Zlorabljajoči glavobol

Glavobol zaradi preobremenitve ali tako imenovani "povratni" glavobol, glavobol zaradi zdravil, je ena od sekundarnih oblik cefalgije, tesno povezana z migreno. V zadnjih letih je v naši državi postala vse pomembnejša. To je posledica široke uporabe in dostopnosti različnih protibolečinskih zdravil.

[ 1 ]

Epidemiologija glavobola zaradi prekomerne uporabe zdravil

Zloraba oziroma zloraba je odvisna od tega, koliko dni na mesec bolnik jemlje zdravilo. Pomembna dejavnika sta pogostost in rednost jemanja zdravila/zdravil. Če torej diagnostični kriteriji omenjajo jemanje zdravila vsaj 10 dni na mesec, to pomeni 2-3 dni zdravljenja na teden.

Glavobol zaradi preobremenitve je tretji najpogostejši glavobol po migreni, njegova razširjenost med bolniki v specializiranih centrih za cefalgijo doseže 10 %, v populaciji pa 1 %.

Zlorabni glavobol se kaže kot dvostranska cefalgija stiskalne ali stiskalne narave, blage ali zmerne intenzivnosti. Boleče občutke, ko bolnik zlorablja zdravila proti bolečinam (vsaj 15 dni na mesec 3 mesece ali več), motijo od 15 dni ali več, do vsak dan.

Kaj povzroča glavobole zaradi prekomerne uporabe zdravil?

Glavobol zaradi preobremenitve najpogosteje povzročajo zdravila, kot so: analgetiki in nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), kombinirani analgetiki, derivati ergotamina, agonisti serotonina, triptani, opioidi. Pri preučevanju anamneze bolnikov z glavobolom zaradi preobremenitve je bilo ugotovljeno, da so imeli bolniki pred časom tipične oblike primarne cefalgije: 70 % - epizodne napade migrene.

Vzrok za nasilni glavobol je zloraba drog, glavni dejavnik tveganja pa je redna uporaba protibolečinskih zdravil. Izmenična obdobja pogoste uporabe drog z relativno dolgimi obdobji brez zdravljenja veliko redkeje vodijo do nastanka nasilnega glavobola. Zloraba drog je glavni dejavnik pri preoblikovanju epizodične cefalgije v kronično. Mehanizem takšnega paradoksalnega delovanja protibolečinskih zdravil še ni raziskan. Osnova nasilnega glavobola je prisotnost migrene. Zanimivo je, da kronična zloraba analgetikov iz razlogov, ki niso povezani z bolečino v glavi (na primer zaradi artritisa), ne povzroča nasilnega glavobola.

Poleg zlorabe drog se afektivne motnje – depresija in anksioznost, ki prispevajo k razvoju psihološke odvisnosti od drog, štejejo za patogenetske dejavnike stanja, kot je glavobol zaradi prekomerne uporabe zdravil. Dokazano je, da depresivne motnje povzročajo zlorabo drog pri bolnikih: to opazimo pri 48 % ljudi z depresijo (v primerjavi z 38,6 % pri bolnikih brez depresije). Mnogi bolniki z glavobolom zaradi prekomerne uporabe zdravil imajo dedno nagnjenost k alkoholizmu, depresiji in prekomerni uporabi zdravil.

Simptomi glavobolov zaradi prekomerne uporabe zdravil

Kot smo že omenili, se glavoboli zaradi prekomerne uporabe zdravil pojavljajo pri bolnikih, ki že dolgo trpijo za primarnimi oblikami cefalgije. Zato se v zgodnjih fazah glavoboli zaradi prekomerne uporabe zdravil kažejo kot bolj ali manj tipična slika epizodne migrene, ki se sčasoma, ko se faktor prekomerne uporabe zdravil povečuje (povečana pogostost jemanja zdravil in/ali njihov odmerek), spremeni v kronično. V napredovali fazi se glavoboli zaradi prekomerne uporabe zdravil pojavljajo vsakodnevno, običajno trajajo ves dan, različne intenzivnosti pa so. Prisotni so že v trenutku prebujanja, bolniki jih opisujejo kot šibke, zmerne, dolgočasne, dvostranske, frontalno-okcipitalne ali difuzne. Znatno povečanje bolečine se lahko pojavi že pri najmanjšem fizičnem ali intelektualnem stresu, pa tudi v primerih, ko je jemanje zdravil prekinjeno. Zdravila proti bolečinam povzročajo prehodno in običajno nepopolno olajšanje cefalgije, zaradi česar bolniki morajo zdravila jemati znova in znova. Poleg tega lahko cefalgija v kombinaciji z zlorabo precej močno spremeni svoje značilnosti, včasih v enem dnevu.

Dokazano je, da je zloraba najpogostejši vzrok za povečano pogostost migren do 15 dni na mesec ali več, pa tudi za razvoj mešane cefalgije, za katero so značilne tako migrenske značilnosti kot klinični znaki cefalgije, ki se pojavlja tudi s pogostostjo več kot 15 dni na mesec.

Glavobol zaradi preobremenitve: klasifikacija

Cefalgija zaradi prekomerne uporabe zdravil je eden od podpoglavij ICHD-2. Poleg glavobola zaradi prekomerne uporabe zdravil ta razdelek vključuje naslednja podpoglavja: "8.1. Cefalgija zaradi akutne ali dolgotrajne izpostavljenosti substancam"; "8.3. Cefalgija kot stranski učinek dolgotrajne uporabe zdravil"; "8.4. Cefalgija, povezana z odtegnitvijo zdravil".

• 8.2. Glavobol zaradi prekomerne uporabe zdravil.
  • 8.2.1. v primeru prekomerne uporabe ergotamina.
  • 8.2.2. v primeru prekomerne uporabe triptanov.
  • 8.2.3. v primeru prekomerne uporabe analgetikov.
  • 8.2.4. v primeru prekomerne uporabe opiatov.
  • 8.2.5. v primeru prekomerne uporabe kombiniranih zdravil.
  • 8.2.6. ki jih povzroča prekomerna uporaba drugih drog.
  • 8.2.7. morda posledica prekomerne uporabe zdravil.

Med vsemi vrstami glavobolov zaradi prekomerne uporabe zdravil je na svetu klinično najpomembnejša cefalgija, povezana z zlorabo analgetikov ali kombiniranih zdravil (tj. kombinacij analgetikov z drugimi zdravili: kodeinom, kofeinom itd.). Domneva se, da lahko katera koli sestavina kombiniranih zdravil povzroči glavobole zaradi prekomerne uporabe zdravil, vendar največji "delež odgovornosti" (do 75 %) nosijo analgetiki. Hkrati je za to vrsto glavobola zaradi prekomerne uporabe zdravil značilna znatna terapevtska odpornost.

Kako prepoznamo glavobol zaradi prekomerne uporabe zdravil?

Eno glavnih vprašanj, s katerimi se sooča zdravnik, ko sumi na prekomerno uporabo zdravil pri bolniku s cefalalgijo, je stopnja verjetnosti diagnoze (med cefalalgijo in učinkom snovi obstaja dokončna ali edina možna povezava). V mnogih primerih diagnoza "glavobola zaradi prekomerne uporabe" postane očitna šele potem, ko se sindrom bolečine po prenehanju učinka snovi zmanjša. Če cefalalgija ne preneha ali se opazno ne olajša v 2 mesecih po prenehanju jemanja "krivega" zdravila, se lahko diagnoza "glavobola zaradi prekomerne uporabe" šteje za dvomljivo. V takem primeru je treba iskati druge vzroke za kronično cefalalgijo (predvsem čustvene motnje).

8.2.3. Cefalgija zaradi prekomerne uporabe analgetikov

• A. Cefalgija, ki je prisotna več kot 15 dni na mesec, izpolnjuje kriterija C in D in ima vsaj eno od naslednjih značilnosti:
  • dvostranski;
  • pritisk/stiskanje (nepulzirajoč) značaj;
  • rahla ali zmerna intenzivnost.
• B. Jemanje preprostih analgetikov vsaj 15 dni na mesec 3 mesece ali več.
• C. Cefalgija se je razvila ali znatno poslabšala med prekomerno uporabo analgetikov.
• D. Cefalgija izzveni ali se vrne v prejšnji vzorec v 2 mesecih po prenehanju jemanja analgetikov.

Poudariti je treba, da je treba bolnikom s primarnimi cefalalgijami, pri katerih se razvije nova vrsta cefalalgije ali pri katerih se migrena zaradi prekomerne uporabe zdravil bistveno poslabša, postaviti ne le diagnozo osnovne primarne cefalalgije, temveč tudi diagnozo "glavobol zaradi prekomerne uporabe". Primer diagnoze je "Cefalgija z napetostjo perikranialnih mišic. Glavobol zaradi prekomerne uporabe." Mnogi bolniki, ki izpolnjujejo merila za morebitni glavobol zaradi prekomerne uporabe, izpolnjujejo tudi merila za morebitno kronično migreno. Dokler po prekinitvi prekomerne uporabe zdravil ni ugotovljen dejanski vzrok, je treba takim bolnikom postaviti obe diagnozi.

Za diagnozo glavobolov zaradi prekomerne uporabe zdravil niso potrebni dodatni testi. Najbolj informativna metoda za potrditev prisotnosti prekomerne uporabe zdravil je dnevnik glavobolov, ki ga vodi bolnik, v katerega zabeleži čas napadov glavobola in število zaužitih protibolečinskih zdravil.

Zdravljenje glavobolov zaradi prekomerne uporabe zdravil

Zdravljenje glavobolov zaradi prekomerne uporabe zdravil vključuje razlago mehanizma nastanka bolečine bolniku, postopno popolno ukinitev "krivca", lajšanje odtegnitvenih simptomov in specifično terapijo rezidualne cefalgije. Da bi preprečili prekomerno uporabo zdravil, mora zdravnik bolnikom (zlasti s pogostimi napadi cefalgije) razložiti nevarnost zlorabe analgetikov. Prekomerna uporaba zdravil znatno oteži zdravljenje bolnikov s kroničnimi oblikami migrene. Zato je najpomembnejši pogoj, ki zagotavlja učinkovitost preventivne terapije migrene, ukinitev zdravila, ki je povzročilo prekomerno uporabo. Če se odkrije prekomerna uporaba zdravil, je treba bolnika prepričati, naj zmanjša odmerek protibolečinskih zdravil, vse do popolne ukinitve analgetikov. Popolna ukinitev zdravil (pod pogojem, da gre za nenarkotični analgetik) je edino učinkovito zdravljenje. V hujših primerih se bolniki razstrupljajo v bolnišničnem okolju. Dokazano je, da se število dni z glavobolom zaradi prekomerne uporabe na mesec zmanjša za 50 % 14 dni po ukinitvi "krivca". V primeru uspešnega zdravljenja se cefalgija preoblikuje v prvotno obliko.

Vzporedno z odvzemom "krivca" je treba bolniku predpisati tradicionalno zdravljenje migrene.

Eden najučinkovitejših pristopov k zdravljenju glavobolov zaradi prekomerne uporabe zdravil je predpisovanje antidepresivov. Kljub znanim stranskim učinkom ostaja eno najučinkovitejših zdravil triciklični antidepresiv amitriptilin. Pozitiven učinek pri predpisovanju amitriptilina je opažen pri 72 % bolnikov, v primerjavi s 43 % pri prenehanju jemanja analgetikov brez sočasnega zdravljenja z antidepresivi. Pri nekaterih bolnikih imajo dober učinek antidepresivi iz skupine selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina (paroksetin, sertralin, fluoksetin) in selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina in noradrenalina (duloksetin, venlafaksin, milnacipran). Če se glavoboli zaradi prekomerne uporabe zdravil kombinirajo s kronično migreno, so antikonvulzivi (na primer topiramat) zdravila izbire.

Zaradi znatne stopnje ponovitve (več kot 30 %) po prenehanju prekomerne uporabe zdravil je pomembno, da bolnika opozorimo na možnost, da se glavobol zaradi prekomerne uporabe zdravil ponovi, in mu razložimo, da mora strogo nadzorovati količino protibolečinskih zdravil.

[ 2 ], [ 3 ]