Vzroki za migreno

Prej je bila vaskularna patologija obravnavana kot vzrok migrene. Med migrenskim napadom se namreč razširijo žile dura mater, pri inervaciji katerih sodelujejo vlakna trigeminalnega živca (tako imenovana trigeminovaskularna vlakna). Vazodilatacija in občutek bolečine med migrenskim napadom sta sekundarna in ju povzroča sproščanje bolečinskih nevropeptidov - vazodilatatorjev iz končičev trigeminovaskularnih vlaken, med katerimi sta najpomembnejša peptid, povezan z genom za kalcitonin (CGRP), in nevrokinin A. Tako je aktivacija trigeminovaskularnega sistema najpomembnejši mehanizem, ki sproži migrenski napad. Po najnovejših podatkih je mehanizem takšne aktivacije povezan z dejstvom, da imajo bolniki z migreno povečano občutljivost (senzibilizacijo) trigeminovaskularnih vlaken na eni strani in povečano vzdražnost možganske skorje na drugi.

Pomembno vlogo pri aktivaciji trigeminovaskularnega sistema in "sprožanju" migrenskega napada imajo sprožilci migrene, med katerimi so najpogostejši čustveni stres, vremenske spremembe, menstruacija, lakota in fizična preobremenitev.

Najpogosteje se napad ne pojavi med samim stresom, temveč po tem, ko se stresna situacija razreši. Migreno lahko povzroči motnja v ritmu spanja in budnosti, napade pa lahko izzoveta tako pomanjkanje spanca kot prekomerno spanje ("vikend migrena"). Nekatera živila: alkohol (zlasti rdeče vino in šampanjec), čokolada, agrumi, nekatere vrste sirov, izdelki, ki vsebujejo kvas, lahko prav tako sprožijo migrenski napad. Izzivalni učinek nekaterih izdelkov je razložen z vsebnostjo tiramina in feniletilamina. Med sprožilce migrene spadajo vazodilatatorji, hrup, zamašenost, svetle in utripajoče luči.

[ 1 ], [ 2 ]

Dejavniki tveganja za razvoj migrene

• Hormonske spremembe
• Prehranski dejavniki
• Menstruacija
• Nosečnost
• Vrhunec
• Kontracepcijska sredstva/hormonsko nadomestno zdravljenje
• Lakota
• Alkohol
• Aditivi za živila
• Izdelki (čokolada, sir, oreški, citrusi itd.)
• Fizični dejavniki
• Okoljski dejavniki
• Telesna dejavnost
• Pomanjkanje spanca
• Prekomerno spanje
• Stres/sprostitev
• Tesnoba
• Meteorološki dejavniki
• Svetla svetloba
• Diši
• Zamašenost

Najpogostejši dejavniki tveganja za razvoj migrenskih napadov (sprožilci)

Dejavniki tveganja
Hormonsko	Menstruacija, ovulacija, peroralni kontraceptivi, hormonsko nadomestno zdravljenje
Dietna	Alkohol (suha rdeča vina, šampanjec, pivo); živila, bogata z nitriti; mononatrijev glutamat; aspartam; čokolada; kakav; oreški; jajca; zelena; starani sir; preskakovanje obrokov
Psihogeni	Stres, obdobje po stresu (vikend ali počitnice), tesnoba, skrb, depresija
Sreda	Svetle luči, utripajoče luči, vizualna stimulacija, fluorescentna razsvetljava, vonjave, vremenske spremembe
Povezano s spanjem	Pomanjkanje spanca, prekomerno spanje
Različno	Travmatska poškodba možganov, fizični stres, utrujenost, kronične bolezni
Zdravila	Nitroglicerin, histamin, rezerpin, ranitidin, hidralazin, estrogen

Patogeneza migrene

Patogeneza migrene je zelo kompleksna. Če je prej veljalo, da je migrena patološko stanje žil v glavi, se je v zadnjih letih poudarek preusmeril na same možgane. Sprva je presnova nevrotransmiterjev v možganih motena, kar sproži kaskado patoloških procesov, ki vodijo do paroksizma intenzivnega glavobola. Dobro znani so družinski primeri migrene, ki se prenaša po avtosomno dominantnem tipu z visoko penetracijo gena, zlasti po ženski liniji. Nedavno je bilo ugotovljeno, da je družinska hemiplegična migrena povezana z okvaro 19. kromosoma (lokusa 4 in 13). Morda so druge vrste migrene povezane z drugimi geni kromosoma, odgovornimi za izmenjavo nevrotransmiterjev.

Pomembno vlogo pri razvoju migrenskega napada igrajo vazoaktivni biogeni amini - serotonin, kateholamini, histamin, peptidni kinini, prostaglandini itd. Med migreno najprej pride do intenzivnega sproščanja serotonina iz trombocitov. Serotonin zoži velike arterije in vene ter razširi kapilare, kar ustvarja pogoje za upočasnitev pretoka krvi in razvoj možganske ishemije. Pred fazo intenzivnega glavobola se zmanjša intracerebralni pretok krvi, kar se klinično kaže v različnih vrstah avre. Če se zmanjša pretok krvi v vertebrobazilarnem bazenu, vključno s posteriorno možgansko arterijo, se kot migrenska aura pojavijo različne motnje vida (fotofobija, fotopsija, hemianopsija, skotoma), fonofobija, dizartrija, vestibularne in diskoordinacijske motnje. Z zmanjšanjem pretoka krvi v sistemu karotidnih arterij se pojavijo klinični znaki disforije, motnje govora, motnje gibanja (mono-, hemipareza) ali občutljivosti (parestezija, odrevenelost itd.). Pri dolgotrajnem žilnem spazmu in draženju vegetativnih nemieliniziranih vazoaktivnih vlaken se v žilno steno sproščajo nevropeptidi - snov P in peptid, povezan z genom za kalcitonin, nitrokinini, ki povečajo prepustnost stene in vodijo do njenega nevrogenega aseptičnega vnetja. To spremlja edem žilne stene in njeno raztezanje. Prosti serotonin se izloča z urinom nespremenjen ali v obliki presnovkov, na vrhuncu migrenskega napada pa njegova vsebnost pade, kar poveča atonijo žil v glavi in poveča prepustnost žilne stene. Takšne spremembe v žilah povzročajo draženje senzoričnih receptorjev trigeminalnega živca in nastanek bolečinskega sindroma v ustrezni lokalizaciji (očesna jamica, frontalno-parietalno-temporalna regija). Bolečina ni posledica vazodilatacije, temveč je posledica vzbujanja aferentnih vlaken trigeminalnega živca v stenah žil. Vaskularno-trigeminalna teorija je bila v zadnjih letih široko preučevana. Obstaja hipoteza o primarni patologiji trombocitnega sistema. Pri migreni je odkrita povečana agregacija trombocitov. Ta agregacija se poveča z zmanjšanjem aktivnosti encima MAO (monoaminooksidaze), zato lahko napade izzove uživanje hrane, ki vsebuje tiramin, ki se veže na MAO. Tiramin vpliva tudi na sproščanje serotonina iz trombocitov in noradrenalina iz živčnih končičev, kar dodatno poveča vazokonstrikcijo. Hkrati se v tkivih upočasni presnova mastocitov in poveča sproščanje histamina, ki tako kot serotonin poveča prepustnost žilne stene. To olajša prehod plazmokininov - tkivnih hormonov, zlasti bradikinina, katerega pomembna vsebnost se nahaja tudi v mehkih tkivih, ki obdajajo temporalno arterijo (za kar je značilna pulzirajoča bolečina). Z razgradnjo trombocitov se poveča tudi raven prostaglandinov, zlasti E1 in E2,ki vodijo do zmanjšanja pretoka krvi v notranji in povečanja pretoka krvi v zunanji karotidni arteriji. Ti procesi prispevajo k znižanju praga bolečine v žilah. Znano je, da migrenski napadi prevladujejo pri ženskah in so pogosto povezani z menstrualnim ciklom. Ugotovljena je bila povezava med migrenskimi napadi in ravnjo plazemskih estrogenov, ki prispevajo k povečanju vsebnosti serotonina in znižanju praga bolečine v žilni steni. Spremembe v nevrogeni regulaciji vodijo tudi do širitve arteriovenskih shuntov, kar prispeva k "kraji" kapilarne mreže in ishemični hipoksiji, prelivanju krvi v venskih žilah in njihovemu prekomernemu raztezanju. Bolniki z migreno imajo tudi centralno adrenergično insuficienco, ki se kaže s parasimpatičnimi značilnostmi: arterijsko hipotenzijo, vestibulopatijo, peptično razjedo, zaprtjem, alergijskimi reakcijami itd.

Na splošno lahko v patogenezi migrene ugotovimo kombinacijo tako imenovanih nespecifičnih dejavnikov (mitohondrijska insuficienca, vzdražljivost možganov) in specifičnih dejavnikov (spremembe žil, delovanje trigeminalnega žilnega sistema).

Treba je opozoriti, da pri nastanku oziroma vzdrževanju žilnega glavobola pri bolnikih z migreno določeno vlogo igra refleksna napetost lasišča in vratnih steznih mišic (trapezna mišica, sternokleidomastoid) kot odziv na bolečino. To je bilo potrjeno pri snemanju EMG trapeznih mišic pri bolnikih z lateraliziranimi migrenami: EMG nihanja na prizadeti strani, tudi zunaj napada, so bila skoraj 2-krat večja kot na zdravi strani.

Ugotovljeno je bilo, da nastopu in poslabšanju bolezni običajno predhodijo psihogeni dejavniki; v anamnezi je razkritih veliko število otroških in trenutnih psihotravmatskih situacij. Za bolnike so značilne precej izrazite čustvene in osebnostne spremembe. Pomen glave v njihovi predstavi o lastni telesni shemi je zelo velik, napadi bolečine pa se pojavijo v trenutku, ko se pojavi občutek ogroženosti določene ravni zahtev, njihov "ego-ideal". Bolečina je v tem primeru najbolj sprejemljiv socialni način "obrambe". Odkrivanje izrazitega psihovegetativnega sindroma pri bolnikih z migreno v kombinaciji z zgoraj opisanimi endogeno in eksogeno pogojenimi nevrotransmiterskimi motnjami, tj. prisotnost psihovegetativno-endokrino-somatske povezave v genezi bolezni, daje podlago za razvrstitev migrene kot psihosomatske bolezni.

Za mehanizem nastanka glavobola v grozdih do danes ni zadovoljive razlage: po mnenju številnih avtorjev temelji na neustreznosti regionalne simpatične inervacije (morda genetsko določene). Periodičnost je odvisna od bioritmov homeostaze z nihanji v ravni vazoaktivnih snovi. Delovanje zunanjih dejavnikov je posredovano s spremembami v humoralnem okolju, zaradi česar je motena kompenzacija na okvarjenem področju simpatične inervacije.

Posebej zanimiva je razprava o migreni in epilepsiji. Po mnenju S. N. Davidenkova imajo ta stanja skupno predvsem paroksizmalno naravo, dovolj stereotipne napade in včasih zaspanost po napadu. Rezultati dnevnih EEG študij so bili včasih protislovni: od normalnih do zaznavanja neke vrste epileptiformne aktivnosti. Vendar pa skrbne poligrafske študije, opravljene ponoči, niso le zaznale epileptičnih pojavov na EEG (čeprav je spanje močan fiziološki provokator epileptične aktivnosti), temveč so pri teh bolnikih razkrile tudi nagnjenost k povečanju aktivacijskih vplivov (podaljšanje časa zaspanja, skrajšanje globokih faz spanja in povečanje površinskih), kar odraža povečano aktivacijo med spanjem in prisotnost čustvene napetosti. Pojav nočne cefalgije pri bolnikih z migreno je očitno povezan s hitro fazo spanja, ko, kot je znano, pride do največjih sprememb v vegetativni regulaciji, katere motnje so sprva neločljivo povezane s bolniki z migreno. To se kaže v motnji kompenzacije in pojavu cefalgičnega napada.

Dokazano je tudi, da lahko alergijske bolezni služijo le kot "sprožilec" in ne kot patogenetski dejavnik za migreno.

Napade migrene izzovejo številni dejavniki: vremenske spremembe, geomagnetni vplivi, spremembe atmosferskega tlaka, motnje v urniku dela in počitka (pomanjkanje spanca, prekomerno spanje), fizična in duševna preobremenjenost, zloraba alkohola, pregrevanje itd.

Migrena: Kaj se dogaja?

Glavne teorije, ki pojasnjujejo patogenezo in vzroke migrene, so:

1. Wolffova vaskularna teorija migrene (1930). Po njej migreno povzroči nepričakovano zoženje intrakranialnih žil, kar povzroči možgansko ishemijo in avro. Sledi razširitev ekstrakranialnih krvnih žil, kar povzroči glavobol.
2. Trigeminalno-žilna teorija migrene (M. Moskowitz et al., 1989). Po njej se med spontanim napadom migrene v strukturah možganskega debla pojavijo potenciali, ki povzročijo aktivacijo trigeminalno-žilnega sistema s sproščanjem nevropeptidov (substanca P, nevropeptid, povezan z genom, ki nadzoruje kalcitonin) v steno lobanjskih žil, kar povzroči njihovo razširitev, povečano prepustnost in posledično razvoj nevrogenega vnetja v njej. Aseptično nevrogeno vnetje aktivira nociceptivne terminale aferentnih vlaken trigeminalnega živca, ki se nahajajo v žilni steni, kar vodi do nastanka občutka bolečine na ravni centralnega živčnega sistema.
3. Serotonergična teorija migrene. Znano je, da je serotonin (5-hidroksitriptamin) bistveno bolj vključen v patofiziologijo migrene kot drugi nevrotransmiterji (tj. kemične snovi, ki izvajajo interakcije med celicami) in verjetno igra iniciacijsko vlogo pri razvoju migrenskega glavobola.

Migreno delimo na migreno z avro (klasično) in migreno brez avre (preprosto). Preprosta migrena se pojavlja pogosteje – v 80 % vseh primerov migrene, pri preprosti migreni se bolečina pojavi brez opozorilnih znakov in se običajno počasneje stopnjuje. Klasična migrena se začne z vidnimi ali drugimi simptomi.

Leta 1948 je Wolff opisal tri glavna diagnostična merila za klasično migreno:

1. Prodromalna faza ali avra, običajno vizualna.
2. Enostranski glavobol.
3. Slabost ali bruhanje.

Dandanes lahko te simptome dopolnijo fotofobija in fonofobija, prisotnost sprožilnih dejavnikov in dedna anamneza.

Med kliničnimi znaki migrene so opisane motnje vida (okvare vidnega polja, fotopsija, utripajoči skotom); včasih se pojavijo afazija, odrevenelost, tinitus, slabost in bruhanje, fotofobija in občasno prehodna hemipareza.

Tipična sta družinska anamneza in povezava med napadi in nekaterimi izzivalnimi dejavniki - določene vrste hrane (čokolada, rdeče vino), lakota, fizični ali čustveni stres, menstruacija.

Migrena z avro se najpogosteje začne z vidnimi simptomi v obliki svetlobnih bliskov, mrtvih peg (skotoma) ali hemianopsije (omejenega vidnega polja). Migrena se običajno pojavi, ko se vidna avra (ki traja več minut) konča ali se njena intenzivnost zmanjša. Drugi predhodniki migrenskega napada so opazni veliko manj pogosto, včasih pa si sledijo: hemianopsiji sledi mravljinčenje v obrazu ali okončinah. Za migrensko avro je značilna sprememba pozitivnih simptomov v negativne (na primer svetlobnim bliskom sledi skotoma, mravljinčenju pa odrevenelost). Dispeptični simptomi, značilni za migreno, se pojavijo na vrhuncu glavobola. Bruhanje v večini primerov lajša migreno ali celo prekine napad. Med napadom se opazijo tudi bolečine v lasišču.