Intersticijski cistitis

Intersticijski cistitis je klinični sindrom, katerega glavni simptomi so kronična medenična bolečina, pogost uriniranje, nujnost in nokturija (s sterilnim urinom). Pri večini bolnikov, če ni značilne razjede Gunnerja, je to izjema diagnoza.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologija

Glede na zapletenost in dvoumnost diagnostičnih meril je izvajanje epidemioloških študij izredno težko. Po podatkih Oravista na Finskem leta 1975 je incidenca žensk z intersticijskim cistitisom znašala 18,1 primera na 100 000. Skupna incidenca moških in žensk je bila 10,6 na 100 000. Pri 10% bolnikov je bil ugotovljen hudi potek intersticijskega cistitisa. Leta 1989 je bilo v Združenih državah ugotovljenih 43.500 bolnikov s potrjeno diagnozo intersticijskega cistitisa v populacijski študiji. Leta 1990 je Held diagnosticiral 36,6 primerov na 100 000. Leta 1995 je bilo na Nizozemskem ugotovljenih 8 do 16 primerov intersticijskega cistitisa na 100 000 prebivalcev. Vendar pa v naši državi ni podatkov o njeni razširjenosti.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Vzroki intersticijski cistitis

Za dejavnikov tveganja intersticijskega cistitisa vključujejo kirurške posege v ginekologiji kirurgiji, opstetriciju spastični kolitis, sindrom razdražljivega črevesja, revmatoidni artritis, astma, alergijske reakcije na zdravila, avtoimunskih in nekaterih drugih bolezni.

Tako je kljub različnim teorij intersticijskega cistitisa (narusheniya prepustnost urotelijski celice, avtoimunski mehanizem, genetska predispozicija, nevrogene in hormonskih faktorjev ali izpostavljenost strupenim agentov), njena etiologija in patogeneza niso znani. V zvezi s tem je obravnava te kategorije pacientov težka naloga in številna zdravila, ki se uporabljajo pri zdravljenju bolezni, nobena ni 100% učinkovita.

[11], [12], [13], [14]

Simptomi intersticijski cistitis

Glavni simptomi intersticijski cistitis - bolečine v predelu medenice, in pogosto uriniranje (do stokrat na dan brez prisotnosti inkontinence) in so shranjeni ponoči, kar vodi v socialno izključenost bolnikov: 60% bolnikov, ki so se izognili spolne odnose; je število samomorov med bolniki dvakrat večje kot pri populaciji.

Intersticijski cistitis je eden od vzrokov kronične bolečine v medenici pri ženskah in kroničnega abakretnega prostatitisa ali prostatodinije pri moških.

Sprejeto multifaktorska teorija spreminja mehurja steno bolnikih z intersticijskim cistitisom, ki vključujejo spremembe v površini urotelija in ekstracelularnega matriksa, povečano permeabilnost urotelija, vpliv mastocitov in spreminjajo aferenta inervacije stene mehurja (nejroimmunnyh mehanizem).

Obrazci

Razjede so razpoke, pogosto prekrite s fibrinom, ki prodre v lamino proprio, vendar ne globlje od mišične plasti. Okoli razjeda je vnetni infiltrat, ki ga sestavljajo limfociti in plazemske celice. Ulcerativne poškodbe mehurja z intersticijskim cistitisom je treba razlikovati s poškodbami sevanje, tuberkulozo in tumorji mehurja in medeničnih organov.

Samo prisotnost Hunerjeve razjede mehurja velja za indikacijo za endoskopsko zdravljenje (TUR, koagulacija, transuretralna laserska resekcija).

Z zmanjšanjem sposobnosti mehurja, bolezni, ki jih spremlja urodinamiko od zgornjih sečil, opravljanje različnih vrst plastike ali povečanja črevesni cistektomija s substitucijske umetne mehurja.

Rezultati multicentričnih študij so pokazali, da monoterapije ni mogoče uporabiti pri zdravljenju intersticijskega cistitisa (bolečega sindroma mehurja). Uspešno je lahko le zapleteno terapijo, ki temelji na posameznih značilnostih bolnika, uporabi zdravil z dokazano učinkovitostjo, ki vplivajo na znane povezave patogeneze bolezni. Tako kljub raznolikosti zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje intersticijskih cistitisa, nobena od njih ni mogoče šteti za popolnoma učinkovito.

Potrebno je izvajati multicentrične randomizirane, s placebom nadzorovane študije, da bi ugotovili ustreznost uporabe določene metode zdravljenja. In kot so rekli leta 1969, Hanash in Pool o intersticijski cistitis: "... Vzrok ni znan, diagnoza je težka in zdravljenje je palijativno, učinek je kratkotrajen."

[15], [16], [17], [18]

Diagnostika intersticijski cistitis

Mejniki diagnoza intersticijskega cistitisa: analiza pritožb pacientov (vključno z različnimi vrstami vprašalnike - bolečine v medenici in v nujnih primerih / Frekvenčno bolnika Težava skala), podatki o kontrolnih, klasične operacije slepog creva (prisotnost gunnerovskoy razjede, glomerulations) in DIM; kalijev test, izključitev drugih bolezni spodnjega sečnega trakta, nadaljevanje podobne klinične slike.

NIH / NIDDK merila za diagnozo intersticijskega cistitisa

Merila za izključitev	Pozitivni dejavniki	Merila vključenosti
Starost je mlajša od 18 let; Tumor mehurja; Kamni sečnika, mehurja; Tuberkulozni cistitis; Bakterijski cistitis; Post-radialni cistitis, Vaginost; Genitalne bradavice; Genitalni herpes; Divertikulum v sečnici; Pogostnost uriniranja manj kot 5 krat na uro; Nokturija manj kot 2-krat; Trajanje bolezni je manj kot 12 mesecev	Bolečina v mehurju, ko se napolni, se ustavi, ko urinirate. Konstantna bolečina v projekciji majhne medenice, nad prsnim košem, v perineumu, vagini, uretri. Cistometrična kapaciteta mehurja je manjša od 350 ml, pomanjkanje nestrukture detrusora. Glomeruli v cistoskopiji	Prisotnost Hunnerjeve razjede v mehurju

Po sliki cystoscopic izolirane dve obliki intersticijski cistitis: peptične razjede (ulkusa razvoj gunnerovskoy) kot pri 6-20% primerov, neulkusne, ki je našel veliko bolj pogosto.

Kot je bilo že omenjeno, velja, da ena od teorij razvoja intersticijskega cistitisa vpliva na plast glikozaminoglikana. Uporabljen pri diagnozi te bolezni kalijev test kaže na prisotnost povečane prepustnosti urotelija za kalij, ki. Po drugi strani pa povzroči nastanek hudih bolečin v mehurju, ko ga injiciramo. Treba je opozoriti, da ima ta test nizko specifičnost in negativni rezultat ne izključuje bolnika, ki ima intersticijski cistitis.

Metoda izvajanja kalijevega testa

• Raztopina 1: 40 ml sterilne vode. V 5 minutah pacient oceni bolečino in prisotnost nujne urge za uriniranje na 5-točkovni sistem.
• 2. Rešitev: 40 ml 10% kalijevega klorida v 100 ml sterilne vode. V 5 minutah pacient oceni bolečino in prisotnost nujne urge za uriniranje na 5-točkovni sistem.

Korelacija pozitivnega kalijevega testa in ocena za PUF-skalo pri kalijevem testu

Točke po PUF-lestvici	Pozitivni rezultat,%
10-14	75
15-19	79
> 20	94

Zaradi prekinitvami postopno povečanje in znakov bolezni, kot tudi nespecifičnih simptomov, ki so lahko posledica drugih ginekoloških in uroloških bolezni, intersticijski cistitis diagnoza je težko.

[19], [20], [21], [22], [23]

Zdravljenje intersticijski cistitis

Načela zdravljenja intersticijskega cistitisa:

• ponovna vzpostavitev celovitosti urotelija;
• zmanjšanje nevrogeične aktivacije;
• Prekinitev kaskade alergijskih reakcij.

V skladu z mehanizmom delovanja so glavne vrste konzervativnega zdravljenja intersticijskega cistitisa razdeljene v tri kategorije:

• Zdravila, ki neposredno ali posredno spreminjanje živčne funkcije: prepovedanih ali ne-narkotični analgetiki, antidepresivi, antihistaminiki, protivnetno, antiholinergiki, antispazmodikov;
• citostrukturne metode, ki uničujejo krovne celice mehurja in vodijo do remisije po njihovi regeneraciji: hidroblokiranje mehurja, namestitev dimetilsulfoksida, srebrovega nitrata;
• citoprotektivne metode, zaščito in obnavljanje sloja mucina v mehurju. Ta zdravila vključujejo polisaharide: natrijev heparin, pentozan natrijev polisulfat in, po možnosti, hialuronsko kislino.

Evropsko združenje za urologijo je razvilo raven dokazov in priporočil za zdravljenje intersticijskega cistitisa (bolečega sindroma mehurja).

• Raven dokazov:
  • 1a - metaanaliza ali randomizirana preskušanja;
  • 1c - podatki iz vsaj enega randomiziranega preskusa;
  • 2a - eno dobro organizirano kontrolirano preskušanje brez naključne izbire;
  • 2c - dobro organizirana študija drugega tipa;
  • 3 neeksperimentalna študija (primerjalna študija, vrsta opazovanj);
  • 4 - odbori strokovnjakov, strokovna mnenja.
• Stopnja priporočil:
• A - Klinična priporočila temeljijo na visokokakovostnih študijah, vključno z vsaj enim randomiziranim preskušanjem:
• B - Klinična priporočila temeljijo na študijah brez randomizacije;
• C - odsotnost veljavnih kliničnih preskušanj ustrezne kakovosti.

Zdravljenje intersticijskega cistitisa: uporaba antihistaminikov

Histamin je snov, ki jo sprosti mastocite in povzroča razvoj bolečin, vazodilatacije in hiperemije. Menimo, da je infiltracija mastocitov in njihova aktivacija ena od številnih povezav v patogenezi razvoja intersticijskega cistitisa. Ta teorija je služila tudi kot osnova za uporabo antihistaminikov pri zdravljenju intersticijskega cistitisa.

Hidroksizin je antagonist tricikličnega receptorja piperazin-histamin-1. T.S. Theoharides et al. Najprej je poudaril učinkovitost njegove uporabe v odmerku 25-75 mg na dan pri 37 od 40 bolnikov z intersticijskim cistitisom.

Cimetidin je zaviralec receptorjev H2. Klinično učinkovitost cimetidina (400 mg dvakrat na dan) je bila dokazana pri dvojno slepem, randomiziranem, s placebom nadzorovano prospektivno študijo pri 34 bolnikih z ne-ulcerativno obliko intersticijskega cistitisa. Ugotovljeno je bilo znatno zmanjšanje resnosti klinične slike v skupini bolnikov, ki so se zdravili (z 19,7 na 11,3) v primerjavi s placebom (19,4 do 18,7). Bolečine v prsnem košu in nokturiji so simptomi, da se je pri večini bolnikov pojavila regresija.

Treba je opozoriti, da je, vendar mehanizem delovanja teh zdravil je, ko pred in po zdravljenju z antihistaminiki sluzničnih sprememb v mehurju je bilo biopsija nejasna.

Zdravljenje intersticijskega cistitisa: uporaba antidepresivov

Amitriptilin - triciklični antidepresiv, ki vplivajo na centralni in periferni aktivnost antiholinergično, ki antihistaminik, sedativni učinek in inhibiranje ponovnega privzema serotonina in noradrenalina.

Leta 1989 je Nappo et al. Najprej je poudaril učinkovitost amitriptilina pri bolnikih z bolečino nad kostmi in pogostim uriniranjem. Varnost in učinkovitost zdravila za 4 mesece v odmerku 25-100 mg je dokazana v dvojno slepem, randomiziranem, s placebom nadzorovano prospektivno študijo. Bolečina in uriniranje v skupini za zdravljenje sta se znatno zmanjšala, zmogljivost sečnega mehurja se je povečala, a neznatno.

Po 19 mesecih po koncu zdravljenja je bil dober odziv na uporabo zdravila vztrajen. Amitriptilin ima izrazit analgetični učinek v priporočenem odmerku 75 mg (25-100 mg). Nižji od odmerka, uporabljenega za zdravljenje depresije (150-300 mg). Regresija kliničnih simptomov se razvije precej hitro - 1-7 dni po začetku zdravljenja. Uporaba odmerka več kot 100 mg je povezana s tveganjem nenadne koronarne smrti.

Glikozaminoglikanski sloj je del zdrave urotelijske celice, ki preprečuje poškodbo slednjega z različnimi sredstvi, vključno z infekcijskimi sredstvi. Ena od hipotez o razvoju intersticijskega cistitisa je poškodba sloja glikozaminoglikana in difuzija škodljivih snovi v steno mehurja.

Pentosanijev natrijev polisulfat je sintetični mukopolisaharid, ki je na voljo v obliki zaužitja. Njeno delovanje je sestavljeno iz popravkov napak glikozaminoglavonske plasti. Nanesite 150-200 mg dvakrat na dan. V s placebom nadzorovanih študijah se je zmanjšalo uriniranje, zmanjšanje nujnosti, vendar brez nokturije. Nickel et al., Uporaba različnih odmerkov zdravila, je dokazal, da njihovo povečanje ne vodi do bistvenega izboljšanja kakovosti življenja bolnika. Določena vrednost ima trajanje zdravila. Uporaba pentozan natrijevega polisulfata je primernejša za ne-ulcerativne oblike intersticijskega cistitisa.

Neželeni učinki zdravila v odmerku 100 mg trikrat na dan so opazili zelo redko (manj kot 4% bolnikov). Med njimi lahko opazimo reverzibilno alopecijo, drisko, slabost in izpuščaj. Zelo redko krvavitev. Glede na to, da zdravilo in vitro izboljšuje širjenje celic raka dojke MCF-7, ga je treba uporabljati previdno pri bolnikih z velikim tveganjem za razvoj tega tumorja in žensk v starosti pred menopavzo.

Druga zdravila za ustno uporabo, ki so bila kdaj uporabljena pri zdravljenju intersticijskega cistitisa, vključujejo nifedipin, misoprostol, metotreksat, montelukast, prednizolon, ciklosporin. Vendar pa so skupine bolnikov, ki jemljejo zdravila, sorazmerno majhne (od 9 do 37 bolnikov) in učinkovitost teh zdravil ni bila statistično dokazana.

Po L. Parsonsu (2003) lahko zdravljenje intersticijskega cistitisa z uporabo naslednjih zdravil pri 90% bolnikov uspešno:

• pentosan natrijev polisulfat (znotraj) 300-900 mg / dan ali heparin natrij (intravesični) 40.000 ie vsak v 8 ml 1% lidokaina in 3 ml izotonične raztopine natrijevega klorida;
• hidroksizin po 25 mg na noč (50-100 mg vsake spomladi in jeseni);
• amitriptilin v odmerku 25 mg na noč (50 mg vsakih 4-8 tednov) ali fluoksetin 10-20 mg / dan.

Zdravljenje intersticijskega cistitisa: natrijev heparin

Glede na to, da poškodba glikozaminoglikanov plasti - dejavnik pri razvoju intersticijskega cistitisa, se heparin natrij uporabimo kot analogni mukopolisaharidov plasti. Poleg tega ima protivnetni učinek, zavira angiogenezo in proliferacijo fibroblastov in gladke mišice. Parsons et al. Kažejo učinkovitost 10.000 ie natrijevega heparina 3-krat na teden 3 mesece pri 56% bolnikov; remisija je trajala 6-12 mesecev (pri 50% bolnikov).

Uporaba heparinskega natrija po intravesičnem dajanju dimetil sulfoksida velja za učinkovito metodo zdravljenja.

Dobre rezultate smo dobili z intravesicno injekcijo natrijevega heparina s hidrokortizonom v kombinaciji z oksibutininom in tolterodinom. Učinkovitost metode je bila 73%.

Zdravljenje intersticijskega cistitisa: hialuronska kislina

Hialuronska kislina je sestavni del sloja glikozaminoglikana, vsebovanega v visoki koncentraciji v subepitelnem sloju stene mehurja in zasnovan za zaščito stene pred dražilnimi sestavinami urina. Poleg tega hialuronska kislina povezuje proste radikale in deluje kot imunomodulator.

Morales et al. Preučili smo učinkovitost intravesičnega dajanja hialuronske kisline (enkrat na teden 40 mg 4 tedne). Izboljšanje je bilo opredeljeno kot zmanjšanje resnosti simptomov za več kot 50%. Učinkovitost uporabe se je po aplikaciji za obdobje 12 tednov povečala s 56% po 4 tednih na 71%. Učinek je trajal 20 tednov. Ni dokazov o toksičnosti.

Zdravljenje intersticijskega cistitisa: dimetilsulfoksida

Učinek zdravila temelji na povečani prepustnosti membran, protivnetnega in analgetičnega delovanja. Poleg tega spodbuja disociacijo kolagena, sprostitev mišične stene, sproščanje histamina po mastocitih.

Tri študije so pokazale zmanjšanje resnosti simptomov pri 50-70% bolnikov z uporabo dimetilsulfoksida v koncentraciji 50%. Perez Marrero et al. V s placebom nadzorovani študiji je 33 bolnikov potrdilo učinkovitost (v 93% primerov) intravesičnega dajanja dimetilsulfoksida v primerjavi s placebom (35%). Podatki potrjeni z UDI, vprašalniki, dnevniki urina. Vendar pa je po štirih tečajih zdravljenja stopnja ponovitve znašala 59%.

Zdravljenje intersticijskega cistitisa: uporaba BCG terapije

Patogenetska utemeljitev uporabe cepiva za imunoterapijo raka mehurja BCG vključuje imunsko disregulacijo z možnim razvojem neravnotežja med T2 in T2 helper celicami. Intravesično dajanje cepiva je metoda imunoterapije za površinski rak mehurja.

Podatki o učinkovitosti zdravljenja BCG so zelo sporni - od 21 do 60%. Študija ICCTG kaže, da je zdravljenje intersticijskih cistitisov z uporabo cepiva za imunoterapijo raka mehurja BCG z blagimi in hudimi kliničnimi simptomi nepraktično.

V primerjalni študiji uporabe dimetil sulfoksida in cepiv za imunoterapijo raka BCG je bilo dokazano, da BCG terapija ni bila koristna.

Njegovo delovanje temelji na ishemične nekroze senzoričnih živčnih končičih v steni mehurja naraščajočimi koncentracijami heparinom povezana rastnega faktorja in spreminjajo mikrovaskulyarizatsii, vendar pa trenutno Dokaz za to metodo zdravljenja - ZS.

Ni priporočljivo izvajati sakralne nevromodulacije zunaj specializiranih oddelkov (raven dokazov - ZV).