Sarkoma Yingga

Ewingov sarkom je drugi najpogostejši tumor kosti v otroštvu.

Prva poročila o tem tumorja pripadajo Lucke (1866) in Hildebrandt (1890), vendar kot samostojna nozokomialne obliki je zavrtel Ewing leta 1921. Čeprav je avtor predlagal, da ga imenujejo "difuzna endotelioma" in nato "endotelija mielom," Nauk o boleznih se imenuje za avtorjev priimek je Ewingov sarkom.

Kaj je Ewingov sarkom?

Trenutno se predvideva, da Ewingov sarkom - maligni tumor, ki se razvije v kosti in iz stromalnih celic kostnega mozga. Njegovo tkivo je histološko značilna majhna celic z okroglimi jeder, vendar brez opaznih citoplazme meja in konveksnost jeder. WHO klasifikacija tumorjev kosti (1993) dobimo naslednjo definicijo neoplazem: "Maligna dovolj monomorfni histologije pogojem gosto razporejene majhne celice z zaokroženo jedra s slabo prepoznavni opisuje nejasno nukleoli in citoplazmo. V tipičnih primerih se tumorsko tkivo deli z vlaknastimi sloji v trakove in nepravilne oblike. Gusti retikulinski okvir, tako značilen za maligni limfom, v tumorju ni. Mitoze so redke. Ponavadi so žareče krvavitve in nekroze. "

ICD-10 koda

• C40. Maligna neoplazma kosti in sklepni hrustanec okončin.
• C41. Maligna neoplazma kosti in sklepnih hrustancev drugih in nedoločenih območij.

Epidemiologija

Vrh incidenta pade na drugo desetletje življenja. Incidenca otrok, mlajših od 15 let, je 3.4 na 1.000.000 otrok. Fantje se pogosteje zbolijo. Povprečna letna incidenca se giblje okoli 0,6 primerov na 1 milijon prebivalstva. Ta tumor se redko pojavlja pri osebah, mlajših od 5 let in starejših od 30 let, najvišja incidenca pa znaša 10-15 let. Incidenca fantov in deklic je 1,5: 1, pri čemer je razlika med incidenco fantov in deklet minimalna v mlajših starostnih skupinah in narašča s starostjo.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Vzroki za Ewingov sarkom

Patogenetski vir ni bil dolgo časa določen, vse do vključitve tega tumorja v skupino neoplazij neznanega izvora. Že dolgo je bilo mnenje, da je Ewingov sarkom kostna metastaza nevroblastoma z nediagnosticiranim primarnim poudarkom te neoplazme.

Ewingov sarkom je tesno povezan s primitivnimi nevroektodermnimi tumorji. Pri teh boleznih se odkrijejo iste kromosomske translokacije t (ll; 22) ali t (21; 22), kot tudi površinski protein p3O / 32 mic2 (CD99). Diferencialni kriterij je izraz nevronskih markerjev (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). S sarkomom Ewing ni izraženo več kot en marker, primitivni nevroektodermalni tumorji - dva ali več.

Z zgoraj omenjenimi kromosomskimi translokacijami so geni EWS / FL11 in EWS / ERG markerji preostale bolezni.

Histološko je sarkom Ewing predstavljen z majhnimi okroglimi anaplastičnimi celicami z intraplazmičnimi glikogenskimi nasipi. Imunohistokemično se odkrije mezenhimalni marker (vimentin), v nekaterih primerih - nevronski markerji (NSE, S100 itd.).

Poraz v Ewingovem sarkomu je najpogosteje lokaliziran na področju diafize dolgih cevastih kosti. Stegnenica je prizadeta v 20-25% primerov, kosti spodnjega okonja kot celote - v polovici primerov bolezni. Medenično kost predstavlja 20% vseh primerov tumorjev, na kosteh zgornjih okončin - 15%. Bolj redke lokalizacije - hrbtenica, rebra, kosti lobanj.

Za sarkom v žlezi je značilna zgodnja metastaza v pljučih, kosteh in kostnem mozgu.

Metastatsko lezijo opazimo pri 20-30% primerov primarnega tumorja in mikrometastaze v 90%. Metastatske lezije bezgavk se pojavljajo redko, kar daje razlog za razmislek o Ewingovem sarkomu kot primarni sistemski bolezni.

[9], [10], [11]

Kako se kaže Ewingov sarkom?

Najpogosteje je glavni namen nahajajo v medenici (20%) in stegnenice (20%), najmanj - v golenice (10%) od fibula (10%), rebra (10%), rezilo (5%), vretenc (8%) in humerus (7%). Pogosteje vplivajo ravne kosti okostja in diafiza dolgih cevastih kosti. Ob istem času, pogostost lezij diaphyseal dolge kosti ne presega 20-30%, ki nam ne dovoli, da preuči to lokalizacija tumorjev značilne tega neoplazme. Z poraz diafize je mogoče opredeliti dve vrsti rentgenske slike: da se tvori plastovito paradentoze (patološkega vidika Pravilno - periostoea) in tvorbo iglic.

• V prvem primeru se pojavijo ponavljajoči se "preboji" periosteuma s tumorskim tkivom, kar vodi k pojavu rentgenske slike lamelarnega ("bulbous") periostitisa.
• V drugem primeru oblikovanje reaktivne kosti prejema smer, ki je pravokotna na os kosti.

Prisotnost te ali te vrste radiografske slike ne vpliva na napoved bolezni.

V 70-80% primerov poškodb dolgih cevastih kosti Ewingovega sarkoma se razvije v metadialfizalnih območjih. Istočasno je opaziti klinično in radiološko sliko, podobno tisti osteogenskemu hondrosarkomu in kosti ZFG.

Simptomi sardoma žuželke so nespecifični. Lokalni simptomi prevladujejo v obliki otekline, zaostrovanja tkiva. Bolečina na mestu razvoja tumorja pogosto postane prvi simptom, zaradi katerega se je treba posvetovati z zdravnikom. Sčasoma se narava bolečine spreminja od prekinitve do konstantne, njena intenzivnost se poveča. Ta simptomatologija zahteva diferencialno diagnozo z osteomielitisom. Z lezijami spodnjih okončin se lahko pojavi hromost, s poškodbo hrbtenjače - nevrološki simptomi v obliki pareze in paralize okončin. Sistemske manifestacije (poslabšanje splošnega stanja, zvišana telesna temperatura) so opažene v napredovalem stadiju bolezni.

Razvrstitev

Številne vodilnih raziskovalcev (Solovjov JN .. 2002) so trenutno Ewingov sarkom v skupino malignih tumorjev melkokruglo-sinekletochnyh. Zajema tudi nevroblastoma, periferno neyroepitelioma, vnekostnaya Ewingov sarkom, majhen mobilni maligni nevroektodermalni tumorja thoracopulmonary območje pri otrocih (Askin tumorja), primitivni nevroektodermalni tumorje mehkih tkiv in kosti.

Razmislimo o obstoju dveh gradacij:

• Ewingov sarkom (prizadene samo kosti);
• periferni primitivni nevroektodermalni tumor (pPNET) ne vpliva na kosti.

Histološko ti tumorji tvorijo eno samo skupino in se razlikujejo pri lokalizaciji primarnega fokusa v eni ali drugi obliki tkiva. Zato je treba pogosto uporabljeni izraz "kosti PNET" zamenjati z izrazom "sarkom iz bolečih kosti". V zameno pa je tudi izraz "sarkomom mehkega tkiva Ewing" tudi nevzdržen. Izraz "Askin tumor" se nanaša na tumor s histonskim PNET, ki se je razvil v torakopulmonarnem območju, ne da bi pri tem navedel vir rasti kosti ali mehkih tkiv.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Diagnostika

Pri diagnozi Ewingovega sarkoma, skupaj s skrbnim preučevanjem zgodovine in fizičnega pregleda, igrajo pomembno vlogo metode slikanja.

Rentgensko vrednotenje se izvaja po enakih merilih kot pri osteosarkomi. Značilen rentgenski znak Ewingovega sarkoma je periostalna reakcija v obliki lamelarnih plasti ("čebulne luščine"). Možno odkrivanje kostnih spikul. Za določitev obsega lezije in vključitev okoliških tkiv se priporoča CT ali MRI.

Scintigrafija kosti skeleta je pomembna pri diagnozi kostnih metastaz.

Približno 20% bolnikov s primarnim pregledom razkrije metastaze. Približno polovica je metastatska poškodba pljuč. Pri večkratnih metastatskih lezijah v kosteh in difuznih metastatskih lezijah kostnega mozga se priblizno 40% pojavlja. Limfogene metastaze so opažene v približno 10% primerov. Lezija na CNS ni značilna za primarno zdravljenje, vendar je to mogoče v daljnosežnih primerih.

Ewingov sarkom se diagnosticira v skladu s splošnim načrtom za kostne neoplazme. Posebno pozornost bi morala posvetiti mielogramu: z njeno pomočjo pri tem tumorju lahko diagnosticiramo metastatsko poškodbo kostnega mozga. V serumu je mogoče povečati aktivnost LDH, čeprav to ni potrebno. Pri nekaterih bolnikih se odkrije povečanje aktivnosti seronske nevronske enolaze (NSE).

Morfološki pregled biopsije neoplazma skupaj z rutinsko svetlobno mikroskopijo vključuje dodatne diagnostične postopke, zlasti imunohistokemične preiskave. To je neprecenljivo za diferenciacijo bolezni med drugimi majhnimi krožnimi sinecelularnimi tumorji. V citogenetski študiji je v večini celičnih linij zaznana stabilna kromosomska translokacija t (ll; 22) (q24: ql2). S tem se razlikuje od neoplazma iz večine drugih neoplazij, v katerih se ne kaže takšna konstantnost citogenetskih sprememb.

[18], [19], [20], [21]

Zdravljenje

Zdravljenje Ewingovega sarkoma je zapleteno: vključuje kemoterapijo, radioterapijo in kirurško zdravljenje. V sodobnih protokolih za zdravljenje uporabite vykristin. Alkiliranje sredstva (ciklofosfamid, ifosfamid), inhibitorjev topoizomeraey (ztopozid), antraciklinskih antibiotikov (doksorubitsnn), aktinomicin-D. Učinkovit odmerek sevalne terapije je 60 Gy. Pri načrtovanju varčevanja z energijo - 451r.

Bolniki z velikim rizično skupino - neresektabilnega tumorji lokalizacije (hrbtenice, medenice, zlomov lobanje), sprva splošnih lezij v primeru odpornosti proti Ewingov sarkoma standardnimi režimi kemoterapije - visokodozne kemoterapije dajejo presaditev kostnega mozga.

V primeru pljučnih metastaz je indicirano kirurško odstranjevanje.

Kakšna je napoved Ewingovega sarkoma?

Skupna 5-letna stopnja preživetja za sarkom Ewing, ki je predmet programiranega zdravljenja, je 50-60%. Ta indikator v skupini z visokim tveganjem, ki je izpostavljen kemoterapiji z visokim odmerkom in presaditvi kostnega mozga, je 15-30%. Napoved poslabša, če Ewingov sarkom velika, proksimalna lokalizacija v okončinah (v primerjavi z distalno), visoko stopnjo LDH (200 ME), pri moških, pri bolnikih, mlajših od 17 let. Napoved je usodna za neopažne pljučne metastaze, kostne metastaze in bezgavke.