Vzroki za beljakovine v urinu

V urinu zdravih ljudi so našli več kot dvesto beljakovin različnega izvora: nekatere se filtrirajo iz krvne plazme, druge so ledvičnega izvora ali pa jih izloča epitelij sečil. Z uporabo sodobnih raziskovalnih metod se v urinu običajno nahaja več kot 30 serumskih beljakovin. Beljakovine v urinu, katerih vzroke je mogoče ugotoviti z urinskim testom, so lahko posledica sposobnosti različnih tkivnih beljakovin, da prehajajo skozi glomerule (iz trebušne slinavke, srca, jeter, antigenov krvne skupine A in B, antigenov presadkov itd.).

Nekatere beljakovine vstopijo v urin kot posledica normalne tubularne sekrecije ali naravnih procesov obnavljanja ledvičnega tkiva: topni antigen glomerularne bazalne membrane, urokalikrein, eritropoetin. Beljakovine ledvičnega izvora vključujejo tudi kvantitativno prevladujočo beljakovinsko komponento normalnega urina - Tamm-Horsfallov mukoprotein (običajno 30-50 mg/dan v urinu), ki ga sintetizirajo epitelijske celice ascendentnega kraka Henlejeve zanke in začetnega segmenta distalnih zavitih tubulov z izjemo makule dense.

Glede na patogenetske mehanizme razvoja ločimo glomerularno, tubularno in mešano proteinurijo. Glomerularna proteinurija se razvije kot posledica strukturne poškodbe glomerularnih kapilar. Patološke imunske (humoralne, celične) reakcije, degenerativni in sklerozirajoči procesi vodijo do kršitve selektivne prepustnosti glomerularnega filtra. Tubularna proteinurija nastane kot posledica kršitve tubularne absorpcije (bolezni ledvičnih tubulov) več normalno filtriranih beljakovin (pri zdravi osebi jih nato reabsorbirajo in katabolizirajo epitelijske celice proksimalnih tubulov). Poleg tega nekatere beljakovine tubularne celice izločajo v urin. Proteinurija se lahko pojavi zaradi prekomerne tvorbe nekaterih beljakovin (koncentracija filtrirane beljakovine v krvni plazmi presega sposobnost tubulov, da jo reabsorbirajo, kar opazimo pri paraproteinemiji - mielomski bolezni, bolezni lahkih verig). Po drugi strani pa je proteinurija pri paraproteinemiji lahko v nekaterih primerih povezana s poškodbo glomerulov (na primer zaradi razvoja amiloidoze).

Za tubularno proteinurijo je značilna motena reabsorpcija beljakovin v proksimalnih ledvičnih tubulih in pretežno izločanje nizkomolekularnih beljakovin (molekulska masa do 40.000) z urinom. Običajno se nizkomolekularne beljakovine, filtrirane iz krvne plazme, skoraj v celoti reabsorbirajo v proksimalnih tubulih. Pri tubularni poškodbi se reabsorpcija nizkomolekularnih beljakovin v proksimalnih ledvičnih tubulih zmanjša, kar vodi do njihovega povečanega izločanja z urinom. Tubularna proteinurija običajno ne presega 2 g/1,73 m2 ^/ dan.

Povečano izločanje nizkomolekularnih beljakovin opazimo tudi pri glomerulonefritisu (mešani tip proteinurije), saj albumin pri visoki filtracijski obremenitvi zmanjša tubularno reabsorpcijo nizkomolekularnih beljakovin in tekmuje za skupne transportne mehanizme. Kot indikator tubularne proteinurije se najpogosteje uporabljajo metode določanja beta2- _{mikroglobulina} (mol. masa 11.800), proteina, ki veže retinol (mol. masa 21.000), _a1- mikroglobulina (mol. masa 27.000), cistatina C (mol. masa 13.000) v urinu ter preiskava aktivnosti urinskih encimov ledvičnega izvora. Povečana albuminurija ob normalnem izločanju beta2 mikroglobulina je značilna za glomerularno proteinurijo, prevladujoče izločanje beta2 mikroglobulina pa je značilno za tubularno proteinurijo. Vendar pa je izločanje beta ₂ -mikroglobulina z urinom možno ne le pri poškodbah ledvičnih tubulov pri različnih boleznih ledvic, temveč tudi pri onkološki patologiji, mielomu, limfogranulomatozi, Crohnovi bolezni, hepatitisu itd.

Poleg tega obstaja velika verjetnost pridobitve napačnih rezultatov testov zaradi vpliva predanalitičnih dejavnikov na vsebnost te beljakovine.

Beljakovine v urinu (patološka proteinurija) so lahko več vrst: prerenalne, renalne in postrenalne.

• Prerenalna ali "preobremenitvena" proteinurija ni povezana z okvaro ledvic, temveč se pojavi kot posledica številnih bolezni ali patoloških stanj, ki jih spremlja povečana sinteza nizkomolekularnih beljakovin (z molekulsko maso 20.000-40.000), ki krožijo v krvi in jih filtrirajo normalni glomeruli, vendar se ne reabsorbirajo v celoti (zaradi njihove visoke koncentracije v plazmi). Najpogosteje preobremenitveno proteinurijo predstavljajo lahke verige Ig (Bence-Jonesov protein), mioglobin, hemoglobin, lizocim in jo opazimo pri mielomu, Waldestromovi makroglobulinemiji, intravaskularni hemolizi, rabdomiolizi, monocitni levkemiji in nekaterih drugih boleznih.
• Renalna proteinurija je posledica poškodbe glomerulov in/ali tubulov ledvic. Glede na lokalizacijo patološkega procesa v nefronu se sestava in količina beljakovin v urinu naravno spreminjata. Pri prevladujoči poškodbi glomerulov ledvic je prizadet predvsem proces filtracije, kar vodi do glomerularne vrste proteinurije, ki je lahko povezana z izgubo polianionske plasti ali s kršitvijo integritete glomerularnih bazalnih membran. V prvem primeru skozi nenabito pregrado prehajajo nizkomolekularne beljakovine, vključno z albuminom (3,6 nm), transferinom (4 nm), ne pa tudi IgG (5,5 nm); v drugem primeru v urin vstopijo tudi velikomolekularne beljakovine. Sposobnost poškodovane glomerularne pregrade, da v urin prepušča beljakovinske molekule različnih molekulskih mas, se spreminja glede na stopnjo in naravo poškodbe. Glede na sestavo beljakovin v urinu ločimo tri vrste proteinurije: visoko selektivno, selektivno in neselektivno. Pri visoko selektivni vrsti se v urinu zaznajo nizkomolekularne beljakovinske frakcije (do 70.000, predvsem albumin). Pri selektivni proteinuriji se v urinu zaznajo beljakovine tako pri visoko selektivni vrsti kot tudi z molekulsko maso do 150.000, pri neselektivni proteinuriji pa z molekulsko maso 830.000–930.000. Za karakterizacijo selektivnosti proteinurije se določi indeks selektivnosti, ki se izračuna kot razmerje med očistki visokomolekularnih beljakovin (najpogosteje IgG) in nizkomolekularnih (albumin ali transferin). Nizka vrednost tega razmerja (<0,1) kaže na okvaro filtra, povezano z moteno sposobnostjo zadrževanja nabitih molekul (selektivna proteinurija). Nasprotno pa povečanje indeksa >0,1 kaže na neselektivno naravo proteinurije. Tako indeks selektivnosti proteinurije odraža stopnjo prepustnosti glomerularne filtracijske pregrade za makromolekule. To je zelo pomembno pri diagnostiki, saj je selektivna proteinurija značilna za bolnike z minimalno spremenjeno boleznijo in kaže na visoko občutljivost na glukokortikosteroidno terapijo. Hkrati je neselektivna proteinurija povezana s hujšimi spremembami bazalne membrane in se pojavlja pri različnih morfoloških variantah primarnega kroničnega glomerulonefritisa (membranska nefropatija, membransko-proliferativni glomerulonefritis, fokalna segmentna glomeruloskleroza), sekundarnega glomerulonefritisa in praviloma kaže na odpornost na glukokortikosteroide.
• Postrenalna proteinurija nastane zaradi vnosa vnetnega eksudata, bogatega z beljakovinami, v urin med boleznimi sečil (cistitis, prostatitis).