Nenadna srčna smrt

Nenadna srčna smrt - srčna zastoj, akutni hemodinamični s popolnim prenehanjem funkcije črpalne v srčni mišici, ali države, v kateri stalno električno in mehansko delovanje srca ne zagotovi učinkovit pretok povzroča.

Prevalenca nenadne srčne smrti se giblje od 0,36 do 1,28 primerov na 1000 prebivalcev na leto. Približno 90% nenadne srčne smrti se pojavi v bolnišničnih okoljih.

Naša pozornost je treba nameniti zagotavljanju, da imajo učinki nenadnega srčnega zastoja boljšo prognozo zaradi zgodnjega prepoznavanja te patologije (v nekaj sekundah) in takoj začeti s pristojnimi ukrepi oživljanja.

Na nenadno srčno smrt se pripisujejo samo primeri, za katere so značilni naslednji simptomi.

1. Smrt je prišlo v prisotnosti prič v roku 1 ure po pojavu prvih grozljivih simptomov (prej je bilo to obdobje 6 ur).
2. Takoj pred nastopom smrti je bolnikovo stanje ocenjeno kot stabilno in ni povzročalo resne skrbi.
3. Drugi vzroki (prisilna smrt in smrt zaradi zastrupitve, dušenje, travma ali druga nesreča) so popolnoma izključeni.

Po ICD-10 so:

• 146.1 - Nenadna srčna smrt.
• 144-145 - Nenadna srčna smrt pri motnjah prevodnosti.
• 121-122 - Nenadna srčna smrt z miokardnim infarktom.
• 146.9 - Srčni zastoj, nespecificiran.

Nekatere variante razvoja nenadne srčne smrti zaradi različnih tipov miokardne patologije so izolirane v ločene oblike:

• nenadna srčna smrt koronarne narave - postanek krvnega obtoka je posledica poslabšanja ali akutnega napredovanja ishemične bolezni srca;
• nenadna srčna aritmična smrt - nenaden srčni zastoj, ki ga povzroča prizadet srčni ritem ali prevod. Takšna smrt nastane v nekaj minutah.

Glavno merilo za diagnozo je smrtonosni izid, ki se je zgodil v nekaj minutah, ko avtologne morfološke spremembe niso bile ugotovljene ob obdukciji.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Kaj povzroča nenadno srčno smrt?

V skladu s sodobnimi idejami je nenadna srčna smrt splošni koncept skupine, ki združuje različne oblike patološke bolezni srca.

V 85-90% primerov se zaradi koronarne srčne bolezni razvije nenadna srčna smrt.

Preostalih 10-15% primerov nenadne srčne smrti povzroča:

• kardiomiopatije (primarno in sekundarno);
• miokarditis;
• Srčne in žilne malformacije;
• bolezni, ki povzročajo hipertrofijo miokarda;
• alkoholne bolezni srca;
• prolaps mitralnega ventila.

Relativno redki vzroki, ki povzročajo tako stanje kot nenadna srčna smrt:

• sindromov ventrikularne predekzitacije in podaljšan QT interval;
• aritmogena displazija miokarda;
• Brugada sindrom itd.

Drugi vzroki za nenadno srčno smrt vključujejo:

• trombembolija pljučne arterije;
• srčna tamponada;
• idiopatska ventrikularna fibrilacija;
• nekatere druge države.

Faktorji tveganja za nenaden srčni zastoj

Mehična ishemija, električna nestabilnost in disfunkcija levega prekata so glavna triada tveganja za nenaden srčni zastoj pri bolnikih z ishemično boleznijo srca.

Električna nestabilnost miokarda se kaže z razvojem "groženj aritmij": srčne aritmije, ki se pojavljajo pred in se pretvorijo v ventrikularno fibrilacijo in asistol. Dolgoročno spremljanje EKG je pokazala, da je ventrikularna fibrilacija pogosto pred katerim paroksizmi v prekatno tahikardijo s postopnim Pospešeno ritmom, ki poteka v prekata plapolanje.

Miokardna ishemija je pomemben dejavnik tveganja za nenadno smrt. Stopnja koronarne arterijske bolezni je pomembna. Približno 90% tistih, ki so nenadoma umrli, je imel aterosklerotično zoženje koronarnih arterij več kot 50% lumena plovila. Pri približno 50% bolnikov je nenadna srčna smrt ali miokardni infarkt prvi klinični pojav ishemične bolezni srca.

Najvišja verjetnost za zaustavitev cirkulacije v prvih urah akutnega miokardnega infarkta. Skoraj 50% vseh smrti umre v prvi uri bolezni zaradi nenadne srčne smrti. Vedno ga je treba zapomniti: manj časa je minilo po začetku miokardnega infarkta, bolj verjetno je razvoj ventrikularne fibrilacije.

Disfunkcija levega prekata je eden najpomembnejših dejavnikov tveganja za nenadno smrt. Srčno popuščanje je pomemben aritmogenski dejavnik. V zvezi s tem se lahko šteje kot pomemben označevalec tveganja za nenadno smrtno aritmijo. Najpomembnejše zmanjšanje frakcije izločanja je do 40% ali manj. Verjetnost neugoden izid je zvečana pri bolnikih z anevrizem srca, kapi brazgotin in simptomatskega srčnega popuščanja.

Kršitev avtonomne regulacije srca z prevlado simpatične aktivnosti povzroči električno nestabilnost miokarda in povečano tveganje srčne smrti. Najpomembnejši znaki tega stanja so zmanjšanje variabilnosti sinusnega ritma, povečanje trajanja in disperzija QT intervala.

Hipertrofija levega prekata. Eden od dejavnikov tveganja za nastanek nenadne smrti je huda hipertrofija levega prekata pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo in hipertrofično kardiomiopatijo.

Obnova srčne aktivnosti po ventrikularni fibrilaciji. V skupini z visokim tveganjem je možnost nenadne aritmične smrti (tabela 1.1) vključevala bolnike, ki so oživili po ventrikularni fibrilaciji.

Glavni dejavniki tveganja za aritmično smrt, njihove manifestacije in metode odkrivanja pri bolnikih z ishemično srčno boleznijo

Najbolj prognostično nevarno je fibrilacija, ki se nahaja zunaj akutnega obdobja miokardnega infarkta. Glede na prognostični pomen ventrikularne fibrilacije, ki se je pojavila pri akutnem miokardnem infarktu, so mnenja protislovna.

Skupni dejavniki tveganja

Nenadna srčna smrt je pogostejša pri osebah, starih 45-75 let, in moški doživljajo nenadno srčno smrt 3 krat pogosteje kot ženske. Toda nosokomialna smrtnost z miokardnim infarktom je pri ženskah višja kot pri moških (4,89 proti 2,54%).

Tveganje za nenadno smrt je kajenje, hipertenzija z miokardno hipertrofijo, hiperholesterolemija in debelost. Vplivi in dolgotrajna uporaba mehkega pitne vode z nizko vsebnostjo magnezija (predisposes koronarni spazem arterije) in selen (do kršitve stabilnosti celičnih membran, mitohondrijskih membranah, moteno oksidativnega metabolizma in disfunkcij ciljnih celic).

Faktorji tveganja za nenadno koronarno smrt vključujejo meteorološke in sezonske dejavnike. Podatki raziskav kažejo, da se v jesenskih in pomladnih obdobjih, različnih dnevih v tednu, povečuje hitrost nenadne koronarne smrti s spremembami atmosferskega tlaka in geomagnetne aktivnosti. Kombinacija več dejavnikov povzroči večkratno povečanje tveganja nenadne smrti.

Nenadna srčna smrt v nekaterih primerih lahko povzroči neustrezen fizični ali čustveni stres, spolni odnos, poraba alkohola, obilen vnos hrane in hladni dražljaj.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Genetsko določeni dejavniki tveganja

Nekateri dejavniki tveganja so genetsko določeni, kar je posebnega pomena tako za samega bolnika kot tudi za otroke in bližnje sorodnike. Z so visoko tveganje za nenadno smrt v mladosti tesno povezana sindrom podolgovato režo QT, Brugada sindrom, nenadna nepojasnjena smrt (nenadna sindrom nepojasnjena smrt), aritmogene desno displazije prekata, idiopatsko fibrilacijo prekatov, sindrom nenadne smrti dojenčka (smrt sindrom nenadne dojenčkov) in drugo patološke razmere.

V zadnjih letih se je veliko zanimanje pokazala na Brugada sindrom - bolezen je značilna mladosti bolnikov je pogost pojav sinkope v epizod prisotnosti prekatno tahikardijo, nenadna smrt (še posebej med spanjem) in odsotnost znakov organske lezije miokarda pri obdukciji. Sindrom Brugada ima posebno elektrokardiografsko sliko:

• blokada desne noge snopa;
• specifična elevacija segmenta ST v vodi V1-3;
• periodični raztezek PR intervala;
• napadi polimorfne ventrikularne tahikardije med sinkopo.

Tipični elektrokardiografski vzorec je običajno zabeležen pri bolnikih pred razvojem ventrikularne fibrilacije. Pri izvedbi testa vadbe in vzorec drog s simpatomimetiki opisano zgoraj (izadrin) elektrokardiogram zmanjša manifestacije. Med preskusov s počasnim intravenskim dajanjem antiaritmiki blokirajo natrijevo tok (ajmaline 1 mg / kg, prokainamid hidroklorida, 10 mg / kg ali flekainid 2 mg / kg), povečana resnost Spremembe elektrokardiograma. Uvajanje teh zdravil pri bolnikih z Brugada sindrom lahko privede do tahiaritmije prekata (do ventrikularne fibrilacije).

Morfologija in patofiziologija nenadnega srčnega zastoja

Morfološke manifestacije nenadnega srčnega zastoja pri bolnikih z ishemično boleznijo srca:

• stenozirajoča ateroskleroza koronarnih arterij;
• tromboza koronarnih arterij;
• hipertrofija srca z dilatacijo votline levega prekata;
• miokardni infarkt;
• pogodbena poškodba kardiomiocita (kombinacija pogodbenih lezij z razdrobljenostjo mišičnih vlaken služi kot histološko merilo ventrikularne fibrilacije).

Morfološke spremembe služijo kot substrata, na podlagi katere se razvije nenadna srčna smrt. Večina bolnikov z boleznimi srca in ožilja (90-96% primerov), umrla naenkrat (vključno z bolniki s asimptomatski), ob odprtju kažejo znatne aterosklerotične spremembe v koronarnih arterijah (lumna manjša za več kot 75%) in več lezij koronarne arterije ( vsaj dve veji koronarnih arterij).

Aterosklerotičnih plakov, ki se nahajajo predvsem v proksimalnem dele koronarnih arterij so pogosto zapleteni, z znaki endotelijske poškodbe in tvorita stensko ploskev ali (razmeroma redko) popolnoma zamašitev žil lumen strdkov v.

Tromboza je relativno redka (v 5-24% primerov). Naravno je, da dlje od intervala od nastopa srčnega napada do smrti, se pojavijo pogostejši trombi.

Pri 34-82% smrti zaradi srčno določi najpogostejšo mesto brazgotine na področju lokalizacije prevodnih poteh srca (zadnja veziva površin).

Le 10-15% bolnikov z ishemično srčno boleznijo, ki je umrla nenadoma pokazala makroskopske in / ali histološke znake akutnega miokardnega infarkta, saj traja vsaj 18-24 ur za tvorjenje takšnih makroskopskih značilnosti.

Elektronska mikroskopija kaže na pojav nepopravljivih sprememb celičnih struktur miokarda 20-30 minut po prenehanju koronarnega pretoka krvi. Ta postopek se konča 2-3 ure po pojavu bolezni, kar povzroča nepopravljive motnje v presnovi miokarda, električno nestabilnost in smrtne aritmije.

Sprožilni faktorji (sprožilni dejavniki) so miokardialna ishemija, motnje srčnega prenosa, motnje miokardnega presnovka in podobno. Nenadna srčna smrt se pojavi kot posledica električnih ali metabolnih motenj v miokardiju,

Praviloma akutne spremembe v glavnih vejah koronarnih arterij v večini primerov nenadne smrti niso prisotne.

Motnje srčnega utripa so najverjetneje posledica pojava sorazmerno majhnih ishemičnih žarišč zaradi embolizacije majhnih žil ali nastanka majhnih krvnih strdkov v njih.

Pojav nenadne srčne smrti, najbolj pogosto spremlja hudo regionalni ishemija, disfunkcijo levega prekata in drugo prehodno patogene stanju (acidozo, hipoksemijo, presnovne motnje, in drugi.).

Kako se razvije nenadna srčna smrt?

Neposredni vzroki nenadne srčne smrti so ventrikularna fibrilacija (85% vseh primerov), ventrikularna tahikardija brez pulza, električna aktivnost srca brez pulza in miokardni asistol.

Sprožilni mehanizem ventrikularne fibrilacije z nenadno koronarno smrtjo je nadaljevanje cirkulacije krvi na ishemičnem področju miokarda po daljšem (ne manj kot 30-60 minutnem) ishemičnem obdobju. Ta pojav se imenuje pojav reperfuzije ishemičnega miokarda.

Pravilnost je gotova: daljša je ishemija miokarda, pogostejša je ventrikularna fibrilacija.

Aritmogena učinek obnovitev krvnega pretoka z izpiranjem ishemična odsekov v krvnem obtoku biološko aktivnih snovi (aritmogena snovi) povzročila, kar ima za posledico električni nestabilnosti miokarda. Takšne snovi so lizofosfoglitseridy, proste maščobne kisline, ciklični amp, kateholamini, lipidov peroksi prostih radikalov spojine itd

Ponavadi z miokardnim infarktom opazimo pojav reperfuzije okoli periferije v peri-infarktnem območju. Z nenadnim koronarnim smrtjo reperfuzijska cona prizadene večja področja ishemičnega miokarda in ne samo mejnega območja ishemije.

Napadalec nenadnega srčnega zastoja

Približno 25% primerov nenadne srčne smrti se pojavlja takoj in brez vidnih predhodnih sestavin. V preostalih 75% primerov temeljito spraševanje sorodnikov razkriva prisotnost prodromalnih simptomov 1-2 tedna pred nastopom nenadne smrti, kar kaže na poslabšanje bolezni. Najpogosteje je težko dihanje, splošna šibkost, znatno zmanjšanje delovne zmožnosti in toleranca vadbe, palpitacije in nepravilnosti pri delu srca, večja bolečina v srcu ali sindrom bolečine atipične lokalizacije itd. Takoj pred nastopom nenadne srčne smrti približno polovica bolnikov boleče anginalnega napada spremlja strah pred skorajšnjo smrtjo. Če je prišlo do nenadne srčne smrti zunaj območja stalnega spremljanja brez očividcev, je zdravniku zelo težko ugotoviti točen čas srčnega zastoja in trajanje klinične smrti.

Kako je prepoznana nenadna srčna smrt?

Veliki pomen pri ugotavljanju oseb, ki jim grozi nenadna srčna smrt, ima podrobno zgodovino in klinični pregled.

Anamneza. Z visoko verjetnost nenadne srčne smrti ogrožena bolnikov z ishemično srčno boleznijo, zlasti miokardnega infarkta, ki ima po infarktu angina ali epizode tihe miokardno ishemijo, kliničnih znakov za levo ventrikularno disfunkcijo in ventrikularna aritmija.

Instrumentalne metode raziskovanja. Holter spremljanje in elektrokardiogramu nenehno preverjanje razkriva nevarno aritmijo epizode miokardni ishemiji, za oceno variabilnosti sinusnega ritma in varianco intervala QT. Detekcija miokardne ishemije, grožnje aritmijam in toleranco vadbe se lahko izvaja s stresnimi testi: veloergometrija, tekalna tekočina itd. Uspešno je bila uporabljena elektrostimulacija atrija s pomočjo esophageal ali endokardnih elektrod in programirana stimulacija desnega prekata.

Ehokardiografija omogoča ovrednotenje kontraktilne funkcije levega prekata, velikost srčnih votlin, resnost hipertrofije levega prekata in ugotavljanje prisotnosti con miokardne hipokineze. Za odkrivanje motenj koronarne cirkulacije se uporablja radioizotopska scintigrafija miokarda in koronarne angiografije.

Znaki zelo velikega tveganja za razvoj ventrikularne fibrilacije:

• epizode cirkulacije ali sinkopalne (povezane s tahiaritmijami) razmere v anamnezi;
• nenadna srčna smrt v družinski zgodovini;
• zmanjšanje izmetne frakcije levega prekata (manj kot 30-40%);
• tahikardija v mirovanju;
• nizka variabilnost sinusnega ritma pri bolnikih, ki so doživeli miokardni infarkt;
• poznih ventrikularnih potencialov pri ljudeh, ki so imeli miokardni infarkt.

Kako je preprečena nenadna srčna smrt?

Preprečevanje nenadnega srčnega zastoja pri ljudeh grozljivih kategorij temelji na vplivu na glavne dejavnike tveganja:

• grožnja aritmiji;
• miokardialna ishemija;
• zmanjšana kontraktura levega prekata.

Metode zdravljenja preprečevanja

Cordarone velja za zdravilo, ki je izbrano za zdravljenje in preprečevanje aritmij pri bolnikih s srčnim popuščanjem različnih etiologij. Ker obstajajo številni neželeni učinki s podaljšanim kontinuiranim dajanjem tega zdravila, ga je bolje predpisati z očitnimi indikacijami, zlasti grožnjami aritmij.

Beta-blokatorji

Visoka profilaktična učinkovitost teh zdravil je povezana z njihovimi antianginalnimi, antiaritmičnimi in bradikardičnimi učinki. Pogosto je nenehno zdravljenje z zaviralci beta vseh bolnikov po postinfekciji brez kontraindikacij na te droge. Prednost imajo kardioselektivni blokatorji beta, ki nimajo simpatikomimetične aktivnosti. Uporaba zaviralcev beta lahko zmanjša tveganje za nenadno smrt, ne samo pri bolnikih s koronarno boleznijo srca, temveč tudi pri hipertenziji.

[15], [16], [17], [18]

Kalcijev antagonist

Preventivno zdravljenje bolnikov s postinfarkcijo verapamila s kalcijevim antagonistom brez znakov srčnega popuščanja lahko prispeva tudi k zmanjšanju smrtnosti, vključno z nenadnim aritmičnim smrtjo. To je posledica antianginalnega, antiaritmičnega in bradikardnega učinka zdravila, podobnega učinku beta-blokatorjev.

Zaviralci angiotenzinske konvertaze lahko popravijo disfunkcijo levega prekata, kar vodi k zmanjšanju tveganja nenadne smrti.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Kirurške metode zdravljenja

Če obstaja življenjsko nevarne aritmije, ni dostopen za profilaktično terapijo z zdravili prikazano kirurško zdravljenje (implantacijo spodbujevalnike z bradiaritmijami, defibrilatorji ko tahiaritmija in ponavljajo trepetanje prekatov, presečišče ali kateter ablacijo nepravilnih prevodnih poti v sindromov prezgodnje ventrikularne, uničenje ali odstranitev aritmogena žarišč v srčni mišici , strjevanje in koronarno arterijsko obvodno cepitev pri ishemični bolezni srca).

Vse potencialne žrtve nenadne smrti ni mogoče identificirati kljub dosežkom sodobne medicine. In vedno ni mogoče preprečiti aretacije krvnega obtoka pri bolnikih z znanim visokim tveganjem za nenaden srčni zastoj. V teh primerih je najpomembnejši način za preprečevanje smrtnih aritmij, da bi rešili bolnikovo življenje, pravočasna in kompetentna oživitev, ko se je pojavila nenadna srčna smrt.