Akutna hipoksemična dihalna odpoved: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Akutna hipoksemična respiratorna odpoved je huda arterijska hipoksemija, ki je odporna na kisik.

To je posledica intrapulmonarnega ranžiranja krvi. V tem primeru opazimo kratko sapo in tahikardijo. Diagnozo je ugotovljeno z rezultati študije arterijskih plinov in rentgenskega slikanja prsnega koša. IVL v teh primerih je sama po sebi najučinkovitejša metoda zdravljenja.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Vzroki za dihalno odpoved akutne hipoksemije

Najpogostejši vzroki so pljučni edem, huda pljučnica in ARDS. Pljučni edem razvija z naraščajočo hidrostatični tlak v kapilari (s srčnim levega prekata ali hypervolemia) ali povečane kapilarne permeabilnosti (akutna poškodba pljuč). Mehanizem poškodbe pljuč je lahko neposreden (pljučnica, aspiracija kislih vsebin) ali posredovano (sepsa, pankreatitis, velika transfuzija krvi). Pri vseh oblikah akutnega alveole pljuč, napolnjeno s tekočino, ki vsebuje beljakovino in motnje surfaktanta vodi k sintezi kollabirovaniyu alveol zmanjšanje volumna pljuč in povečanje prezračevanih odsekov intrapulmonarno ranžirne.

Zaradi prekinitve transmembranskega prenosa plina krvna perfuzija takšnih alveolov ostane mešane venske, ne glede na količino FiO2 inhalirane mešanice. To zagotavlja stalno dovajanje deoksigenirane krvi v pljučne vene, kar povzroča arterijsko hipoksemijo. Za razliko od akutne hipoksemija hypoxemic respiratorno odpovedjo kot posledica prezračevanja in perfuzija neusklajenost (astmo / KOPB) je dobro korigirana naraščajočo koncentracijo kisika v vdihanem zraku.

Vzroki za dihalno odpoved akutne hipoksemije

Difuzna poškodba pljuč

• Kardiogeni (hidrostatski ali visokotlačni edem)
• Odpoved levega prekata (z IHD, kardiomiopatija, poškodba ventila)
• Volumen preobremenitve (še posebej s sočasnimi boleznimi ledvic in srca)
• Edem s povečano kapilarno prepustnostjo v ozadju nizkega krvnega tlaka (ARDS)

Najpogostejši

• Sepsis in sindrom sistemskega vnetnega odziva
• Aspiracija kislih želodčnih vsebin
• Več transfuzij s hipovolemičnim šokom

Manj pogosti vzroki

• Droga
• Pankreatitis
• Zrak ali maščobna embolija
• Kardiopulmonalni šant
• Reakcija na zdravila ali preveliko odmerjanje
• Leukoagglutinacija
• Poškodba pri vdihavanju
• Infuzija biološko aktivnih snovi (npr. Interleukin-2)
• Edem neraziskane ali mešane etiologije
• Po širjenju izbirne pljučne pljučnice
• Nevrogična, po konvulzivnem napadu
• V povezavi z zdravljenjem, namenjenim sproščanju mišic maternice
• Visoka nadmorska višina
• Alveolarna krvavitev
• Bolezni veznega tkiva
• Trombocitopenija
• Presaditev kostnega mozga
• Okužba z imunsko pomanjkljivostjo
• Focalne pljučne poškodbe
• Lobarjeva pljučnica
• Kontuzija pljuč
• Atelectasis frakcije z lobijem
• ARDS je akutni respiratorni distresni sindrom.

[9], [10], [11]

Simptomi dihalne odpovedi akutne hipoksemije

Akutna hipoksemija lahko povzroči kratko sapo, anksioznost in vznemirjenost. Lahko pride do krvavitve zavesti, cianoze, tahipneje, tahikardije in povečanega potenja. Obstajajo kršitve ritma srca in funkcij centralnega živčnega sistema (koma). Pri auskultaciji se sliši difuzno piskanje, zlasti v spodnjih delih pljuč. Pri hudi prekatni odpovedi je opaziti oteklino žleznih ven.

Ena izmed najbolj enostavnih metod za diagnozo hipoksemije je pulzna oksimetrija. Bolniki z nasičenostjo z nizkim kisikom O2 vodijo študijo arterijskih plinov in rentgenskega slikanja prsnega koša. Pred prejemanjem rezultatov študij je potrebno navlaži kisik.

Če dodatno dajanje kisika ne povzroči povečanja indeksa nasičenosti nad 90%, se lahko domneva, da je razlog za to ranžiranje krvi od desne proti levi. Vendar pa je v prisotnosti infiltracije pljučnega tkiva na radiogramu najverjetnejši vzrok za hipoksemijo alveolarni edem.

Po ugotovitvi dejstva akutne hipoksemične odpovedi dihanja je treba ugotoviti vzroke, ki so lahko pljučni in zunajpljučni. Za pljučnega edema proti povišan tlak označen s prisotnostjo tretjega srčnega zvoka, polnjenje vratne žile in periferni edem, ampak na rentgensko - difuzna infiltracijo pljučnem tkivu, kardiomegalija in širjenje žil snopa. Za ARDS je značilna difuzna infiltracija obrobnih delov pljuč. Žariščni infiltrati so značilni za lobarsko pljučnico, atekelazo in pretres pljuč. Za razjasnitev diagnoze se uporablja včasih ehokardiografija ali kateterizacija pljučne arterije.

Zdravljenje dihalne odpovedi akutne hipoksemije

Zdravljenje akutne hipoksemične respiratorne odpovedi se začne z insuflacijo skozi masko obraza z visokim pretokom zraka, ki vsebuje 70-100% kisika. Če se nasičenost s kisikom ne poveča za več kot 90%, se upošteva potreba po mehanskem prezračevanju. Značilnosti zdravljenja so odvisne od dejanske klinične situacije.

IVL v kardiogenem pljucnem edemu. Ventilator ima pozitiven učinek na odpoved levega prekata zaradi več razlogov. Pozitivni inspiratorni pritisk zmanjša pred- in postnagruzku ter razbremeni dihalne mišice, kar zmanjšuje stroške energije pri dihanju. Z zmanjšanjem stroškov dihanja se srčni izhod iz intenzivno delujočih dihalnih mišic prerazporedi v vitalne organe (možgane, črevesje, ledvice). EPAP ali PEEP redistribuira tekočino v pljučih in spodbuja odpiranje zrušenih alveolov.

NIPPV se pri nekaterih bolnikih izogiba intubaciji, ker zdravljenje z zdravili lahko privede do hitrega izboljšanja stanja. Običajno je IPAP nastavljen na 10-15 cm vode. Art. In EPAP - 5-8 cm vode. Najmanjša je raven NO, ki omogoča vzdrževanje nasičenja kisika v arteriji nad 90%.

Uporablja se lahko več prezračevalnih načinov. Najpogosteje v akutnih situacijah se uporablja A / C, nato pa se uporablja ventilator z regulacijo glasnosti. Začetne nastavitve so: plima prostornina 6 ml / kg idealne telesne teže (glejte stran 453), hitrost dihanja 25 minut na minuto, FiO = 1,0, PEEP od 5 do 8 cm vode. Art. Nato se lahko PEEP postopoma poveča za 2,5 cm, postopoma zmanjša programsko opremo na varno raven. Drugi način prezračevanja je PSV (z enakimi nivoji PEEP). Začetni tlak mora biti zadosten, da se zagotovi popolna izključitev dela dihalnega mišičja. Za to je običajno potrebno zagotoviti pritisk 10-20 cm vode. Art. Nad zahtevanim PEEP.

IVL z ARDS. Praktično vsi bolniki z ARDS potrebujejo prezračevanje, ki poleg izboljšanja oksigenacije zmanjša potrebo po kisiku, saj zmanjšuje delo dihalnih mišic. Glavni pogoj prezračevanja v tej situaciji je vzdrževanje tlačne plato pod nivojem 30 cm vode. Art. In plimovanje volumna 6 ml / kg izračunane telesne mase. Ti pogoji omogočajo zmanjšanje nadaljnje škode pljučnemu tkivu zaradi prekomernega delovanja alveolov. Da bi se izognili toksičnim učinkom kisika, bi moral biti nivo NO nižji od 0,7.

Nekateri bolniki z zdravilom ARDS lahko uporabljajo NIPPV. Vendar pa za razliko od bolnikov s srcem ta kategorija pacientov pogosto zahteva višjo raven EPAP (8-12 cm H2O) in inspiratorni tlak (nad 18-20 cm H2O). Zagotavljanje teh parametrov povzroča neugodje bolnikov, nezmožnost vzdrževanja tesnosti maske in izključitev puščanja plina. Zaradi potrebe po močnem pritisku na kožo se lahko pojavi nekroza, poleg tega bo dihalna mešanica nujno vstopila v želodec. Če se stanje poslabša, ti bolniki potrebujejo intubacijo in prenos v mehansko prezračevanje. V procesu intubacije lahko pride do kritične hipoksemije. Zato ta način podpore za dihala zahteva skrbno izbiro bolnikov, spremljanje in stalno skrbno spremljanje (glejte prej).

Pred tem so bolniki z zdravilom ARDS uporabili CMV, katerega cilj je bil normalizirati ABG, ne da bi upoštevali negativen učinek mehaničnega raztezanja pljuč. Zdaj je bilo dokazano, da rast alveolov povzroči poškodbe pljuč in ta težava se pogosto pojavi pri uporabi priporočenega plimovanja volumna 10-12 ml / kg. Glede na dejstvo, da je del alveolov napolnjena s tekočino in ne prezračen, bo preostali prosti vključeni v dihanja in pererastyagivatsya alveolov poškodovana, kar bo privedlo do poslabšanja poškodbe pljuč. Zmanjšanje smrtnosti je opaziti pri uporabi manjšega plimovanja volumna - približno 6 ml / kg idealne telesne mase (glej spodnjo enačbo). Zmanjšana dihalna prostornina vodi do potrebe po povečanju dihanje, včasih do 35 na minuto zmanjšamo hiperkapnijo. Ta tehnika omogoča, da se zmanjša verjetnost poškodbe pljuč, povezane z mehanskim prezračevanjem bolniki uspešno prenašal, čeprav je lahko vzrok za respiratorno acidozo. Dopustnost povišanih koncentracij PCO2 se imenuje dovoljena hiperkanika. Ker lahko hiperkapnija povzroči težave z dihanjem in desinhronizacijo z respiratorja, bolniki dodeljeni analgetiki (morfin) in visoki odmerki sedativov (propofol dajemo v dozi 5 mcg / kg / min in postopoma povečuje, da dobimo učinek, ali v odmerku do 50 ug / kg / min; zaradi možnosti hipertrigliceridemije je treba raven trigliceridov spremljati vsakih 48 ur). Ta način prezračevanja je pogosto zahteva uporabo sproščanje mišic, ki ne povečujejo udobje pri bolnikih z dolgotrajno uporabo lahko povzroči kasnejšo šibkost mišic.

PEEP izboljša oksigenacijo s povečanjem površin prezračevanih pljuč zaradi vključitve dodatnega alveolarnega volumna v dihanje in omogoča zmanjšanje HO2. Nekateri raziskovalci so izbrali PEEP na podlagi določitve nasičenosti O2 in razteznosti pljuč, vendar so to imele prednosti v primerjavi z izbiro za nasičenost O2 z vrednostmi HO2 pod toksičnimi vrednostmi. Značilno je, da se porabi nivo PEEP 8-15 cm vode. Čeprav je v hujših primerih morda treba povečati za več kot 20 cm vode. Art. V teh primerih se je treba osredotočiti na druge načine za optimizacijo dobave in porabe kisika.

Najboljši kazalnik prekomerne rasti alveolov je merjenje tlaka v platoju, ki ga je treba opraviti vsake 4 ure ali po vsaki spremembi v PEEP in prostornini dihal. Cilj je zmanjšati tlak platoja manj kot 30 cm vode. Art. Če tlak preseže te vrednosti, je treba zmanjšati plimsko obsega 0,5-1,0 ml / kg na najmanj 4 ml / kg, s povečanjem števila dihalno za kompenzacijo volumna dihal min s spremljanjem dihalne krivuljo valovi prisotnost popolnega izdiha. Pogostost dihanja se lahko poveča na 35 minut na minuto, dokler ne pride do zračnih plinov v pljučih zaradi nepopolnega izdiha. Če je tlak platoja pod 25 cm vode. Art. In pri volumnu plimovanja manj kot 6 ml / kg, je mogoče povečati plimni volumen na 6 ml / kg ali dokler tlak v plato ne presega 25 cm vode. Art. Nekateri raziskovalci kažejo, da prezračevanje s kontrolo tlaka bolje ščiti pljuča, čeprav za ta vidik ni prepričljivih dokazov.

Začetni / C dihalno prostornino 6 ml / kg idealne telesne teže, hitrosti dihanja 25 na minuto, pretočna hitrost 60 l / min, FiO2 1,0 pokukate 15 cm vode: priporoča naslednje taktike ventilator za bolnike z ARDS. Art. Ko nasičenost O2 presega 90%, se FiO2 zmanjša na nestrupeno raven (0,6). Nato se PEEP zmanjša za 2,5 cm vode. Art. Do najnižje ravni PEEP, ki omogoča vzdrževanje nasičenja O2 pri 90% z FiO2 0,6. Stopnja dihanja se poveča na 35 na minuto, da doseže pH nad 7,15.