Zlom nosu

Zlom nosu je poškodba nosu, pri kateri je motena celovitost nosne kostne piramide z ali brez premika kostnih fragmentov. Zlomi nosne kosti ali poškodbe hrustanca lahko povzročijo otekanje, bolečino, nenormalno gibljivost, krepitus, krvavitve iz nosu in modrice v periorbitalnem predelu. Diagnoza se običajno postavi na podlagi klinične slike. Zdravljenje vključuje repozicijo, stabilizacijo z notranjo tamponado ali opornico.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Po podatkih različnih avtorjev je od 43 do 53 % poškodb ORL poškodb nosu in paranazalnih sinusov, najpogosteje opaženih pri moških, starih od 15 do 40 let.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vzroki zlom nosu

Zlom nosu je lahko posledica različnih vrst poškodb:

• domače (kaznivo dejanje, padec z lastne višine, padec zaradi epileptičnega napada ali pod vplivom alkohola);
• šport (predvsem pri vadbi boksa, različnih vrst borilnih veščin itd.):
• prevoz (zaradi prometne nesreče);
• industrijski (predvsem zaradi neupoštevanja varnostnih predpisov);
• vojaške poškodbe.

[ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

Med kostmi obraznega skeleta so nosne kosti najbolj dovzetne za zlome zaradi svoje osrednje lege in štrlenja nad površino obraza. Glede na mehanizem poškodbe so možni zlomi maksile, orbite, kribriformne plošče in poškodba nazolakrimalnega kanala.

Močan udarec v zunanji nos povzroči zlom nosnih kosti, čelnih odrastkov zgornje čeljusti, stranskih hrustancev nosu in v večini primerov nosnega septuma, tako v hrustančnem kot kostnem delu. Najpogostejši tip lateralnega premika zunanjega nosu spremlja ločitev šiva med nosnimi kostmi in čelnimi odrastki zgornje čeljusti ali zlom nosnih kosti. Tudi če ni premika nosne piramide, skoraj vedno opazimo nekaj premika kostnih fragmentov drug glede na drugega. V vseh primerih je prisotna tudi določena stopnja otekanja, modric in odrgnin mehkih tkiv nosu. V primeru zloma nosnega septuma se v sluznici opazijo modrice z možno rupturo slednje. Ob liniji zloma nosnega septuma nastanejo mikrohematomi, ki lahko povzročijo obsežen hematom nosnega septuma z nastankom abscesa.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi zlom nosu

Zaradi travme bolniki vedno poročajo o bolečini v nosnem predelu, ki se stopnjuje s palpacijo nosu; v večini primerov se odkrije krepitus kostnih fragmentov. Pri kombiniranem zlomu nosnih kosti in etmoidnega labirinta se v periorbitalnem predelu oblikuje podkožni emfizem, kar potrjuje prisotnost krepitusa zraka med palpacijo. Zaradi rupture nosne sluznice med travmo se vedno pojavijo krvavitve iz nosu, ki se praviloma ustavijo same od sebe. Vendar pa so lahko pri hudi poškodbi obilne, dolgotrajne in ponavljajoče se krvavitve iz nosu.

Travmatska deformacija nosu se lahko kaže kot premik nosnega mostu v desno ali levo (običajno v desno), pogrezanje naklona nosu v desno ali levo (običajno v levo), pogrezanje kosti in/ali hrustančnega dela nosnega mostu z nastankom sedlastega nosu (zlom "odprte knjige"). Pri izjemno močnem neposrednem udarcu je možna popolna kalcinacija nosnega mostu, tako imenovani pug nos.

V primeru zloma kribriformne plošče z rupturo dura mater se pojavi nosna likvoreja, ki se razkrije, ko je glava nagnjena naprej. Sočasna krvavitev iz nosu lahko oteži diagnozo uhajanja cerebrospinalne tekočine. Prvi dan je značilen simptom "dvojne pege", ki se kaže v pojavu zunanjega svetlega obroča okoli krvne madeže. Po prenehanju krvavitve iz nosu izcedek iz nosu z nosno likvorejo postane rahel.

Pogosto poškodbe obraza povzročijo krvavitev v sprednjo očesno komoro (hifema), premik zrkla (enoftalmos), stiskanje okulomotornih mišic ( diplopija ), kar spremlja zmanjšanje vida do popolne izgube (amavroza).

Obrazci

Glede na moč delovanja in značilnosti travmatičnega dejavnika, njegovo smer in globino prodiranja so lahko poškodbe nosu odprte (s poškodbo kože) ali zaprte (brez poškodbe kože).

Razvrstitev deformacij zunanjega nosu:

• rinoskolioza - stranski premik nosu;
• rinokifoza - deformacija nosu z nastankom grbe;
• rinolordoza - depresija nosnega mostu (sedlast nos);
• platirinin - širok in relativno kratek nos;
• brahirija - pretirano širok nos.
• leptorhinija - pretirano ozek (tanek) nos.

Zapleti in posledice

Zapleti vključujejo kozmetične deformacije in funkcionalno obstrukcijo nosne votline. Septalni hematom lahko povzroči aseptično nekrozo hrustanca s posledično deformacijo. Zlomi kribriformne plošče lahko povzročijo meningitis in možganski absces.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika zlom nosu

Pri zbiranju anamneze ugotovijo, pred koliko časa je bila poškodba povzročena, kdo jo je povzročil in s katerim predmetom (roka, noga, palica itd.), naravo poškodbe (športna, gospodinjska, transportna itd.), resnost in trajanje krvavitve iz nosu, prisotnost izgube zavesti, slabosti in bruhanja. Poleg tega ugotovijo sočasne bolezni in prisotnost poškodb nosu v preteklosti.

[ 20 ]

Fizični pregled

Palpacija nosnih kosti razkrije bolečino, krepitacijo kostnih fragmentov, zrak in gibljivost zunanjega nosu v kostnem prerezu. Določi se stopnja otekanja mehkih tkiv nosu in vrsta deformacije nosne piramide. Sprednja rinoskopija razkrije stopnjo otekanja nosne sluznice, lokacijo rupture sluznice v sprednjih delih nosu in vir krvavitve iz nosu, pa tudi morebitno ukrivljenost nosnega septuma.

[ 21 ]

Laboratorijske raziskave

Izvajajo se splošne klinične študije, vključno s splošnim krvnim testom, testom urina, biokemijsko preiskavo krvi, EKG in drugimi metodami. Te študije kažejo stopnjo izgube krvi, spremembe v drugih organih in sistemih, kar lahko prilagodi taktiko zdravljenja bolnika.

Odkrivanje glukoze v nosnem izcedku med pregledom kaže na prisotnost cerebrospinalne tekočine, značilne za zlom kribriformne plošče z rupturo dura mater. V tem primeru je treba bolnika zdraviti na nevrokirurškem oddelku.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Instrumentalne raziskave

Radiacijske metode pregleda, kot sta radiografija in zlasti CT, so zelo informativne pri travmi nosu. Radiografija nosnih kosti ali lobanje v lateralni projekciji vedno razkrije prisotnost zloma nosne kosti: vidne so linije zloma, premik kostnih fragmentov drug glede na drugega v sagitalni ravnini. CT v koronalni in aksialni projekciji natančneje prikazuje linije zloma, premik kostnih fragmentov v različnih ravninah in razkriva tudi lokacijo zloma nosnega septuma s smerjo premika. Poleg tega se razkrije kombinirana poškodba sten paranazalnih sinusov, očesnih jamic, lobanjskih kosti, hematosinusa itd.

V nekaterih primerih ultrazvočna ehografija pomaga razjasniti obseg travmatske poškodbe.

Endoskopski pregled nosne votline omogoča pregled zadnjih delov nosne votline in nosnega septuma. V tem primeru opazimo mikrohematomske linije, ki ustrezajo zlomnim linijam nosnega septuma, ter rupture sluznice z izpostavljenostjo hrustanca ali kosti.

Poškodbo obraznega dela lobanje pogosto spremlja krvavitev v vekah in okoli očesne jamice ("simptom očal"), vendar je ta simptom lahko tudi znak zloma lobanjske baze, poškodbe kavernoznega sinusa. V tem primeru je za razjasnitev diagnoze potrebna spinalna punkcija. Za zlom lobanjske baze je značilna prisotnost krvi v cerebrospinalni tekočini (subarahnoidna krvavitev). Na zlom lobanjske baze posumimo, ko je bolnik nezavesten, omamljen, ima krče itd. To zahteva, da zdravnik fiksira bolnikovo glavo glede na telo (obstajajo posebni stezniki) in ga prepelje na trdih nosilih. Tudi rentgenskega pregleda ni mogoče opraviti takoj, saj zahteva obračanje glave.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Vsaka poškodba nosu zahteva posvet z nevrokirurgom, da se izključi ali potrdi poškodba možganov. To je še posebej potrebno v primeru resnega stanja bolnika z izgubo zavesti in drugimi nevrološkimi simptomi.

V primeru kombinirane poškodbe orbite in zigomatične kosti je potreben posvet z oftalmologom in maksilofacialnim kirurgom.

V primeru poškodbe nosu zaradi padca med epileptičnim napadom ali izgube zavesti je indiciran posvet z nevrologom.

Ob prisotnosti sočasne patologije kardiovaskularnega sistema, pljučne arterije in drugih sistemov je potrebno posvetovanje s terapevtom, kardiologom itd.

[ 28 ], [ 29 ]

Presejanje

Identifikacija posameznikov s travmatskimi poškodbami nosu se izvaja ob upoštevanju pritožb glede bolečin, deformacij v nosnem predelu, anamneze (travma nosu) in podatkov pregleda (otekanje mehkih tkiv nosu, deformacija zunanjega nosu, bolečina, krepitacija kostnih fragmentov pri palpaciji).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diferencialna diagnoza

Razlikovati je treba med akutnimi in konsolidiranimi zlomi nosnih kosti, pri katerih pride do deformacije nosne piramide, vendar ni otekanja mehkih tkiv in sluznice nosne votline, bolečine in krepitusa kostnih fragmentov pri palpaciji.

[ 33 ], [ 34 ]

Zdravljenje zlom nosu

Nujna oskrba obsega simptomatsko zdravljenje s hladom in lajšanjem bolečin. Repozicija je indicirana le pri zlomih z vidno deformacijo nosu ali z obstrukcijo nosnih poti. Osnova za prenehanje ukrepov repozicije je obnova oblike nosu ali izboljšanje dihanja. Zato se v nekaterih primerih repozicija odloži za 3-5 dni, kar omogoča zmanjšanje otekline. Zlomi nosu pri odraslih se običajno reponirajo v lokalni anesteziji; pri otrocih je indicirana splošna anestezija. V nosni prehod se vstavi topo dvigalo in se namesti pod vdrto nosno kost, ki jo dvigne naprej in vstran, hkrati pa se pritisne na drugo stran nosu, s čimer se nosni most postavi vzdolž srednje črte. Nos je mogoče stabilizirati z namestitvijo tamponov v nosne poti (gaza trakovi, navlaženi z antibiotiki), njihovo namestitvijo visoko v preddverje nosu ali z zunanjo opornico. Notranja tamponada traja 4-7 dni, zunanja opornica - do 7-14 dni.

Če je hrustanec poškodovan, repozicija pogosto ni potrebna. Če deformacija vztraja tudi po tem, ko oteklina popusti, se repozicija in opornica izvedeta v lokalni anesteziji. Hematom nosnega septuma je treba takoj drenirati, da se prepreči okužba in nekroza hrustanca. Zlomljen septum je težko namestiti v pravilen položaj in ga je pogosto treba kasneje operirati.

Cilja zdravljenja zloma nosu sta obnoviti obliko zunanjega nosu in funkcijo notranjega nosu.

[ 35 ]

Indikacije za hospitalizacijo

1. Zlom nosnih kosti z izrazito zunanjo deformacijo.
2. Zlom nosnih kosti, v kombinaciji s poškodbo paranazalnih sinusov, očesne jamice in možganov.
3. Zlom nosnih kosti, ki ga spremljajo hude ali ponavljajoče se travmatske krvavitve iz nosu.

[ 36 ]

Zdravljenje zlomljenega nosu brez zdravil

V prvih 5-6 urah po poškodbi se na mesto poškodbe nanese led; v primeru krvavitve iz nosu se lahko uporabi sprednja zanka ali zadnja nosna tamponada.

[ 37 ]

Zdravljenje zlomljenega nosu z zdravili

Uvedba antitetanusnega seruma po shemi je obvezna. Predpisani so analgetiki (natrijev metamizol, tramadol, ketorolak itd.), pomirjevala (oksazepam, fenobarbital itd.). Za boj proti okužbi ran in preprečevanje sekundarnih zapletov se uporabljajo splošna in lokalna antibakterijska terapija, hemostatična terapija in simptomatska sredstva.

[ 38 ]

Kirurško zdravljenje zlomljenega nosu

Taktika zdravljenja je odvisna od narave in globine poškodbe, resnosti splošnih in nevroloških simptomov. V prisotnosti modric in ran mehkih tkiv, odrgnin brez poškodb kostnih struktur obraznega skeleta se izvede primarno kirurško zdravljenje in ustavi krvavitev. V tem primeru si je treba prizadevati za maksimalno ohranitev tkiv in odstraniti le neživa. Zaradi obilne prekrvavitve obraza se celjenje ran dobro odvija. Primarni šiv na nosu (običajno kozmetični) se namesti v 24 urah po poškodbi.

V primeru zloma nosnih kosti s premikom kostnih fragmentov brez poškodbe nosnega septuma in zunanjih kozmetičnih napak je glavna metoda zdravljenja repozicija (premikacija) nosnih kosti, ki ji sledi notranja in redkeje zunanja fiksacija kostnih fragmentov. Optimalna metoda velja za repozicijo prvi dan, lahko pa se izvede tudi v treh tednih po poškodbi. Če se glede na anamnezo in objektivni pregled diagnosticira pretres možganov določene stopnje (glavobol, slabost, bruhanje, šibkost, nevrološki simptomi), se repozicija nosnih kosti preloži na poznejši datum (po 5-6 dneh).

Fragmente nosne kosti reponiramo, ko pacient sedi ali leži, z uporabo lokalne anestezije (mazanje sluznice z 10% raztopino lidokaina, 2% raztopino tetrakaina itd.) ali infiltracijske anestezije z injiciranjem 1% raztopine prokaina (2% raztopine lidokaina) v odmerku 2-3 ml v območje zloma.

Repozicija lateralnega premika zunanjega nosu se izvaja s tako imenovano metodo repozicije prstov, torej s pritiskom na palec desne roke, ko je ukrivljenost v levo, in ustrezno na palec leve roke, ko je ukrivljenost v desno. Sila pritiska prstov je lahko precejšnja. V trenutku premika fragmentov v normalen položaj se običajno sliši značilen hrustljav zvok.

Pri vdolbinah v nosnih kosteh se za repozicioniranje uporabljajo nosni dvigalci po Yu.N. Volkovu. Po ustrezni anesteziji se desni ali levi nosni dvigalec vstavi v nosno votlino do vnaprej izmerjene globine, normalen anatomski položaj nosnega hrbta pa se s potegom naprej in navzgor vzpostavi normalen anatomski položaj nosnega hrbta.

Pri sočasnem premiku kostnih fragmentov nazaj in vstran se izvede redukcija s prstnim instrumentom z vleko naprej z ustreznim dvigalcem in sočasno se s palcem zmanjša lateralni premik. Če dvigal ni, se redukcija nosnih kosti izvede z ravnimi pincetami ali sponkami, katerih konci so oviti v gazo ali pa se nanje namesti gumijasta cev.

Po repoziciji nosnih kosti je včasih potrebna fiksacija kostnih fragmentov z nosno tamponado. Indikacija za to je gibljivost kostnih fragmentov, ki jo ugotovimo s palpacijo. V primeru več zlomov nosnih kosti je potrebna močnejša in daljša fiksacija, ki jo lahko zagotovimo s tamponado turunde, namočeno v stopljenem parafinu (tališče 50–54 °C) tik pred vstavitvijo v nos. Po aplikacijski anesteziji se tamponirata zgornji in srednji del nosne votline; parafin se hitro strdi in dobro fiksira nosne kosti, medtem ko se nosno dihanje lahko vzdržuje skozi spodnje dele nosu. Parafinski tampon se odstrani po 7 dneh, lahko pa ostane v nosu do 12 dni, kar je pomembno za pravilno zraščanje fragmentov.

V večini primerov je zlom nosne kosti kombiniran z zlomom nosnega septuma. Obstoječe metode zdravljenja akutnih zlomov nosne kosti brez upoštevanja zloma nosnega septuma vodijo do velikega števila primerov posttravmatske deformacije nosu (14–50 %) in motenega nosnega dihanja, zaradi česar morajo bolniki v odloženem obdobju ponovno poiskati zdravniško pomoč.

Ta okoliščina pojasnjuje nezadostno učinkovitost zaprte repozicije nosnih kosti, ki se uporablja pri bolnikih s kombiniranim zlomom nosnih kosti in nosnega septuma, ter kaže na potrebo po razvoju ustreznega algoritma za zdravljenje bolnikov z akutnim zlomom nosnih kosti.

V primeru travme nosu, ki jo spremlja deformacija zunanjega nosu in zlom z ukrivljenostjo nosnega septuma, ki motita nosno dihanje, je priporočljiva uporaba taktike enostopenjske korekcije intranazalnih struktur in odprave kozmetične napake zunanjega nosu - akutne rinoseptoplastike. Operacije se običajno izvajajo pod endotrahealno anestezijo. V prvi fazi se izvajajo endonazalne operacije za obnovitev nosnega dihanja (različne vrste septoplastike). V drugi fazi se odpravijo kozmetične napake zunanjega nosu. Dostop za operacijo zunanjega nosu je lahko odprt ali zaprt: za odpravo napak se pogosto uporablja implantacija različnih materialov (avtokrustenina, ohranjen hrustanec, polimerni materiali, silikon itd.). Travme nosu, ki jih spremljajo trdovratne napake in deformacije, zahtevajo kirurško (kozmetično, plastično, estetsko) korekcijo, ki se trenutno izvaja v številnih otorinolaringoloških klinikah.

[ 39 ], [ 40 ]

Nadaljnje upravljanje

Bolniki, ki so bili operirani, morajo ostati v bolnišnici 7–10 dni. Če po odstranitvi tamponov in/ali fiksirnih (mavčnih) povojev v 24 urah ne pride do krvavitev iz nosu in je rezultat kirurškega zdravljenja zadovoljiv, je bolnik lahko odpuščen.

[ 41 ], [ 42 ]

Informacije za pacienta

Bolnik naj se en mesec po poškodbi drži nežnega režima. Telesna aktivnost, obisk kopališča ali savne so izključeni. Nošenje očal tri tedne po poškodbi je nezaželeno. V nekaterih primerih je priporočljivo uporabljati vazokonstrikcijske kapljice za nos 7-10 dni po poškodbi. Priporočljivo je jemati zdravilo Sinupret po shemi en mesec po poškodbi, da se preprečijo travmatične spremembe nosne sluznice.

[ 43 ]

Napoved

Zlom nosu ima ugodno prognozo. Pri hudi kombinirani travmi je prognoza odvisna od stopnje poškodbe možganov. Približno obdobje invalidnosti pri zlomu nosu je 14-28 dni od trenutka poškodbe.

[ 44 ], [ 45 ]