Rak sečnice (rak sečnice)

Rak sečnice (rak sečnice) je redek tumor, ki predstavlja manj kot 1 % vseh tumorjev sečil. Nizka stopnja incidence pomeni, da ni standardiziranega pristopa k zdravljenju bolnikov z rakom sečnice.

V zvezi s tem so rezultati zdravljenja te bolezni še vedno nezadovoljivi.

Epidemiologija

Primarni rak sečnice pri moških je izjemno redek. V literaturi je približno 600 poročil. Tumor diagnosticirajo v kateri koli starosti, čeprav so moški, starejši od 50 let, pogosteje prizadeti. Pri ženskah rak sečnice (rak sečnice) predstavlja 0,02–0,5 % malignih novotvorb ženskega genitourinarnega sistema. Bolezen se običajno razvije v postmenopavzi. 75 % bolnikov z rakom sečnice je starejših od 50 let.

[ 1 ], [ 2 ]

Vzroki rak sečnice (rak sečnice)

Etiologija raka sečnice ni znana. Neobvezno predrakavo stanje je levkoplakija. Med dejavniki tveganja so rak mehurja, kronična okužba sečil in dolgotrajna travma sluznice sečnice.

Histogeneza

Histogeneza raka sečnice je odvisna od vrste epitelija, ki pokriva območje sečnice, kjer se tumor nahaja. Distalni del sečnice je obložen s ploščatoceličnim epitelijem, ki je vir ploščatoceličnega karcinoma, proksimalni del pa je prekrit s prehodnim epitelijem, iz katerega izvirajo prehodni celični tumorji.

Adenokarcinom nastane iz žleznega tkiva prostate pri moških in parauretralnih žlez pri ženskah. Pri ženskah predstavlja ploščatocelični karcinom 60 %, prehodnocelični karcinom 20 %, adenokarcinom 10 %, melanom 2 %, redki tumorji (sarkomi, nevroendokrini tumorji, plazmocitomi, metastaze drugih tumorjev) predstavljajo 8 % vseh primerov. Med moškimi so tumorji sečnice predstavljeni s ploščatoceličnim karcinomom pri volih, prehodnoceličnim karcinomom v 15 %, adenokarcinomom, melanomom in sarkomi v 5 % primerov.

[ 3 ], [ 4 ]

Rast in metastaze

Rak sečnice, zlasti kadar so prizadeti njeni proksimalni deli, ponavadi raste lokalno invazivno. Pri moških lahko prodre v gobasta in kavernozna telesa penisa, urogenitalno diafragmo, prostato, presredek in kožo mošnje. Pri ženskah tumor ponavadi prodre v spodaj ležeča tkiva in se razširi na sprednjo steno nožnice, mehur in maternični vrat.

Za raka sečnice so značilne limfogene metastaze v dimeljske in iliakalne bezgavke. Povečane dimeljske bezgavke odkrijemo pri 1/3 bolnikov z rakom sečnice, prisotnost metastaz pa je potrjena v 90 % primerov. Ob diagnozi ima 20 % bolnikov metastaze v iliakalnih bezgavkah. Kasneje se pojav metastaz v medeničnih bezgavkah opazi pri 15 % bolnikov. Metastaze v oddaljene skupine bezgavk so redke.

Hematogene metastaze v parenhimske organe se pojavijo pozno. Opisani so primeri poškodb pljuč, plevre, jeter, kosti, nadledvičnih žlez, možganov, žlez slinavk in glavice penisa.

Simptomi rak sečnice (rak sečnice)

Simptomi raka sečnice so spremenljivi, nepatognomonični in v veliki meri odvisni od bolezni, pri kateri se razvije maligni proces. Simptomi raka sečnice pri moških vključujejo izcedek, bolečino, težave z uriniranjem do njegove zadržanosti, palpabilno zbijanje, periuretralne abscese in fistule, maligni priapizem. Simptomi raka sečnice pri ženskah vključujejo izcedek, prisotnost volumetrične tvorbe na območju zunanje odprtine sečnice, težave z uriniranjem, bolečine v sečnici in presredku, urinsko inkontinenco, uretrovaginalno fistulo (krvavitev iz nožnice).

Pri tretjini bolnikov se med palpacijo dimeljskih predelov odkrijejo povečane bezgavke. Tumorska tromboza limfnih žil medenice in dimeljskega predela lahko povzroči pojav edema spodnje polovice telesa.

Pojav metastaz v parenhimskih organih povzroči razvoj ustreznih simptomov.

Obrazci

TNM klasifikacija raka sečnice (raka sečnice).

Primarni tumor (moški in ženske)

• Tx - primarnega tumorja ni mogoče oceniti.
• T0 - ni znakov primarnega tumorja.
• Ta je neinvazivni papilarni, polipoidni ali bradavičasti (vertebrasti) karcinom.
• Tis - karcinom in situ (preinvaziven).
• Tumor T1 se razteza v subepitelno vezivno tkivo.
• T2 - tumor se razteza v corpus spongiosum penisa ali prostate ali v periuretralno mišico.
• T3 - tumor se razteza v kavernozno telo ali preko kapsule prostate, v sprednjo vaginalno steno ali v vrat mehurja.
• T4 - tumor se širi na druge sosednje organe.

[ 5 ], [ 6 ]

Regionalne bezgavke

• Nx - regionalnih bezgavk ni mogoče oceniti.
• N0 - v regionalnih bezgavkah ni metastaz.
• N1 - metastaze v eni bezgavki, ki v največji dimenziji ne presegajo 2 cm.
• N2 - metastaze v eni bezgavki, več kot dve v največji dimenziji ali več metastaz v bezgavkah.

Oddaljene metastaze

• Mx - oddaljenih metastaz ni mogoče oceniti.
• M0 - brez oddaljenih metastaz.
• Ml - oddaljene metastaze.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patološka klasifikacija pTNM

Kategorije pT, pN, pM ustrezajo kategorijam T, N, M, G - histopatološka gradacija.

• Gx - stopnje diferenciacije ni mogoče oceniti.
• G1 - visoko diferenciran tumor.
• G2 - zmerno diferenciran tumor.
• G3-4 - slabo diferenciran/nediferenciran tumor.

Diagnostika rak sečnice (rak sečnice)

Za oceno lokalne razširjenosti tumorja je potreben temeljit pregled, palpacija zunanjih spolovil, presredka in bimanualna palpacija. Glavna diagnostična metoda je uretrocistoskopija, ki omogoča določitev lokacije, velikosti, barve, narave površine tumorja in stanja okoliške sluznice. Za raka sečnice (rak sečnice) je značilna prisotnost trdnega tumorja na široki podlagi, z lahko krvavečo in pogosto ulcerirano površino. Pri znatni zožitvi sečnice s tumorjem prisotnost polnilne napake v sečnici na ascendentnih in mikturicijskih uretrogramih omogoča posredno presojo lokalizacije, oblike in velikosti neoplazme. Stopnja lokalne razširjenosti tumorskega procesa in stanje regionalnih bezgavk se ocenjujeta s transabdominalnim in transvaginalnim ultrazvokom, CT in MRI. Za odkrivanje oddaljenih metastaz se vsem bolnikom opravi rentgensko slikanje prsnega koša, ultrazvok in CT preiskave trebušnih organov, retroperitonealnega prostora in medenice.

Skeniranje kosti se izvaja le pri bolnikih, ki imajo ustrezne težave. Morfološka potrditev diagnoze se dobi s histološkim pregledom biopsije tumorja. Možen je citološki pregled razmazov-odtisov, strganin z neoplazme in izcedka iz sečnice.

[ 11 ], [ 12 ]

Diferencialna diagnoza

Napake pri diagnosticiranju raka sečnice se pojavijo v 10 % primerov. Pri moških je treba diferencialno diagnozo raka sečnice izvajati z benignimi tumorji, strikturo, kroničnim uretritisom, tuberkulozo, rakom prostate in kamni. Pri ženskah je treba rak sečnice razlikovati od tumorjev vulve in vagine, benignih novotvorb in vnetnih bolezni sečnice, parauretralnih cist, pa tudi od prolapsa sluznice sečnice v kombinaciji s pubescenco vaginalnih sten. Edino zanesljivo merilo, ki omogoča izključitev raka sečnice (raka sečnice), je morfološka potrditev diagnoze.

[ 13 ]

Zdravljenje rak sečnice (rak sečnice)

Zdravljenje raka sečnice je odvisno od stadija in lokacije tumorja. Zaradi majhnega števila opazovanj ni bila razvita standardna metoda za zdravljenje bolnikov s to boleznijo.

Spodaj so navedeni najpogosteje sprejeti pristopi.

Zdravljenje raka sečnice pri ženskah

V primeru majhnih površinskih tumorjev distalne sečnice T0/Tis, Ta je možna izvedba TUR ali odprte resekcije, fulguracije, destrukcije z neodimskim Nd:YAG ali ogljikovim CO2 laserjem. Odkrivanje velikih površinskih (Ta-T1) in invazivnih (T2) neoplazem je indikacija za intersticijsko ali kombinirano (intersticijsko in zunanje snopno) radioterapijo. V primeru raka distalne ženske sečnice v stadiju T3, pa tudi v primeru recidivov po kirurškem zdravljenju ali obsevanju tega področja, se izvede anteriorna medenična eksenteracija s predoperativno radioterapijo ali brez nje. Tipljive dimeljske bezgavke so indikacija za njihovo odstranitev z nujnim histološkim pregledom. V primerih potrditve njihove metastatske lezije se izvede ipsilateralna limfadenektomija. Rutinska disekcija bezgavk v primeru nepovečanih regionalnih bezgavk ni indicirana.

Rak proksimalnega dela sečnice pri ženskah je indikacija za neoadjuvantno radioterapijo in anteriorno medenično eksenteracijo z bilateralno medenično limfadenektomijo. Ipsilateralna disekcija dimeljskih bezgavk se izvede ob pozitivnih citoloških ali histoloških rezultatih biopsije povečanih bezgavk na tej lokaciji.

Pri obsežnih novotvorbah je lahko potrebna tudi resekcija simfize in spodnjih vej sramnih kosti z rekonstrukcijo presredka s kožno-mišičnim loputom. V primeru tumorjev proksimalnega dela sečnice, manjših od 2 cm v največji dimenziji, je možen poskus organoohranitvenega obsevanja, kirurškega ali kombiniranega zdravljenja.

Zdravljenje raka sečnice pri moških

Površinski rak distalne sečnice T0/Tis-Tl se lahko uspešno zdravi s TUR ali odprto resekcijo, fulguracijo, destrukcijo z neodimskim Nd:YAG ali ogljikovim CO2 laserjem. Invazivni tumorji skafoidne jame so indikacija za amputacijo glaviča penisa, infiltrativni neoplazmi (T1-3), ki se nahajajo bolj proksimalno, pa za amputacijo penisa, ki se umika 2 cm proksimalno od roba tumorja. Radioterapija tumorjev distalne moške sečnice velja za prisilno alternativo kirurškemu zdravljenju pri bolnikih, ki zavrnejo penektomijo.

Rak bulbomembranske in prostatične sečnice pri moških je indikacija za neoadjuvantno radioterapijo, ki ji sledi cistoprostatektomija z preusmeritvijo urina, penektomija, dvostranska disekcija medeničnih bezgavk z ipsilateralno disekcijo dimeljskih bezgavk (ali brez nje) ob prisotnosti potrjenih metastaz v povečanih dimeljskih bezgavkah. Pri lokalno napredovalih tumorjih se za povečanje radikalnosti posega odstrani simfiza in spodnje veje sramnih kosti.

Diseminirani rak sečnice je indikacija za kemoradiacijsko terapijo. Če se doseže izrazit klinični odziv na zdravljenje, se lahko poskusi z nadaljnjim radikalnim posegom. Režim kemoterapije je določen s histogenezo tumorja.

• Za prehodnocelični karcinom se uporablja režim M-VAC (metotreksat 30 mg/m2 - 1., 15., 22. dan; vinblastin 3 mg/m2 - 2., 15., 22. dan; adriamicin 30 mg/m2 - 2. dan; in cisplatin 70 mg/m2 - 2. dan).
• Za ploščatocelični karcinom - kemoterapija, ki vključuje 5-FU (375 mg/m2 - 1.–3. dan), cisplatin (100 mg/m2 - 1. dan) in kalcijev folinat (20 mg/m2 - 1.–3. dan).
• Za adenokarcinom - režimi zdravljenja na osnovi 5-FU (375 mg/mg - 1.-3. dan), cisplatina (100 mg/m2 - 1. dan).

Kombinirano zdravljenje raka sečnice (raka sečnice) in kemoterapije preprečuje obnovo celic po subletalnih odmerkih sevanja. Operacija se izvede 4–6 tednov po zaključku neoadjuvantnega zdravljenja.

Napoved

Petletna stopnja preživetja bolnikov z rakom sečnice je 35–40 %. Dejavniki za ugodno prognozo preživetja so zgodnja faza bolezni, površinska rast tumorja, kategorija N0, poškodba distalnega dela sečnice in kombinirano zdravljenje.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]