Vzroki in patogeneza plevropnevmonije

Lobarna bakterijska pljučnica ali fokalna nesegmentalna pljučnica ali akutno krupno vnetje pljučnih režnjev, ki prizadene del njegove serozne membrane (plevre), se lahko diagnosticira kot plevropnevmonija, čeprav ta definicija ni vključena v razred bolezni dihal po ICD-10.

Očitno je to posledica dejstva, da se plevritis – suh ali s plevralnim izlivom – najpogosteje šteje za posledico, torej za zaplet streptokokne in stafilokokne pljučnice, ki se pojavi, čeprav ne vedno, vendar vsaj v treh ali štirih primerih od desetih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki

Pljučnico povzroča okužba, najpogostejši vzrok plevropnevmonije (lobarne pljučnice) pa je bil in še vedno velja pnevmokok Streptococcus pneumoniae - α-hemolitični streptokok, anaerob (ki je del nazofaringealne mikrobiote pri zdravih ljudeh).

Klinične študije so odkrile druge vzroke plevropnevmonije, vključno s patogeni, kot so:

• gama-proteobakterija Klebsiella pneumoniae (Friedlanderjev bacil);
• inkapsulirani in neinkapsulirani sevi Haemophilus influenzae (Pfeifferjevi bacili) – komenzalna bakterija zgornjih dihal;
• MRSA – meticilin-odporni Staphylococcus aureus (zlati stafilokok), ki povzroča plevralno izlivno pljučnico;
• Streptococcus pyogenes, β-hemolitični streptokok skupine A, prisoten na sluznici žrela;
• Pseudomonas aeruginosa (modri gnojni bacil), ki povzroča nozokomialno (bolnišnično) pljučnico;

Med redkejšimi okužbami pulmologi omenjajo vodne gramnegativne bacile Legionella pneumophila, ki ne tvorijo spor in lahko ob vdihavanju povzročijo hudo pljučnico (s stopnjo smrtnosti do 7–8 %), ter pljučnico, ki jo povzroča Mycoplasma. Bakterija M. pneumoniae, ki se širi po zraku in s stikom, običajno povzroča blage okužbe dihal, najpogostejša od teh bolezni pa je traheobronhitis. Vendar pa praksa kaže, da ima M. pneumoniae pri pediatričnih bolnikih določeno vlogo pri razvoju pljučnice, pridobljene v zunajbolnišnici (do 56–59 % primerov pri otrocih, starih od štiri do šest let).

Plevropnevmonija je lahko posledica obsežnih parazitskih invazij, zlasti askariaze pri otrocih. Preberite tudi - Vzroki za akutno pljučnico pri otrocih

Dejavniki tveganja

Predispozicijski dejavniki za razvoj plevropnevmonije so enaki kot pri kateri koli pljučnici in vključujejo:

• asimptomatsko prenašanje bakterij, zlasti pnevmokokov Streptococcus pneumoniae (zabeleženo v različnih delih sveta na ravneh od 13 % do 87 %);
• infekcijski in vnetni zapleti po gripi;
• kronične bolezni zgornjih in spodnjih dihal, zlasti akutne okužbe dihal, traheitis in bronhitis;
• kajenje in odvisnost od alkohola;
• začasno zmanjšanje imunosti in vztrajna stanja imunske pomanjkljivosti;
• dolgotrajno počitek v postelji (ali prisilno ležanje v določenih pogojih), kar vodi do poslabšanja pljučne ventilacije;
• dedne in avtoimunske fibroze, povezane s sistemsko sklerodermo, eritematoznim lupusom, cistično fibrozo.

Dejavniki tveganja za bolnišnično pljučnico vključujejo uporabo inhalacijske anestezije (med kirurškimi posegi), intubacijo sapnika in umetno ventilacijo.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza

Kot je znano, so strukturni elementi pljuč režnji, sestavljeni iz segmentov, katerih tkivo so lobuli. Pljučni režnji so na zunanji strani obdani s tanko vezivno tkivno (serozno) membrano - visceralno pleuro, ki sega tudi v vrzeli med režnji. Plevralna votlina (ki jo tvorijo plevralni listi - parietalni in visceralni) vsebuje plevralno tekočino (običajno 10-20 ml), ki olajša gibanje med pljuči in prsno steno.

Spodnji dihalni trakt ni sterilni: vedno je izpostavljen patogenim mikroorganizmom. Patogeneza vnetja, ki ga povzročajo, je povezana z vdorom in širjenjem zgoraj omenjenih bakterij v pljučni parenhim na alveolarni ravni ter z odzivom imunskih celic telesa na to vdor.

Alveolarni makrofagi v pljučnem tkivu naj bi pogoltnili in uničili patogene, vendar bakterije to obrambo premagajo in se začnejo razmnoževati.

Na primer, pnevmokokni toksin pnevmolizin je encim, ki ga sproščajo mikrobi in se veže na holesterol v citoplazemski membrani pljučnih celic ter tvori pore – velike oligomerne ločne in obročaste strukture, ki poškodujejo celično membrano (tako da postane vsebina celic dostopna bakterijam). Vnetni odziv se pojavi zaradi vezave toksina na receptorje TLR4, proapoptotični učinki pa so posledica stimulacije aktivnosti vnetnih mediatorjev, kot so TNF-α, IL-1β, IL-8, G-CSF in prostaglandini.

Učinek bakterije Legionella pneumophila je osredotočen na apoptozo alveolarnih makrofagov v acinusih in respiratornih bronhiolah človeških pljuč.

V primeru plevropnevmonije vnetje spremlja pojav eksudata, ki vsebuje fibrin, in posledična infiltracija posameznih področij ali celotnega tkiva prizadetega pljučnega režnja, kar vodi do njegovih strukturnih sprememb - homogenega zbijanja.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Epidemiologija

Medtem ko je incidenca pljučnice v Združenih državah Amerike in Kanadi več kot 5 milijonov primerov na leto, se 80 % novih primerov šteje za ambulantne, lobarna bakterijska pljučnica ali plevropnevmonija pa je diagnosticirana pri 12 bolnikih na tisoč, najpogosteje pa so to moški. Statistika CDC ocenjuje tveganje smrti v hudih primerih na 7,3–11,6 % (v latinskoameriških državah – 13,4 %).

Po podatkih Evropskega respiratornega časopisa (European Respiratory Journal) je do 12,5 % primerov bolnišnične pljučnice posledica Staphylococcus aureusa: stopnja pri odraslih je običajno od 5,15 do 7,06 primerov na tisoč ljudi na leto, pri tistih, mlajših od 4 let in starejših od 60 let, pa je več kot 12 primerov na tisoč. Stopnja umrljivosti za Evropo je 9 %.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]