. Nekateri nosilci nimajo anamneze klinične bolezni. Večina od približno 2000 nosilcev v Združenih državah Amerike je starejših žensk s kronično žolčno boleznijo. Obstruktivna uropatija, povezana s shistosomiazo, lahko nekatere bolnike s tifusom predisponira, da postanejo nosilci okužbe v urinu. Epidemiološki podatki kažejo, da so nosilci bolj dovzetni za razvoj raka jetrnih žolčnikov kot splošna populacija.

Kakšni so simptomi tifusa?

Tifus ima inkubacijsko dobo (običajno 8–14 dni), ki je obratno sorazmerna s številom organizmov, ki vstopijo v telo. Tifus se običajno začne postopoma, z vročino, glavobolom, artralgijo, faringitisom, zaprtjem, anoreksijo ter bolečinami v trebuhu in občutljivostjo pri palpaciji. Manj pogosti simptomi tifusa vključujejo disurijo, neproduktiven kašelj in epistakso.

Če se tifus ne zdravi, telesna temperatura postopoma narašča v 2–3 dneh, ostane povišana (običajno 39,4–40 °C) naslednjih 10–14 dni, začne postopoma zniževati do konca 3. tedna in se v 4. tednu vrne na normalne vrednosti. Dolgotrajno vročino običajno spremlja relativna bradikardija in izčrpanost. V akutnih primerih bolezni se pojavijo simptomi osrednjega živčevja, kot so delirij, stupor in koma. Pri približno 10 % bolnikov se na površini prsnega koša in trebuha pojavi diskreten, rožnat, bled izpuščaj (rožnate lise). Te lezije se pojavijo v drugem tednu bolezni in izginejo v 2–5 dneh. Pogoste so splenomegalija, levkopenija, disfunkcija jeter, proteinurija in blaga koagulopatija zaradi porabe. Pojavijo se lahko akutni holecistitis in hepatitis.

V kasnejših fazah bolezni, ko postanejo prebavne lezije bolj izrazite, se lahko pojavi krvava driska, blato pa lahko vsebuje kri (20 % okultne krvi in 10 % očitne krvi). Približno 2 % bolnikov v 3. tednu bolezni razvije akutno krvavitev, stopnja umrljivosti pa je približno 25 %. Akutni abdomen in levkocitoza v 3. tednu bolezni kažeta na perforacijo črevesja. Poškodba običajno prizadene distalni ileum. Pojavi se pri 1–2 % bolnikov. Pljučnica se lahko razvije v 2. ali 3. tednu bolezni. Običajno je posledica sekundarne pnevmokokne okužbe, vendar lahko S. typhi povzroči tudi pljučne infiltrate. Bakteriemija občasno povzroči fokalne okužbe, kot so osteomielitis, endokarditis, meningitis, abscesi mehkih tkiv, glomerulitis ali prizadetost urogenitalnega trakta. Atipične predstavitve okužbe, kot so pnevmonitis, vročina brez drugih simptomov ali simptomi, ki so značilni za okužbe sečil, lahko povzročijo zapoznelo diagnozo. Okrevanje lahko traja več mesecev.

Pri 8–10 % nezdravljenih bolnikov simptomi tifusa, podobni začetnemu kliničnemu sindromu, izginejo po 2 tednih znižanja temperature. Iz neznanih razlogov zgodnje zdravljenje tifusa z antibiotiki poveča pojavnost ponovitve vročine za 15–20 %. V nasprotju s počasnim znižanjem temperature med začetno boleznijo se ob ponovni vročini temperatura hitro zniža, če se ponovno dajo antibiotiki. V nekaterih primerih se vročina ponovi.

Kako se diagnosticira tifus?

Tifus je treba razlikovati od naslednjih bolezni: drugih okužb s salmonelo, večjih rikecioz, leptospiroze, diseminirane tuberkuloze, malarije, bruceloze, tularemije, infekcijskega hepatitisa, psitakoze, okužbe z Yersinia enterocolitica in limfoma. V zgodnjih fazah je lahko bolezen podobna gripi, virusnim okužbam zgornjih dihal ali okužbam sečil.

Odvzeti je treba krvne kulture, blata in urina. Krvne kulture so običajno pozitivne le v prvih dveh tednih bolezni, kulture blata pa so običajno pozitivne 3–5 tednov. Če so te kulture negativne in obstaja sum na tifus, lahko zdravnik naroči kulture vzorca biopsije kosti.

Tifusni bacili vsebujejo antigene (O in H), ki spodbujajo nastajanje protiteles. Štirikratno povečanje titrov protiteles proti tem antigenom v parnih vzorcih, odvzetih v razmiku 2 tednov, kaže na okužbo z S. typhi. Vendar ima ta test le zmerno občutljivost (70 %) in mu manjka specifičnosti. Številne netifusne salmonele navzkrižno reagirajo, ciroza pa lahko povzroči lažno pozitivne rezultate.

Kako se zdravi tifus?

Brez antibiotikov stopnja umrljivosti doseže približno 12 %. Pravočasno zdravljenje lahko zmanjša stopnjo umrljivosti na 1 %. Večina smrti se pojavi pri oslabljenih bolnikih, dojenčkih in starejših. Stupor, koma in šok kažejo na resno bolezen s slabo prognozo. Zapleti se pojavijo predvsem pri tistih bolnikih, ki se ne zdravijo zaradi tifusa ali pa se zdravljenje začne z zamudo.

Tifus se zdravi z naslednjimi antibiotiki: ceftriakson 1 g/kg intramuskularno ali intravensko dvakrat na dan (25–37,5 mg/kg za otroke) 7–10 dni in različni fluorokinoloni (npr. ciprofloksacin 500 mg peroralno dvakrat na dan 10–14 dni, gatifloksacin 400 mg peroralno ali intravensko enkrat na dan 14 dni, moksifloksacin 400 mg peroralno ali intravensko 14 dni). Kloramfenikol 500 mg peroralno ali intravensko vsakih 6 ur se še vedno pogosto uporablja, vendar se odpornost povečuje. Fluorokinoloni se lahko uporabljajo pri otrocih. Alternativna zdravila, katerih uporaba je odvisna od rezultatov testiranja občutljivosti in vitro, vključujejo amoksicilin 25 mg/kg peroralno 4-krat na dan, trimetoprim-sulfametoksazol 320/1600 mg dvakrat na dan ali 10 mg/kg dvakrat na dan (glede na komponento trimetoprima) in azitromicin 1,00 g prvi dan zdravljenja in 500 mg enkrat na dan 6 dni.

Poleg antibiotikov se za zdravljenje akutne zastrupitve lahko uporabljajo tudi glukokortikoidi. Takšnemu zdravljenju običajno sledi znižanje temperature in izboljšanje kliničnega stanja. Za zdravljenje je običajno dovolj prednizolon 20–40 mg peroralno enkrat na dan (ali enakovreden glukokortikoid), ki se daje 3 dni. Pri bolnikih s hudim delirijem, komo in šokom se uporabljajo višji odmerki glukokortikoidov (deksametazon 3 mg/kg intravensko na začetku zdravljenja in nato 1 mg/kg vsakih 6 ur 48 ur).

Hranjenje mora biti pogosto in v majhnih količinah. Bolniki morajo ležati v postelji, dokler se vročina ne zniža pod febrilno raven. Izogibati se je treba salicilatom, ki lahko povzročijo hipotermijo, hipotenzijo in edeme. Drisko je mogoče zmanjšati le z dajanjem tekoče hrane; nekaj časa je morda potrebna parenteralna prehrana. Morda bo potrebno nadomestno zdravljenje s tekočino, elektroliti in krvjo.

Perforacija črevesja in z njo povezan peritonitis zahtevata kirurški poseg in razširjeno antibiotično pokritost gramnegativne flore in bakteroidov.

Recidivi bolezni se zdravijo na enak način, vendar zdravljenje z antibiotiki v primerih recidiva le redko traja več kot 5 dni.

Če pri bolniku obstaja sum na tifus, je treba obvestiti lokalni zdravstveni oddelek in bolnikom preprečiti dostop do hrane, dokler se ne pridobijo dokazi, da niso okuženi s tifusom. Tifusne bacile je mogoče odkriti 3–6 mesecev po akutni bolezni, tudi pri ljudeh, ki pozneje ne postanejo prenašalci. Zato je treba po tem obdobju v tedenskih intervalih opraviti 3 negativne kulture blata, da se izključi prenašanje.

Nosilci brez bolezni žolčnih poti morajo prejemati antibiotike. Stopnja ozdravitve z amoksicilinom 2 g peroralno 3-krat na dan 4 tedne je približno 60 %. Pri nekaterih nosilcih z boleznijo žolčnika je mogoče doseči eradikacijo s trimetoprimom-sulfametoksazolom in rifampinom. V drugih primerih je učinkovita holecistektomija. Pred holecistektomijo mora bolnik prejemati antibiotike 1-2 dni. Po operaciji se antibiotiki predpišejo tudi 2-3 dni.

Kako preprečiti tifus?

Tifus lahko preprečimo s prečiščeno pitno vodo, pasterizacijo mleka, prepovedjo kroničnim nosilcem stikov s hrano in ustrezno izolacijo bolnih oseb. Posebno pozornost je treba nameniti previdnostnim ukrepom proti širjenju črevesnih okužb. Potniki na endemičnih območjih se morajo izogibati uživanju surove zelenjave, hrane, shranjene in postrežene pri sobni temperaturi, ter neobdelane vode. Vodo je treba pred uporabo prekuhati ali klorirati, razen če je znano, da je varna za uživanje.

Obstaja živo atenuirano peroralno cepivo proti tifusu (sev Ty21a). To cepivo proti tifusu je približno 70-odstotno učinkovito. Daje se vsak drugi dan. Skupaj se dajo 4 odmerki. Ker to cepivo vsebuje žive mikroorganizme, je kontraindicirano pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom. V Združenih državah Amerike se to cepivo najpogosteje uporablja pri otrocih, mlajših od 6 let. Alternativno cepivo je polisaharidno cepivo Vi. Daje se v enkratnem odmerku, intramuskularno, ima učinkovitost 64–72 % in ga bolniki dobro prenašajo.