Hodgkinov limfom (Hodgkinova bolezen)

Hodgkinov limfom (Hodgkinova bolezen) je lokalizirana ali disseminirovannoi protozojskimi limforetikularni sistem, ki vplivajo predvsem tkanine bezgavke, vranico, jetra in kostni mozeg.

Simptomi bolezni vključujejo nebolečo limfadenopatijo, včasih z zvišano telesno temperaturo, nočnim potenjem, progresivno izgubo telesne mase, pruritusom, splenomegalijo in hepatomegalijo. Diagnoza temelji na biopsiji limfnih vozlov. Zdravljenje v 75% primerov vodi do okrevanja in obsega kemoterapijo in / ali radioterapijo.

V ZDA vsako leto diagnosticira približno 75.000 novih primerov Hodgkinovega limfoma. Razmerje med moškimi in ženskami je 1,4: 1. Hodgkinov limfom je redek do 10 let in najpogosteje med 15 in 40 leti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Vzroki in patofiziologija Hodgkinovega limfoma

Hodgkinov limfom je posledica preoblikovanja klonske celic B, ki vodi do tvorbe binucleate Reed-Sternberg celic. Vzroki bolezni ni znan, vendar obstaja povezava z dednosti in okoljskih dejavnikov (npr poklic, kot so les, fenitoin terapijo, radioterapijo ali kemoterapijo, okužbe z virusom Epstein-Barr, Mycobacterium tuberculosis virusa tipa 6, HIV, herpesa). Tveganje je povečano pri bolnikih z določeno vrsto imunosupresijo (npr pacienti, presaditvi, ki prejemajo imunosupresivom), pri bolnikih s prirojeno imunsko pomanjkljivostjo (npr sindrom ataksija-teleangiektazija Klinefelterjev, Chediak-Higashi, Wiskott-Aldrich sindroma), pri bolnikih z nekaterimi avtoimunskih bolezni (revmatoidni artritis, nontropical sprua, Sjogrenov sindrom, SLE).

Pri večini bolnikov se je počasi napredujoča motnja celične imunosti (funkcija celice T), ki spodbuja razvoj bakterij, atipična glivičnih, virusnih in protozojskih okužbe. Humoralna imunost (produkcija protiteles) je tudi pri bolnikih z napredovanjem bolezni. Vzrok smrti je pogosto sepse.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Simptomi Hodgkinove bolezni

Večina bolnikov se zdravi z zdravnikom z nebolečimi povečanimi materničnimi bezgavkami. Vendar pa se lahko pojavijo bolečine na območju prizadetih območij po pitju alkohola, kar je eden od prvih znakov bolezni, čeprav je mehanizem pojava bolečine nejasen. Še ena manifestacija bolezni se razvije, ko se tumor širi skozi retikuloendotelni sistem v sosednja tkiva. Zanj je značilen zgodnji pojav intenzivnega srbenja. Običajni simptomi, dvig temperature, nočno potenje, izguba teže spontano (> 10% telesne teže za 6 mesecev), lahko predstavljajo znake poškodb notranjih vozlišč (mediastinapnyh ali retroperitonealni), visceralnih organov (jetra) ali kostnega mozga. Pogosto je splenomegalija, lahko se razvije hepatomegalija. Včasih Pel-Ebstein vročina (izmenično visoko in normalno telesno temperaturo, videz v nekaj dneh z visoko telesno temperaturo, nato pa v naslednjih nekaj dni ali tednov, sprememba v normalno ali nižjo temperaturo). S napredovanjem bolezni pride do kaheksije.

Vključevanje kosti se pogosto pojavi brez simptomov, lahko pa se pojavi vretenc osteoblastnimi lezije (sloni vretencem) in manj bolečina zaradi osteolitičnimi lezij in kompresijske zlome. Intrakranialne lezije, kot tudi poškodbe želodca in kože so redke in kažejo na prisotnost Hodgkinovega limfoma, povezanega z virusom HIV.

Lokalne kompresije tumorskih množic pogosto povzročajo simptome, kot so zlatenica, ki jo povzročajo intrahepatične ali ekstrahepatične žolčne ovire; Otekanje noge zaradi oviranja limfnih kanalov v dimeljski regiji ali v medenici; kratko sapo in piskanje s traheobronhialno kompresijo; pljučne abscese ali votline zaradi infiltracije pljučnega parenhima, ki lahko simulirajo delno konsolidacijo ali bronhopneumonijo. Epiduralna invazija lahko povzroči stiskanje hrbtenjače in povzroči paraplegijo. Hornerov sindrom in paralizo grla lahko povzroči stiskanje s povečanimi limfnimi vozli simpatičnega vratu in ponavljajočih se laringalnih živcev. Nevralgija je lahko posledica stiskanja živčnega korena.

Nastajanje Hodgkinove bolezni

Po ugotovitvi diagnoze izbira terapije določi stopnja bolezni. Običajno se uporablja sistem staging, ki je bil sprejet v Ann Arborju in temelji na naslednjih podatkih: zunanji zdravniški pregled; rezultati instrumentalnih študij, vključno s CT v prsih, trebuhu, medeničnih organov; biopsija kostnega mozga. Laparotomija ni predpogoj. Drugi pregledi za ugotavljanje stopnje bolezni so lahko PET preiskava, funkcionalni kardiološki in pulmonološki testi.

Cotswold-modifikacija NN RBOR sistema za postavitev Hodgkinovega limfoma in ne-Hodgkinovih limfomov

Faza	Merila
Jaz	Poraz enega limfnega območja
II	Poraz 2 ali več limfoidnih con na eni strani diafragme
III	Pojav limfnih vozlov, vranice ali obeh na obeh straneh diafragme
IV	Ekstranodalne lezije (kostni mozeg, pljuča, jetra)

Podskupina E označuje ekstranodalne vključevalne območja, ki mejijo na bezgavkah (npr poraz mediastinalnih bezgavk, pljuč korenine z infiltracijo pljuč tkiva sosednjih območjih, ki so razvrščene kot ne korak). Kategorija, razvrščena kot "A", kaže na pomanjkanje sistemskih simptomov, "B" označuje prisotnost sistemskih simptomov (izguba telesne mase, zvišana telesna temperatura ali nočno znojenje). Sistemski simptomi se običajno pojavijo v stopnjah III ali IV (20-30% bolnikov); "X" se uporablja za označevanje velikosti lezije, ki je večja od 10 cm v največji dimenziji ali večja od 1/3premer prsnega koša na reentgenogramu.

Črka A na kateri koli stopnji nakazuje odsotnost bolnikovih sistemskih kliničnih manifestacij. Črka B označuje, da ima bolnik anamnezo z vsaj enim sistemskim simptomom. Prisotnost sistemskih simptomov je povezana z odzivom na zdravljenje.

Diagnoza Hodgkinovega limfoma

Hodgkinov limfom se sumi pri bolnikih z bolečino brez limfadenopatije ali medialstinalne adenopatije, ugotovljenega na rutinski rentgenski preiskavi. Takšna limfadenopatija je lahko posledica infekcijske mononukleoze, toksoplazmoze, okužbe s citomegalovirusom, non-Hodgkinovega limfoma ali levkemije. Rentgenska slika organov v prsnem košu je podobna pljučnemu raku, sarkoidozi ali tuberkulozi.

Na radiografijo prsnega koša navadno sledi biopsija bezgavke, če so podatki potrjeni na CT ali PET. S povečanjem le mediastinalne bezgavke se izvaja mediastinoscopy ali postopku Chamberlain (omejena zgornji levi torakotomije, vam omogoča, da z biopsijo mediastinalnih bezgavk uporabo medianoskopa). Da bi diagnosticirali limfom, se lahko pri biopsiji priporoča tudi CT.

Potrebno je opraviti splošne preiskave krvi, ESR, alkalne fosfataze, jetrne in ledvične funkcijske teste. Izvajanje drugih preiskav je odvisno od indikacij (na primer, MRI s simptomi poškodbe hrbtenjače, skeniranja kosti z ossalgijami).

Biopsija razkriva Reed-Sternberg celic (veliki binokularni celic) v tipični heterogeni celični infiltrat, sestavljen iz histiocytes, limfocitov, monocitov, plazma celic in eozinofilcev. Klasični Hodgkinov limfom ima 4 histološka podtipa; obstaja tudi vrsta razširjenosti limfocitov. Nekatere antigeni na Reed-Sternberg celic lahko pomaga razlikovati Hodgkinovega limfoma in NHL s klasičnim Hodgkinovega limfoma s tipom limfocitov prevlado.

V rezultatih drugih metod raziskav lahko pride do odstopanj, vendar nimajo velike diagnostične vrednosti. Pri splošni preiskavi krvi je morda majhna polimorfonuklearna levkocitoza. Včasih se v zgodnji fazi razvije limfocitopenija, ki z razvojem bolezni postane globlje. Osemdeset odstotkov bolnikov ima lahko eozinofilijo in trombocitozo. Anemija, pogosto mikrocitna, se ponavadi razvija z napredovanjem bolezni. Za anemijo je značilna kršitev ponovne uporabe železa in nizka raven serumskega železa, nizka sposobnost vezave železa in povišana vsebnost železa v kostnem mozgu. Z infiltracijo kostnega mozga, ki je značilna za tip pomanjkanja limfoidov, se razvije pancitopenija. Hiperplenizem se lahko pojavi pri bolnikih s hudo splenomegalijo. Pojavi se lahko zvišanje nivoja alkalne fosfataze v serumu, vendar to vedno ne kaže na lezijo jeter ali kostnega mozga. Povečanje ravni alkalijske fosfataze levkocitov, haptoglobina v serumu, ESR in drugih parametrov akutne faze ponavadi odraža aktivnost bolezni.

Histološki podtipi Hodgkinovega limfoma (klasifikacija WHO)

Histološki tip	Morfološke značilnosti	Imuno-fenotip	Videz
Classic
Nodularna skleroza	Gosto vlaknato tkivo okrog nodul Hodgkinovega tkiva	CD15, CD30	67%
Mešana celica	Zmerno število Reed-Sternbergovih celic z mešanim infiltratom	CD30	25%
Prevalenca limfov	Nekaj Reed-Sternbergovih celic, veliko B celic, mrežna skleroza	CD30
Izločanje limfoidov	Številne reed-Sternbergjeve celice in intenzivna fibroza	CD30	Redko
Nodularna vrsta limfeidne razširjenosti
	Nekaj neoplastičnih celic (L & H celice), številnih majhnih B celic, nodularnih znakov	CD30-EMA

[14], [15]

Zdravljenje Hodgkinovega limfoma

Zdravljenje bolnikov s stopnjami IA, IIA, IB ali IIB bolezni se ponavadi izvaja s kemoterapijo v kombinaciji z radioterapijo. Tako zdravljenje vodi do okrevanja 80% bolnikov. Pri bolnikih s prisotnostjo glavne tumorske mase v mediastinumu je lahko čas kemoterapije daljši in pred začetkom radioterapije se uporabljajo različni režimi kemoterapije.

V fazi IIIA se kombinirana kemoterapija običajno uporablja v kombinaciji z radioterapijo do ali brez glavne lezijske cone. Izterjava je dosežena v 75-80% primerov.

Na stopnji IIIB je potrebna polikemoterapija, včasih v kombinaciji z radioterapijo. Uporaba samo radioterapije ne vodi do zdravljenja. Izterjava je dosežena v 70-80% primerov.

Ko IVA ali IVB faze uporabljajo za shemo kemoterapije ABVD [doksorubicin (adriamicin), bleomicin, vinblastin, dakarbazin], kar ima za posledico popolno remisijo 70-80% bolnikov, pri 10-15 let preživetja brez bolezni pri 50% bolnikov. Shema MOPP [mekloretamin, vinkristin (Oncovin), prokarbazin, prednizon] ne bo uporabljena zaradi stranskih učinkov, vključno s sekundarno anemijo. Učinkovita so tudi naslednja zdravila: nitrosourea, ifosfamid, cisplatin ali karboplatin, etoposid. Obetavna je kombinacija zdravil Stanford V, ki predstavljajo 12-tedenski režim kemoterapije. Bolniki, ki ne dosežejo popolnega odpusta ali ki so se v 12 mesecih ponovno odzvali, imajo slabo prognozo. Bolniki s ponovitvijo ali neodzivno bolezni, če je odgovor na kemoterapijo je lahko učinkovit avtologno presaditev hematopoetskih matičnih celic.

Zapleti Hodgkinove bolezni terapije

Kemoterapija z režimi, kot je MOP, povečuje tveganje za sekundarno levkemijo, ki se ponavadi razvije po 3 letih. Kemoterapija in radioterapija povečata tveganje za nastanek malignih trdnih tumorjev (na primer dojke, GI, pljuča, sarkom mehkega tkiva). Obsevanje medijastina povečuje tveganje za razvoj koronarne ateroskleroze. Tveganje raka dojke se zveča z ženskah 7 let po zaključku radioterapije v bližini bezgavk.

Limfom Hodgkina. Nadaljnje spremljanje po zdravljenju

Vrednotenje	Program
Zdravniški pregled, splošna krvna preiskava, trombociti, ESR, biokemijski test krvi	Prvih 2 let - v 3-4 mesecih, 3-5 letih - v 6 mesecih,> 5 let - v 12 mesecih
Radiografija organov prsnega koša ob vsakem obisku, če se CT ne izvaja	Prvih 2 let - v 3 mesecih, 3-5 letih - v 6 mesecih,> 5 let - v 12 mesecih
CT prsnih organov	Prvih 2 let - v 6-8 mesecih, 3-5 let - v 12 mesecih,> 5 let, če pride do kršitev radiografije
KG trebušne votline majhne medenice	I in II faze: prvih 5 let na leto, v drugih fazah: prvih 2 let vsakih 6 mesecev, od 3 do 5 let - letno
Stopnja ščitničnih hormonov	Vsakih 6 mesecev po obsevanju vratu
Letna mamografija po 7 letih po zdravljenju	Pri obsevanju nad diafragmo pri bolnikih, mlajših od 30 let
Letna mamografija od 37. Leta starosti	Pri obsevanju nad diafragmo pri bolnikih, starejših od 30 let

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Prognoza za Hodgkinov limfom

S Hodgkinovim limfomom se odsotnost ponovitve bolezni za 5 let šteje za okrevanje; pojav pojava ponovitve po 5 letih je izredno redek primer. Kemoterapija z radioterapijo ali brez nje omogoča doseganje okrevanja pri več kot 75% novo odkritih bolnikov. Izbira zdravljenja je precej zapletena in je odvisna od stopnje bolezni.