Sepse po porodu

Sepsa po porodu ni mogoče obravnavati kot posledica neposrednega delovanja mikroorganizma na makro-organizma, je posledica pomembne motnje imunskega sistema, ki so se stopnje v zvezi s čezmernim aktivacije države ( "gipervospaleniya faze") v svojem razvoju do stanja imunske pomanjkljivosti ( "immunnoparalicha faze"). Imunski sistem telesa je dejaven udeleženec v samodestruktivnem procesu. Zelo pogosto ni septikemije (prisotnost mikrobov v krvi). Ameriško združenje anesteziologov je leta 1992 predlagalo naslednjo klasifikacijo septičnih pogojev, ki jih priznava večina znanstvenikov.

Sindrom sistemskega vnetnega odziva se kaže z dvema ali več simptomi:

1. telesna temperatura nad 38 ° C ali pod 36 ° C;
2. Srčni utrip več kot 90 v 1 min;
3. stopnja dihanja je več kot 20 na 1 min, Raco _{2 je} pod 32 mm Hg. Str.
4. število levkocitov je več kot 12 × ^{10 9} / l ali manj 4 × ^{10 9} / l, nezrele oblike več kot 10%.

Sepeza po porodu je sistemski odziv na zanesljivo odkrito okužbo v odsotnosti drugih možnih vzrokov za podobne spremembe, značilne za SIRS. Prikazuje enake klinične znake kot SIRS.

Huda sepso - to je sepsa po porodu, za katero je značilna poslabšana funkcija organov, tkiva hipoperfuzija, arterijska hipotenzija. Možna acidoza, oligurija, prizadeta zavest. Z razvojem hude sepse se dodajo naslednji simptomi:

• Trombocitopenija je manj kot 100 tisoč litrov, kar je ni mogoče razložiti z drugimi vzroki;
• povečanje stopnje prokalcitonina več kot 6 ng / ml (A);
• pozitivna krvna kultura za odkrivanje krožečih mikroorganizmov (A);
• pozitivnega endotoksinskega testa (B).

Septični šok je opredeljen kot huda sepso z arterijsko hipotenzijo, ki se razvije kljub ustrezni infuzijski terapiji. Diagnoza se ugotovi, če so priloženi naslednji klinični in laboratorijski kazalniki:

• arterijska hipotenzija (sistolični tlak je manjši od 90 mm Hg ali zmanjšan za več kot 40 mm Hg od izhodišča); -
• slabost zavesti;
• oligurija (diureza manj kot 30 ml / h);
• hipoksemija (PaO _{2 pri} 75 mm Hg pri dihanju atmosferskega zraka);
• SaO _{2 je} manj kot 90%;
• zvišanje ravni laktata več kot 1,6 mmol / l;
• petekialni izpuščaj, nekroza kožnega območja.

Sindrom večkratne odpovedi organa - prisotnost akutne okvare organov in sistemov.

Diagnoza sepse po porodu

Da bi diagnosticirali klinične oblike sepse, je treba v puerperasih sprejeti naslednje ukrepe s katero koli obliko okužbe po porodu:

• spremljanje: krvni tlak, srčni utrip, centralni venski tlak, levkociti in krvna formula;
• štetje stopnje dihanja, ocena ravni plinov v krvi, SaO ₂;
• urni nadzor diureze,
• merjenje rektalne telesne temperature najmanj 4-krat na dan za primerjavo s telesno temperaturo v aksilarnih mestih;
• setvine urina, krvi, izločkov iz cervikalnega kanala;
• določanje stanja kislinske baze krvi in nasičenje tkiva s kisikom;
• štetje števila trombocitov in določanje ravni fibrinogenih in fibrinskih monomerov;
• EKG, ultrazvok organov trebušne votline in rentgenski pregled organov v prsni votlini.

[1], [2], [3],

Zdravljenje sepse po porodu

Osnovna načela zdravljenja:

1. Hospitalizacija v enoti za intenzivno nego.
2. Popravek hemodinamskih motenj z inotropno terapijo in ustrezno infuzijsko podporo.

Ocenjevanje krvnega tlaka, impulznega krvnega tlaka, CVP, srčnega utripa, diureze, določi količino infuzijske terapije. Določitev CVP v dinamiki omogoča kontrolo infuzije koloidnih in kristalidnih raztopin z oceno količine vbrizganih in izgubljenih tekočin in krvnih pripravkov.

Za izvedbo derivate infuzijo HES stroje (Refortan, Voluven, stabizol) in kristaloidi (raztopina izotonična raztopina natrijevega klorida, Ringerjeva raztopina) v razmerju 1: 2. Za odpravo hipoproteinemije je predpisana samo 20-25% raztopina albuminov. Uporaba 5% albumin v kritičnih razmerah povečuje tveganje smrti (A).

Pri infuzijski terapiji je treba zaradi prisotnosti antitrombina (B) vključiti sveže zamrznjeno plazmo 600-1000 ml.

Uporaba glukoze je neustrezna (B), ker njegova uporaba pri bolnikih s kritičnimi pogoji povečuje proizvodnjo laktata in CO ₂, povečuje ishemično poškodbo možganov in drugih tkiv. Infuzija glukoze se uporablja le v primerih hipoglikemije in hipernatremije,

3. Inotropna podpora se uporablja, če CVP ostane nizek. Dopamin dajemo v odmerku 5-10 mg / (kg-m) (do 20 ug / (kg-m)) ali dobutamin 5-20 ug / (kg "m). V odsotnosti stabilnega krvnega tlaka povečanje noradrenalina tartrat dajemo 0,1-0,5 mg / (kg-m), hkrati pa se zmanjša odmerek dopamina na 2,4 mg / (kg-m) (A). Istočasno sočasno dajanje naloksona na 2 mg, kar povzroča zvišanje krvnega tlaka (A). V primeru nezadostne kompleksu hemodinamičnih terapije se lahko uporabi kortikosteroidov (hidrokortizon 2000 mg / dan) (c) s H ₂ blokatorji (ranitidin, famotidin) (b).
4. Podpirati ustrezno prezračevanje in izmenjavo plina. Indikacije za mehansko prezračevanje so: PaO ₂, manj kot 60 mm. Gt; st, Razo ₂ več kot 50 mm. Gt; Art. Ali manj kot 25 mm. Gt; PaO _{2 je} manjši od 85%, stopnja dihanja je več kot 40 na 1 min.
5. Normalizacija delovanja črevesja in zgodnja enteralna prehrana.
6. Pravočasna korekcija metabolizma pod stalnim laboratorijskim nadzorom.

Antibakterijsko zdravljenje postpartalne sepse

Odločilni dejavnik je racionalna izbira protimikrobnih sredstev, zlasti antibiotikov. Na žalost, ciljno zdravljenje z antibiotiki, je mogoče, v najboljšem primeru pa ne prej kot v 48 urah. Identifikacijske Čakam uporablja empirično zdravljenje z antibiotiki, ob upoštevanju narave primarno mesto okužbe, funkcionalno stanje jeter, ledvic, imunskega sistema bolnika.

Sedanji trendi protibakterijsko terapijo supuratvni septični okužbe vključujejo uporabo baktericidnih antibiotikov in ne bakteriostatično, uporaba manj toksičnih analogov (npr nove generacije aminoglikozidi ali nadomestnih fluorokinolonov), v kombinaciji z antibiotiki zamenjava enako učinkovita monoantibiotikoterapiey, nadomešča immunopodavlyayushih antibiotika imunostimulirajoč, z uporabo ustreznih doze in režimi uprave.

Glede na potrebe inhibira rast vseh okužbe predvidena dajalci impulzov spektrom porodniške (gram-negativnih in gram-pozitivne aerobne in anaerobi), z empirično antimikrobno terapijo uporablja vezje v kombinaciji trojno antimikrobno terapijo (npr polsintetski penitsildiny, tsefalosioriny + aminoglikozidi + imidazolinski), dvojni antibiotik (npr klindamicin + aminoglikozidi) monoantibiotikoterapii (cefalosporini generacije III bakterijskih infekcij, ureidopenitsilliny, aminopenicillins et al.).

Trojna antimikrobno terapijo kljub razmeroma aktivne spektra patogenov, vendar je uporaba velike količine drog zagotavlja dodatno obremenitev organov in sistemov ter večjega števila stranskih učinkov zdravil povečanih antibiotik. Terapija vključuje pogosta uporaba penicilinov antibiotikov skupine lolusinteticheskih (ampicilin, oksacilinom) ali cefalosporine generacijo I-II (cefazolin, cefaleksin, cefuroksim), ki so najbolj učinkovita proti gram-pozitivne aerobne patogenov (stafilokoki) so manj učinkoviti pri gram-negativnim aerobnim povzročiteljem bolezni, nimajo učinka na Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa) in anaerobnih bakterij. Učinkovitost takšnega kompleksa izboljša na ciljnih aminoglikozidi (gentamicin, tobramicin, amikacin, netromycin), visoko kvalitetni proti gram-negativne aerobne bakterije (enterobakterije, Pseudomonas aeruginosa). Visoka učinkovitost proti anaerobov, vključno Bacteroides, označen s pripravami imidazola (metronidazol, ornidazole, tinidazola). V zvezi z zgoraj navedenim, priljubljena trojni antibiotikoteraiii način v hudih septičnih bolezni, ni mogoče šteti za racionalno.

Dvojna antibiotične najpogosteje vključujejo aplikacijo zdravil za linkozamidi (klindamicin), ki imajo širok spekter proti anaerobnim bakterijam in aerobni, po Gramu pozitivne in gram-negativne vplivati mikrofloro nadalje imenuje aminoglikozide. Tudi če so kombinacije III generacije cefalosporin z imidazoli, beta-laktamske antibiotike in aminoglikozidov.

Monoantibiotikoterapiya pripravki se lahko izvede, aktivnost spektra pokrivni gram-negativnih in gram-pozitivne aerobne in anaerobne bakterije: cefalosporini III generacije (spomnimo lepem sproščanje endotoksinov) bakterijskih infekcij. Pri hudi sepi so najbolj primerna zdravila karbapenemi (imipenem + natrijev cilastin, Meropsenem).

Ob upoštevanju najnovejših znanstvenih dosežkov na področju študija patogeneze sepse in SIRS. Posebno je treba upoštevati klinični pomen sproščanja endotoksina (LPS), ki ga inducirajo antibiotiki. Nastajanje endotoksina, ki ga povzročajo antibiotiki, se poveča v naslednjem vrstnem redu: karbapenemi so najmanj; aminoglikozidi, fluorokinoloni, cefalosporini - predvsem.

Protimikrobna zdravila so obvezna pri protimikrobni terapiji.

7. Vrednotenje patofizioloških in pathobiochemical deregulacijo, ki jih je mogoče razvrstiti v naslednjih sindromov: ledvice, jetra, različic kardiovaskularne in respiratorne odpovedi, DIC, kršitve mikrotsirkulyathii, prebavnega trakta, disfunkcija z znaki translokacijo bakterijske flore v limfnega sistema, nato pa sistemski obtok z razvojem sindroma multiple disfunkcijo organov. Pathobiochemical deregulacija očitne kršitve ravnovesja vode, elektrolitov in stanje kislinsko-bazično, in drugi. Vsak od sindromov zahteva svoj pristop, individualno uporabo nekaterih metod in sredstev, ki pokrivajo vse dele enote za intenzivno nego.
8. Izboljšanje mikrocirkulacije (uporaba pentoksifilina ali dipiridamola). Uporaba pentoksifilina (trentala) izboljšuje mikrocirkulacijo in krvni reologije, ima vazodilatacijsko učinek in izboljšuje oskrbo s kisikom tkiv, kar je pomembno pri preprečevanju motorja z notranjim zgorevanjem ter več nedosgatnosti organov.
9. terapija Antimediatornaya. Glede na ključno vlogo pri razvoju Spoštovani masivno sproščanje vnetnih mediatorjev (citokinov) v krvi, zdravljenje je uporaba antimediatornoy je racionalno. Te metode so v fazi timusa razvoja, čeprav so nekateri priporočljivo za klinično uporabo: antioksidanti (vitamin E, N-acetilcistein, glutation), kortikosteroidi (deksametazon), lizofilin inhibitorji fosfodiesgerazy (amrinon, mitrinon, pentoksifilin) in adenozindezamiiazy (dipiridamol) adenozin in a-blokatorji. V zadnjih letih, posebno pozornost je priprava "drotrekogin alfa" (Drotrekogin alfa) - rekombinantni človeški aktivirani protein C.

To je novo zdravilo, namenjeno le zdravljenju hudih oblik sepse in večkratnih okvar organov. Aktivirani protein C je endogeni protein, ki podpira fibrinolizo, zavira glasnost in ima tudi protivnetne lastnosti. Standard zdravljenja, ki se je v Združenem kraljestvu uporabljal od leta 2004, je 96 ur drotrekotin-alfa 24 μg / kg.

[4], [5], [6], [7]

Kirurško zdravljenje sepse po porodu z odstranitvijo usmerjenosti okužbe

Indikacije za laparotomijo in iztirjenje maternice z materničnimi cevkami so:

1. odsotnost učinka intenzivne nege (24 ur);
2. endometriometritis, ki ni mogoče vzdrževati konzervativnega zdravljenja (24-48 ur);
3. krvavitev maternice, ki je ni mogoče zdraviti z drugimi metodami in ogroža bolnikovo življenje;
4. gnojne oblike v prislonih maternice pri razvoju SIRS;
5. razvoj SIRS, ki ga povzroča prisotnost ostankov placente v maternici (potrjeno z ultrazvokom).

Ekstrakcijsko čiščenje krvi (razstrupljanje) je obetavna usmeritev pri odpravljanju homeostatskih motenj v hudih primerih. V ta namen veljajo: hemodializa, ultrafiltracija, hemofiltracija, hemodijafiltracija, plazmafereza.