Primarno obdobje sifilisa: trda šancre

Primarni sifilis je značilna za razvoj razjeda (ulkusov durum, primarna syphilophyma) namesto uvedbe bledo treponemes in regionalni lymphangitis in limfadenitis. Primarni sifilom se začne z nastankom rdečih točk, ki nato preide v omejen infiltrat (papule). Zaradi motenj v prehrani povrhnjice, ki jo povzroča značilna lezija sifilisnih posod, se v središču infiltracije odvija necroticizacija in nastane erozija ali čir. 

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogeneza

Na histološkem tipičnem trdo skrčku obstajajo številni patohistološki znaki: odsotnost povrhnjice (in delov dermisov) v osrednjem območju zaradi nastanka žarišč in nekroze; v dermis - gostem perivaskularnem infiltratu, ki ga sestavljajo limfociti in plazemske celice. V krvi in limfatičnih posodah dermis se spremeni v obliki širjenja in infiltracije vseh membran (panvasculitis) z oblitacijo in trombozo nekaterih posod; veliko bledih trepops na vseh področjih (zlasti v stenah plovil in njihovem obsegu).

Regionalni limfadenitis (bubonski sočasno, regionalni skleradenitis) se razvije 5-7 dni po pojavu trde šanre in je drugi obvezni klinični simptom primarnega sifilisa. Klinično je za sklerodenitis značilno povečanje in konsolidacija limfnih vozlov, ki so najbližje kanancerju. Kadar je šancre lokaliziran na genitalijah, so dimeljske vozloke značilne značilne spremembe. Če je primarni sifilom lokaliziran na ustnicah in ustni sluznici, se bočna in submandibularna bezgavka povečata. Ko je na zgornji ustnici skrčen lok, se razširjene žleze povečajo.

Bezgavke so razširjeni na velikost zrn, majhne sliv, včasih - golob jajc, gosto, ne spajka med seboj in z okoliško tkivo, mobilni, imajo jajčaste oblike in je popolnoma neboleč. Koža nad njimi se ne spremeni. Če se pridružite sekundarni okužbi, so lahko bezgavke bolne. Značilno je, da se nobena limfna vozla ne poveča, ampak skupina ("pleiad") vozlišč, med katerimi je ena največja. Skleradenitis je lahko dvostranski in enostranski in skoraj nikoli ni zatrt in ni odprt. V 3-4 tednih obstoja razjeda postopoma začeli rasti in postane gosto vse bezgavke na - obstaja posebna Poliadenilacijski - pomembna sočasna simptom konca primarnega in sekundarnega sifilis Chala.

Regionalni limfangitis je limfna vaskularna lezija iz kanrike do bližnjih bezgavk. V tem primeru se limfna posoda proučuje v obliki gosto elastične, neboleče vrvi, včasih z zgoščevanjem v svojem toku.

[6], [7], [8], [9]

Simptomi primarni sifilis

Glavni klinični znaki značilne trdne šankre: erozija (razjeda) z odsotnostjo akutnih vnetnih pojavov; eno ali enojno; pravilni (okrogli ali ovalni) obrisi; jasne meje; vrednost z majhnim kovancem; povišanje elementa nad okoliško zdravo kožo (sluznico); gladko, sijoče ("lakirano") dno; nežno nagnjene robove; cianotično rdeča barva dna; malo serozen izpust; gosto-elastični ("hrustanec") infiltrat v podnožju (nodularni, lamelarni, listnati); nebolečnost; odpornost na lokalno razkužilo in protivnetno terapijo.

Ob koncu primarnega obdobja se včasih pojavljajo splošne gripi podobne motnje: glavobol, osteoartikularna in mišična bolečina, splošna šibkost, nespečnost, zvišana telesna temperatura.

Trdni šancre se pogosto obdrži do začetka sekundarnega obdobja in kmalu zdravi, redko obstaja do nekaj tednov in po pojavu generaliziranega izpuščaja, še manj pogosto - zdravi do pojava sekundarnih manifestacij. Odvisno je predvsem od njegove velikosti.

Trdna šancre je lahko enojna ali večkratna. V primeru istočasne okužbe skozi več vhodnih vrat, nastajajoči trdni škarri so v isti fazi razvoja. To so tako imenovani chancres-blizanci. Če se je okužba zgodila v različnih časih (na primer zaradi ponavljajočih se spolnih odnosov s časovnim intervalom več dni), se bodo pojavili različni časi in se med seboj razlikovali v stopnji zrelosti. To so tako imenovani zaporedni šancre. Lokalizacija trde šankre je odvisna od poti okužbe. Pri spolno okužbe pojavi razjeda običajno na genitalije ali pas sosednjih odsekov (krila, trebuhu, notranja stegna presredka, analne območja). V primeru okužbe izven spola je šancre ekstragenitalen (na primer na ustnicah, jezika, mlečnih žlezah, prstih). Drugo mesto po genitalijah za pogostost lokalizacije primarnega sifiloma vzame sluznico ustnic (ustnice, gumi, jezik, mehko nebo, amigdala). Druge lokalizacije trde šankre so redke.

Obrazci

Atipične oblike trdnega šankra vključujejo indurativni edem, amgilditis šancre in šancre-panaritium.

Pri indurativnem edemu je na ustih ali kožicah nabreklo boleče boleče otekanje. Značilnost odsotnosti akutnih vnetnih pojavov, ki ločuje indurativni edem iz postopkov, kot so bartolinit ali vnetna fimoza. Koža v izbruhu pridobi stagnantno cianotično barvo ali ohranja normalno barvo.

Za Chancra-amygdalitis je značilno ostro, običajno enostransko povečanje tonzilov. Tonzil je gost, akutnih vnetnih pojavov ni. Shankr-amigdalit je zelo podoben induktivnemu edemu. Ta atipični šancre pogosto zamenja banalna angina.

Shankr-paparinium je najbolj atipičen za vse šankre. Res simulira Crimes: distalno falango otečena, modro-rdeče barve, ki ga spremlja oster, "žganja" bolečine, pokrito z nekrotičnemu ploščo. Potem obstajajo erozije in razjede.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Zapleti in posledice

V primeru zapleta šankra se lahko razvijejo fimoza, paraphimoza, gangrenizacija primarnega sifiloma, pri ženskah - vulvitisu in vulvovaginitisu.

[16], [17], [18], [19],

Zdravljenje primarni sifilis

Štiri desetletja klinične uporabe kažejo, da je parenteralni penicilin G učinkovit pri razreševanju lokalnih lezij (zdravilnih lezij in preprečevanja spolnega prenosa) ter preprečiti dolgoročne posledice. Vendar pa niso bili izvedeni ustrezni primerjalni testi za določitev optimalne sheme za dajanje penicilina (odmerek, trajanje zdravljenja, zdravilo). Na voljo je še manj podatkov o uporabi drugih zdravil.

Priporočena shema za odrasle

Bolnike s primarnim ali sekundarnim sifilisom je treba zdraviti v skladu z naslednjo shemo:

Benzathine penicillin G 2,4 milijona enot IM v / m enkrat

OPOMBA: Priporočila za zdravljenje sifilisa pri nosečnicah in okuženih z virusom HIV so opisana v ustreznih poglavjih.

Priporočena shema za otroke

Potem bi bilo treba obdobje novorojenih otrok z diagnozo sifilisa raziskovali izključiti nevrosifilisa CSF, morate skrbno pregledati zgodovino tako otroka in matere, da se ugotovi, ali sifilis prirojeno ali pridobljeno (glej. Prirojenih sifilis). Otroci s pridobljenimi primarni ali sekundarni sifilis, je treba oceniti (vključno s storitvami varstva posvetovanje otrok) in obdelane v skladu s shemo zdravljenja sifilisa pri otrocih (gl. Spolna zloraba otrok in posilstva).

Benzatin penicilin G, od 50.000 enot / kg IM do odraslega odmerka 2,4 milijona enot IM na enoto v enkratnem odmerku

Druge ugotovitve o upravljanju bolnikov

Vsi bolniki s sifilisom je treba testirati na HIV. Na območjih z visoko stopnjo razširjenosti virusa HIV je treba bolnike s primarnim sifilisom po 3 mesecih preizkusiti na HIV, če je bila prva reakcija negativna. V primeru serokonverzije je treba takoj začeti intenzivno protivirusno zdravljenje.

Bolnike s sifilisom, ki imajo tudi poškodbe živčnega sistema ali vidnih organov, je treba natančno preučiti (vključno s pregledom CSF in preučevanjem oči s špranjsko svetilko). Te bolnike je treba zdraviti glede na rezultate raziskave.

Prebivalstvo T. Pallidum v CSF, skupaj s patološkimi spremembami v CSF, se pojavi pri odraslih s primarnim ali sekundarnim sifilisom. Vendar pa le majhno število bolnikov razvije neurosifilis po zdravljenju v skladu s shemami, predstavljenimi v tem pregledu. Zato kljub prisotnosti kliničnih znakov in znakov vključenosti živčnega sistema in vidnih organov ne priporočamo hrbtenjače za rutinski pregled bolnikov s primarnim ali sekundarnim sifilisom.

Spremljanje

Odsotnost učinka zdravljenja je mogoče opaziti pri uporabi katere koli sheme. Vendar pa je ocena odziva na zdravljenje pogosto težka in za njegovo učinkovitost ni posebnih meril. Serološki testni klopi se lahko počasi zmanjšujejo pri bolnikih s predhodno sifilično okužbo. Ponovljeni klinični in serološki pregled se opravi po 3 mesecih in znova po 6 mesecih; z negotovimi rezultati se anketa lahko pogosteje izvaja.

Pri bolnikih s trdovratno ali ponavljajočo simptomov in znakov, in pri bolnikih, ki so obdržale 4-kraten porast v titrov v primerjavi z izhodiščem ali titer dobljenega v prejšnji študiji te lastnosti kažejo bodisi neuspeh zdravljenja ali za ponovno okužbo. Po testiranju o okužbi s HIV je treba te bolnike ponovno zdraviti. Kljub možnosti ponovne ozdravitve je potrebno opraviti hrbtenico.

Če pri 6 mesecih po zdravljenju pri bolnikih s primarnim ali sekundarnim sifilisom ni štirikratnega zmanjšanja titrov ne-treponemalnih testov, se zdravljenje šteje za neučinkovito. Takšne bolnike je treba ponovno pregledati za okužbo s HIV. Optimalna taktika za upravljanje teh bolnikov je nejasna. Takšni bolniki morajo biti vsaj podvrženi dodatnim kliničnim in serološkim pregledom. Bolnike, okužene s HIV, je treba spremljati pogosteje (tj. Po 3 mesecih namesto 6). Če ni nobenega zagotovila, da bo opravljeno spremljanje, je priporočljivo ponoviti zdravljenje. Nekateri strokovnjaki priporočajo raziskave CSF v takšnih situacijah.

Pri ponavljajočem zdravljenju večina strokovnjakov priporoča 3 tedenska injekcije benzatinskega penicilina G za 2,4 milijona enot IM / m, če test CSF ne kaže na prisotnost nevrozifilisa.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Posebne opombe

• Alergija na penicilin

Pri moških in nosečnicah z alergijo na penicilin s primarnim ali sekundarnim sifilisom je treba zdravljenje opraviti v skladu z eno od naslednjih shem, medtem ko je zelo pomembno spremljati zdravilo.

Priporočeni programi

Doxycycline 100 mg peroralno 2-krat na dan 2 tedna

Ali tetraciklin 500 mg peroralno 4-krat na dan 2 tedna.

Podatki o klinični uporabi doksiciklina v primerjavi s tetraciklinom so manjši, vendar je toleranca doksiciklina boljša. Pri zdravljenju bolnikov, ki ne prenašajo doksiciklina ali tetracikline, je potrebno jamstvo, da se bodo popolnoma zdravili in se bodo spremljale.

Farmakološke in protimikrobne lastnosti ceftriaksona in omejenih študij kažejo, da je ceftriakson učinkovit, vendar ti podatki ne zadostujejo za presojo dolgoročnih posledic njegove uporabe. Optimalna doza in trajanje zdravljenja ceftriaksona nista ugotovljeni, vendar se lahko predlagani režim 1 g dnevno uporablja, če se treponemocidna raven antibiotika v krvi vzdržuje 8-10 dni. Enkratni odmerek ceftriaksona za zdravljenje sifilisa je neučinkovit.

Pri moških in nosečnicah, za katere je mogoče zagotoviti popolno zdravljenje in nadaljnje spremljanje, je alternativni režim lahko peroralno 4-krat na dan 2 tedna, če se prenaša. Vendar je eritromicin manj učinkovit od drugih priporočenih zdravil.

Z nestrpnostjo zgornjih zdravil in nezmožnostjo nadaljnjega spremljanja je treba bolnike opustiti in predpisati penicilin. Če je mogoče, je priporočljivo izvajati kožne alergijske teste za penicilin (glejte Upravljanje bolnikov s penicilinsko alergijo).

Nosečnost

Bolnicah, ki imajo alergijo na penicilin desenzitizacija je potrebno izvesti, če je to potrebno, in nato zdravljenje s penicilinom (gl. Upravljanje bolnikov z alergijo na penicilin in sifilisa med nosečnostjo).