Krvavitev v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti

Krvavitev v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti se pojavi pri 6 % vseh nosečnosti in ima drugačno etiologijo kot krvavitev v prvem trimesečju. [ 1 ] V veliki večini primerov je predporodna krvavitev vaginalna in očitna; [ 2 ] vendar se lahko v redkih primerih nahaja v maternični votlini, intraperitonealnem ali retroperitonealnem prostoru.

Najpogostejši vzroki krvavitve so placenta previa in prezgodnja odlomitev normalno nameščene posteljice. V primerih hude predporodne krvavitve so med zapleti prezgodnji porod, carski rez, transfuzija krvi, koagulopatija, [ 3 ] hemodinamska nestabilnost, odpoved več organov, salpingektomija/ooforektomija, poporodna histerektomija in v nekaterih primerih perinatalna ali materinska smrt.

Placenta previa je nenormalna pritrditev posteljice v maternici, njena lega v predelu spodnjega materničnega segmenta, nad notranjim ustjem, kar vodi do njenega delnega ali popolnega prekrivanja in lege posteljice pod predležnim delom ploda, torej na poti ploda, ki se rodi.

Epidemiologija

Incidenca placenta previa glede na skupno število nosečnosti je 0,2–0,6 %. V približno 80 % primerov se ta patologija opazi pri večplodnih ženskah (več kot 2 poroda v anamnezi). Materinska obolevnost je 23 %, prezgodnji porodi se razvijejo v 20 % primerov. Materinska umrljivost pri placenta previa se giblje od 0 do 0,9 %. Glavna vzroka smrti sta šok in krvavitev. Perinatalna umrljivost je visoka in se giblje od 17 do 26 %. [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki krvavitev v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti

Placenta previa

Do predležeče posteljice pride, ko posteljica delno ali v celoti prekrije notranji vrat materničnega vratu. To je v nasprotju z nizko ležečo posteljico, pri kateri posteljica leži znotraj 2 cm od notranjega vratnega vratu, vendar ne sega čeznj. Etiologija predležeče posteljice ni znana. Dejavniki tveganja vključujejo kajenje, višjo starost matere, večplodno nosečnost, oploditev in vitro, večplodno nosečnost, azijsko raso, predhodno poškodbo endometrija, predhodno izgubo nosečnosti ali spontani splav, predhodni carski rez in predhodno predležečo posteljico.[ 6 ],[ 7 ] Ti dejavniki tveganja kažejo, da je patogeneza lahko posledica poškodbe endometrija ali neoptimalne perfuzije endometrija na drugih področjih maternice. Incidenca predležeče posteljice ob terminu je približno 1 od 200 nosečnosti; Incidenca je višja v zgodnji nosečnosti, vendar se številne predležeče posteljice razrešijo, ko spodnji segment maternice dozori in se posteljica prednostno razširi proti bolj prekrvavljenim področjem maternice.

Nenormalna lokacija posteljice

Do anomalno prirasle posteljice pride, ko se posteljica nenormalno vgnezdi v miometrij maternice, namesto da bi placenta normalno vgnezdila v bazalno deciduo maternice.[ 8 ] Invazivna placentacija je posledica odsotnosti decidue basalis in nepopolnega razvoja ali poškodbe Nitabuchove plasti. Incidenca anomalno prirasle posteljice se giblje od 1 na 300 do 1 na 500 nosečnosti. Najpomembnejši dejavnik tveganja je placenta previa v kontekstu enega ali več predhodnih carskih rezov ali drugih operacij maternice. Pri enem predhodnem carskem rezu in placenta previi je tveganje 11 %; pri treh ali več predhodnih carskih rezih in placenta previi tveganje presega 60 %.[ 9 ] Drugi pogosti dejavniki tveganja vključujejo višjo starost matere, visoko stopnjo paritete, nosečnost v brazgotini carskega reza in oploditev in vitro.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Odstranitev posteljice

Do odtrganja posteljice pride, ko se posteljica prezgodaj loči od mesta vgnezditve. Tradicionalno obravnavana kot "akutni" dogodek, ki je pogosto posledica fizične trebušne travme, trenutni dokazi kažejo, da je odtrganje posteljice pogosto kronično.[ 13 ],[ 14 ] Vendar pa se še vedno pojavljajo akutna odtrganja posteljice. Odtrganja so lahko očitna, z vaginalno krvavitvijo kot zgodnjim simptomom, ali pa prikrita, s krvjo, ki ostane v maternici. Patofiziološki mehanizmi, povezani z odtrganjem, vključujejo uteroplacentalno insuficienco, ishemijo, infarkt posteljice in kronično hipoksijo.[ 15 ],[ 16 ] Zelo redko lahko do odtrganja ploda pride po diagnostičnih in terapevtskih intrauterinih posegih v drugem trimesečju (amniocenteza, kardiovaskularna kirurgija, operacija ploda). Prekinitev nosečnosti (abrupcija) prizadene približno 1 % nosečnosti, vendar je povezana s tveganjem ponovitve, ki znaša približno 10–15 % pri eni predhodni prekinitve nosečnosti, 20–30 % po dveh in ≥30 % po treh ali več prekinitev nosečnosti.[ 17 ],[ 18 ] Drugi dejavniki tveganja vključujejo krvavitev v prvem trimesečju, hipertenzijo, trombofilijo, uporabo prepovedanih drog (zlasti kokaina), kajenje, travmo, oploditev in vitro in prezgodnjo rupturo plodovih ovojnic.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Nosečnosti, pri katerih je diagnosticirana prekinitev nosečnosti, se končajo 3–4 tedne prej kot druge nosečnosti, pri čemer se več kot polovica rodi prezgodaj. To je v nasprotju s stopnjo prezgodnjih porodov 12 % pri neprizadetih nosečnostih.[ 22 ],[ 23 ]

Vasa previa

Vasa previa se pojavi, ko fetalne krvne žile prehajajo skozi amnijsko ovojnico na ali znotraj 2 cm od notranjega cervikalnega ustja. Vasa previa tipa I se pojavi, ko je popkovina pritrjena na ovojnice, kar omogoča, da fetalne žile prosto prehajajo skozi ovojnice med popkovino in posteljico. Vasa previa tipa II se pojavi, ko sta sukcenturialni reženj posteljice in glavni reženj posteljice povezana s fetalnimi žilami, ki prosto tečejo skozi ovojnice. Vasa previa je redka in se pojavi pri 1 od 2500 porodov. Dejavniki tveganja vključujejo resecirano nizko ležečo posteljico, placenta previa in večplodne nosečnosti.

Nosečnost v brazgotini carskega reza

Nosečnost po carskem rezu je zunajmaternična nosečnost, vsajena v brazgotino po predhodnem carskem rezu (histerotomiji), obdano z miometrijom in vezivnim tkivom. Pojavi se zaradi majhne okvare v brazgotini po carskem rezu, ki je posledica slabega celjenja in slabe vaskularizacije spodnjega segmenta maternice s posledično fibrozo.[ 24 ] Patofiziologija nosečnosti po carskem rezu v brazgotini je podobna patofiziologiji intrauterine nosečnosti z nenormalno vsajeno posteljico.[ 25 ] Nosečnost po carskem rezu v brazgotini se pojavi pri približno 1 od 2000 nosečnosti in predstavlja 6 % zunajmaterničnih nosečnosti pri ženskah, ki so imele predhodni carski rez. Ker je bila nosečnost po carskem rezu v brazgotini šele pred kratkim prepoznana, dejavniki tveganja še niso jasni; vendar se zdi, da je incidenca, tako kot pri posteljici, povezana s številom predhodnih carskih rezov.

Intraabdominalna nosečnost

Intraabdominalna nosečnost je redka oblika zunajmaternične nosečnosti, pri kateri se plod vgnezdi v trebušno votlino ali trebušne organe. Najpogosteje je posledica zunajmaternične nosečnosti z iztisnitvijo ali rupturo jajcevodov in sekundarno vgnezditvijo; možna je tudi primarna vgnezditev v trebušno votlino. Nosečnost je lahko asimptomatska ali pa jo spremlja smrtno nevarna krvavitev v trebušni votlini. Incidenco je težko določiti, ker podatki izhajajo iz poročil o primerih, vendar so poročali o 1–2 na 10.000. Dejavniki tveganja vključujejo umetno oploditev, oploditev in vitro, operacijo maternice in predhodno nosečnost v jajcevodih ali roženici maternice.[ 26 ],[ 27 ]

Ruptura maternice

Ruptura maternice je popolna, nekirurška prekinitev vseh plasti maternice. Ruptura maternice se lahko pojavi bodisi v nebrazgotinjeni maternici bodisi na mestu brazgotine po predhodni histerotomiji. Incidenca rupture maternice brez brazgotine je približno 1 na 20.000 porodov v okoljih z visokimi viri, vendar je lahko celo 1 na 100 porodov v okoljih z nizkimi viri, kjer se pojavi večina ruptur te vrste.[ 28 ],[ 29 ] Dejavniki tveganja za rupturo maternice v nebrazgotinjeni maternici vključujejo skrčeno medenico, dolgotrajen distotični porod, večplodno nosečnost, napačno lego posteljice, nepravilno predstavitev, uporabo močnih uterotoničnih zdravil, ki lahko povzročijo nesorazmerje medenice, operativni vaginalni porod na visokem mestu in prirojeno šibkost miometrija. V okoljih z visokimi viri se ruptura maternice najpogosteje pojavi v kontekstu predhodne brazgotine po histerotomiji ali transfundalne operacije. Incidenca tega dogodka se giblje od približno 1 na 200 do 1 na 10, odvisno od vrste histerotomije in uporabe poroda.[ 30 ],[ 31 ] Dodatni dejavniki tveganja vključujejo število predhodnih carskih rezov, interval med porodi krajši od 18 mesecev, enoslojno zaporo maternice in odprto operacijo ploda.[ 32 ],[ 33 ]

Obrazci

Po stopnji predležnosti posteljice:

• popolno - notranji os je popolnoma prekrit s posteljico;
• delno - notranji ust je delno prekrit s posteljico;
• marginalni - rob posteljice se nahaja na robu notranjega ustja;
• nizka - posteljica je vgnezdena v spodnji segment maternice, vendar njen rob ne doseže notranjega ustja.

Diagnostika krvavitev v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti

V zdravstveni anamnezi je veliko število porodov, predhodni splavi, postabortivne in poporodne septične bolezni, maternični fibroidi, deformacija maternične votline (brazgotine po carskem rezu in drugih operacijah, razvojne anomalije maternice), višja starost prvorojenk, nosečnost kot posledica stimulacije ovulacije, oploditev in vitro.

Simptomi predležne posteljice pred razvojem krvavitve so izjemno redki. Opažajo visok položaj predležnega dela ploda, njegov nestabilen položaj, pogosto poševno ali prečno lego, medenično predležnost, pogosto so prisotni simptomi grozeče prekinitve nosečnosti in fetalne hipotrofije.

Glavni klinični simptom placenta previa je krvavitev, za katero je značilna odsotnost sindroma bolečine ("neboleča krvavitev"), pogoste ponovitve in progresivna anemija nosečnice. Krvavitev iz maternice s placenta previa se najpogosteje razvije v 28-30 tednih nosečnosti, ko je pripravljalna aktivnost spodnjega segmenta maternice najbolj izrazita. Diagnoza placenta previa temelji na kliničnih podatkih, predvsem na krvavitvah s škrlatno krvjo.

Maternični vrat je treba pregledati z vaginalnimi spekulumi in opraviti vaginalni pregled. Med pregledom z spekulumi se iz cervikalnega kanala odkrije škrlatna kri. Med vaginalnim pregledom se za notranjim ustom ugotovi tkivo posteljice in hrapave membrane. Če so na voljo ultrazvočni podatki, se vaginalnega pregleda ne sme opraviti.

Presejanje

Izvajanje ultrazvoka v 10–13, 16–24, 32–36 tednih nosečnosti. Lokacija posteljice se določi med vsakim pregledom, začenši z 9. tednom nosečnosti.

Diferencialna diagnoza

Diferencialno diagnozo je treba opraviti z naslednjimi pogoji:

• prezgodnja odstopitev normalno locirane posteljice;
• ruptura marginalnega sinusa posteljice;
• ruptura popkovničnih žil na mestu njihove pritrditve na membrano;
• ruptura maternice;
• ektopija materničnega vratu;
• ruptura krčnih žil vagine;
• krvavitvena ektopija;
• polipi;
• karcinom materničnega vratu.

[ 34 ], [ 35 ]

Zdravljenje krvavitev v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti

Cilj zdravljenja je ustaviti krvavitev.

Indikacije za hospitalizacijo

Popolna placenta previa tudi brez kliničnih simptomov; pojav krvavega izcedka iz genitalnega trakta.

Zdravljenje krvavitev brez zdravil v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti

Izločitev telesne aktivnosti, počitek v postelji, spolna abstinenca.

Zdravljenje krvavitev z zdravili v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti

Terapija je namenjena lajšanju vzdražljivosti maternice in krepitvi žilne stene:

• 2% raztopina drotaverina (2 ml intramuskularno);
• heksoprenalin sulfat (500 mcg - 1 tableta vsake 3 ure, nato vsake 4-6 ur);
• fenoterol 10 ml intravensko s kapalno infuzijo v 400 ml 5% raztopine glukoze;
• 1 % raztopina natrijevega bisulfita menadiona (1,0 v/m);
• 12,5 % raztopina etamsilata (2,0 i/v, i/m) ^v [5, 9].

Pri prezgodnji nosečnosti (do 34 tednov) je za preprečevanje sindroma dihalne stiske ploda priporočljivo dajanje visokih odmerkov glukokortikoidov - deksametazona 8-12 mg (4 mg 2-krat na dan intramuskularno 2-3 dni ali peroralno 2 mg 4-krat 1. dan, 2 mg 3-krat 2. dan, 2 mg 2-krat 3. dan) (glejte članek "Zdravljenje grozečega prezgodnjega poroda").

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Kirurško zdravljenje krvavitev v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti

Izbira metode zdravljenja je odvisna od količine izgube krvi, splošnega stanja nosečnice, vrste placente previe, trajanja nosečnosti in položaja ploda.

V primeru centralne placentne previe brez krvavitve je indiciran načrtovani porod s carskim rezom pri 37 tednih.

Če krvavitev znaša 250 ml ali več, ne glede na stopnjo predležnosti posteljice, je v kateri koli fazi nosečnosti indiciran nujni carski rez.

Zaradi nezadostnega razvoja decidualne membrane v spodnjem segmentu maternice pogosto pride do goste pritrditve posteljice, včasih do njenega pravega prirastka. V takih primerih je indicirana odstranitev maternice.

V primeru marginalne placentne predleže se lahko uporabi pričakovana terapija do spontanega začetka poroda, med porodom pa je indicirana zgodnja amniotomija.

Izobraževanje pacientov

Nosečnico je treba obvestiti o prisotnosti placente previe, potrebi po spolnem mirovanju, počitku v postelji in takojšnji hospitalizaciji, če se pojavi že manjša krvavitev iz genitalnega trakta.

Preprečevanje

Zmanjšanje števila stanj, ki povzročajo nenormalno vgnezditev oplojenega jajčeca - splavi, intrauterini posegi, vnetne bolezni notranjih spolnih organov.

Napoved

Prognoza za življenje matere in ploda je dvoumna. Izid bolezni je odvisen od etiološkega dejavnika, narave in resnosti krvavitve, pravočasnosti diagnoze, izbire ustrezne metode zdravljenja, stanja nosečnice in stopnje zrelosti ploda.

Viri

1. Hull AD, Resnik R. 6. izd. Saunders; Philadelphia (PA): 2009. Placenta previa, placenta accreta, abruptio placentae in vasa previa.
2. Silver RM Nenormalna lega: placenta previa, vasa previa in placenta accreta. Obstet Gynecol. 2015;126:654–668.
3. Taylor V., Peacock S., Kramer M., Vaughan T. Povečano tveganje za placento previo pri ženskah azijskega porekla. Obstet Gynecol. 1995;86:805–808.
4. Klinično mnenje Društva za materino-fetalno medicino o placenti acreti. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:430–439.
5. Francois KE, Foley MR Predporodna in poporodna krvavitev. V: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, uredniki. Porodništvo: normalne in problematične nosečnosti. 5. izd. Elsevier; Philadelphia (PA): 2007.
6. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA Materinska obolevnost, povezana z večkratnimi carskimi rezi. Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.
7. Fitzpatrick KE, Sellers S., Spark P., Kurinczuk JJ, Brocklehurst P., Knight M. Incidenca in dejavniki tveganja za placento accreta/increta/percreta v Združenem kraljestvu: nacionalna študija primerov in kontrol. PLoS ONE. 2012;7:e52893.
8. Esh-Broder E., Ariel I., Abas-Bashir N., Bdolah Y., Celnikier DH. Priraščena placenta je povezana z nosečnostmi po IVF: retrospektivni pregled grafikonov. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2011;118:1084–1089.
9. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A., Cali G., Vintzileos A., Viscarello R., Al-Khan A. Nosečnost po carskem rezu je predhodnik morbidno prirasle posteljice. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346–353.
10. Pritchard JA, Mason R., Corley M., Pritchard S. Geneza hude ablacije posteljice. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:22–27.
11. Lowe TW, Cunningham FG Odtrganje posteljice. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:406–413.
12. Naeye RL Abruptio placentae in placenta previa: pogostost, perinatalna umrljivost in kajenje cigaret. Obstet Gynecol. 1980;55:701–704.
13. Kettel LM, Branch DW, Scott JR Okultna abrupcija placente po materini travmi. Obstet Gynecol. 1988; 71: 449–453.
14. Ananth CV, Getahun D., Peltier MR, Smulian JC Odstranitev posteljice pri donošenih in nedonošenih nosečnostih: dokazi za heterogenost kliničnih poti. Obstet Gynecol. 2006;107:785–792.
15. Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, Kirby RS, Getahun D., Vintzileos AM Ponovitev ishemične bolezni posteljice. Obstet Gynecol. 2007;110:128–133.
16. Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, Smulian JC, Vintzileos AM Kronična hipertenzija in tveganje za odtrganje posteljice: ali ishemična bolezen posteljice vpliva na povezavo? Am J Obstet Gynecol. 2007;197(273):e1–e7.
17. Ananth CV, Oyelese Y., Yeo L., Pradhan A., Vintzileos AM Odstop posteljice v Združenih državah Amerike od leta 1979 do 2001: časovni trendi in možni dejavniki. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:191–198.
18. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA Odstranjevanje posteljice in njena povezava s hipertenzijo in podaljšano rupturo plodovih ovojnic: metodološki pregled in metaanaliza. Obstet Gynecol. 1996;88:309–318.
19. Lucovnik M., Tul N., Verdenik I., Blickstein I. Perinatalni izidi pri enoplodnih in dvojnih nosečnostih po krvavitvi v prvem trimesečju. J Perinatol. 2014;34:673–676.
20. Brenner B., Kupferminc M. Podedovana trombofilija in slab izid nosečnosti. Est Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:427–439.
21. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Tehnologija asistirane reprodukcije in tveganje za zaplete, povezane z nosečnostjo, ter neželene izide nosečnosti pri enojnih nosečnostih: metaanaliza kohortnih študij. Fertil Steril. 2016;105(73–85):e6.
22. Serija posvetovanj Društva za materino-fetalno medicino. Diagnoza in zdravljenje vasa previa. Am J Obstet Gynecol 2015;213:615–9.
23. Rotas MA, Haberman S., Levgur M. Zunajmaternična nosečnost po carskem rezu: etiologija, diagnoza in zdravljenje. Obstet Gynecol. 2006;107:1373–1381.
24. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Nepredvidene posledice naraščajoče stopnje carskih rezov: zgodnje priraščanje posteljice in nosečnost po carskem rezu. Pregled. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:14–29.
25. Huang K., Song L., Wang L., Gao Z., Meng Y., Lu Y. Napredovala abdominalna nosečnost: vse bolj zahtevna klinična skrb za porodničarje. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:5461.
26. Costa SD, Presley J., Bastert G. Napredovala abdominalna nosečnost (pregled) Obstet Gynecol Surv. 1991;46:515–525.
27. Berhe Y., Wall LL Ruptura maternice v državah z omejenimi viri. Obstet Gynecol Surv. 2014;69:695–707.
28. Gibbins KJ, Weber T., Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA Materinska in fetalna obolevnost, povezana z rupturo maternice brez brazgotin. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(382):e1–e6.
29. Hofmeyr GJ, Say L., Gülmezoglu AM, Sistematični pregled maternične umrljivosti in obolevnosti, ki ga je opravila SZO: prevalenca rupture maternice. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:1221–1228.
30. Ameriški kolegij porodničarjev in ginekologov, bilten ACOG št. 115: vaginalni porod po predhodnem carskem rezu. Obstet Gynecol. 2010;116:450–463.
31. Smith JG, Mertz HL, Merrill DC Prepoznavanje dejavnikov tveganja za rupturo maternice. Clin Perinatol. 2008;35:85–99. viii.