Akne

Akne so kronična ponavljajoča se kožna bolezen, ki prizadene predvsem mlade ljudi in je posledica prekomerne proizvodnje sebuma in blokade hiperplastičnih lojnic s posledičnim vnetjem.

Akne se razvijejo na seboroičnih območjih na ozadju seboreje (hiperprodukcija sebuma s hiperplastičnimi lojnicami), ki se lahko pojavi na ozadju funkcionalnih ali organskih endokrinih motenj.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki akne

Znano je, da je testosteron glavni hormon, ki povečuje izločanje sebuma. Prav ta spolni hormon ima receptorje na membrani sebocitov. Testosteron se pod vplivom encima 5-alfa reduktaze, ki deluje na receptor na površini celice, ki proizvaja sebum, pretvori v svoj aktivni presnovek - dihidrotestosteron, ki neposredno poveča izločanje sebuma. Količina biološko aktivnega androgena, pa tudi občutljivost receptorjev sebocitov nanj in aktivnost 5-alfa reduktaze, ki določa hitrost izločanja lojnic, so genetsko določene. Na splošno se hormonska regulacija izločanja sebuma lahko izvaja na štirih ravneh: hipotalamus, hipofiza, nadledvična skorja in spolne žleze. Zato vsaka sprememba hormonskih ravni, ki vodi do sprememb v vsebnosti androgenov, posredno vpliva na izločanje sebuma. Med puberteto, ko se oblikuje individualni hormonski status osebe, se pojavi povečana mastnost kože. Pri seboreji se količina nenasičenih maščobnih kislin zmanjša in izločanje lojnic preneha delovati kot biološka zavora.

Akne se lahko pojavijo tudi kot posledica jemanja različnih zdravil. Akne, ki jih povzročajo zdravila, se pojavijo pri bolnikih, ki dlje časa peroralno jemljejo glukokortikosteroidne hormone (tako imenovane steroidne akne), anabolične steroidne hormone, zdravila proti tuberkulozi ali epileptiki (izoniazid, rifampicin, etambutol, fenobarbital), azatioprin, ciklosporin A, kloral hidrat, litijeve soli, jod, brom, klorove pripravke, nekatere vitamine, zlasti D3, B1, B2, B6, B12.

Razlikujemo eksogene akne, ki se razvijejo, ko različne snovi s komedogenim učinkom pridejo v stik s kožo. Komedogeni učinek je povezan s povečano hiperkeratozo na ustju lasnih mešičkov in blokado lojnic. Ta učinek imajo različna strojna olja in maziva, katranski pripravki, pa tudi kozmetika, ki vsebuje maščobe (mastni kremni puder, rdečilo za lica, senčilo za oči itd.). Mila z detergenti imajo tudi komedogeni učinek.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza

V patogenezi nastanka aken lahko ugotovimo naslednje glavne mehanizme:

1. Hiperprodukcija sebuma s hiperplastičnimi lojnicami. To je glavna, dolgotrajna povezava v patogenezi aken. Visoka stopnja izločanja sebuma je posledica kombiniranega učinka individualno oblikovanega hormonskega statusa na lojnice.
2. Folikularna hiperkeratoza. Pomembne spremembe v pregradnih lastnostih kože vodijo do kompenzacijske proliferacije in keratinizacije epitelija na območju lijaka lasnega mešička. Tako nastanejo mikrokomedoni, ki so klinično nevidni. Kasneje iz mikrokomedonov nastanejo komedoni (odprti in zaprti).
3. Razmnoževanje mikroorganizmov. Najpomembnejšo vlogo pri razvoju vnetja igrajo Propyonibactertum acnes, ki so grampozitivne negibljive lipofilne paličice in fakultativni anerobi. Zamašitev ustja lasnega mešička in kopičenje sebuma v njem ustvarjata predpogoje za razmnoževanje teh mikroorganizmov znotraj lasnega mešička. Že v fazi mikrokomedonov opazimo kolonizacijo P. acnes v mešičku, katere obseg se poveča v zaprtih in odprtih komedonih. Poleg tega se na koži in v predelu lasnih mešičkov nahajajo saprofitski mikroorganizmi, kot so glive iz rodu Pityrosporum, Staphylococcus epidermidis, ki prav tako sodelujejo pri razvoju vnetja pri aknah.
4. Vnetni procesi znotraj in okoli lojnic. Širjenje P. acnes vodi do povečane aktivnosti presnovnih procesov, kar povzroči sproščanje različnih vrst kemičnih snovi - vnetnih mediatorjev. Stalna poškodba epitelija lijaka lasnega mešička z encimi P. acnes, prostimi maščobnimi kislinami, litičnimi encimi nevtrofilcev in makrofagov, prostimi kisikovimi radikali, hidroksilnimi skupinami in superoksidi vodikovega peroksida vodi do vzdrževanja vnetnega procesa. Poleg tega vsebina lojnega lasnega mešička zaradi oslabljene prepustnosti epitelija prodre v dermis in povzroči tudi vnetno reakcijo. Poudariti je treba, da se vnetje lahko razvije v kateri koli fazi aken, in sicer v površinskih in globokih plasteh dermisa ter celo v hipodermi, kar povzroča različne klinične manifestacije.

Akne so manifestacija, značilna ne le za adolescenco. Pojavijo se lahko tudi pri odraslih. Običajno se to zgodi na ozadju endokrinih disfunkcij, ki povzročajo seborejo. Pri ženskah se sindrom policističnih jajčnikov odkrije v kombinaciji z anovulacijskimi menstrualnimi cikli in hirzutizmom, hiperplazijo nadledvične žleze in adenomom hipofize. V nekaterih primerih je treba pri odraslih ženskah, ki se ne odzivajo na zdravljenje, izključiti tudi tumorje nadledvične žleze ali jajčnikov. Pri moških je mogoče odkriti hiperplazijo nadledvične žleze in tumorje, ki proizvajajo androgene.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi akne

Akne v otroštvu (acne neonatorum et acne infantum) so precej redke. V neonatalnem obdobju naj bi bil pojav teh izpuščajev povezan s hormonsko krizo ali, redkeje, s prekomernim izločanjem testosterona v prenatalnem obdobju. Hormonsko krizo povzroči močno zmanjšanje estrola v krvi novorojenčkov v prvem tednu življenja. Zaradi intrauterinega prenosa estrogenih hormonov iz jajčnikov, posteljice in hipofize matere na plod lahko novorojenčki med tretjim in osmim dnevom življenja doživijo številna fiziološka stanja, ki spominjajo na obdobje pubertete. Takšna stanja vključujejo otekanje mlečnih žlez, deskvamativni vulvovaginitis, hidrocelo, prehodni edem in akne. Izpuščaji so večinoma predstavljeni z zaprtimi komedoni na licih, redkeje na čelu in bradi. Nekateri avtorji zaprte komedone imenujejo lojnice. Ti elementi se pojavijo po rojstvu pri 50 % novorojenčkov in imajo videz točkovnih papul biserno bele ali rumenkaste barve.

Izpuščaji so lahko posamezni ali večkratni, pogosto so združeni, izginejo v nekaj dneh ali po 1,5-2 tednih. V nekaterih primerih se lahko pojavijo papularni in pustularni elementi. Spontano izzvenijo, v večini primerov brez brazgotin, po nekaj tednih ali mesecih in zato le redko potrebujejo zdravljenje.

Včasih se akne pojavijo kasneje, v 3. do 6. mesecu otrokovega življenja, in lahko napredujejo, včasih pa povzročijo precej hude lezije, ki trajajo dolgo časa (do 5 let). Izpuščaj je lahko povezan s prirojeno hiperplazijo nadledvične žleze ali tumorjem, ki proizvaja androgene, zato je treba otroka z aknami podrobno pregledati. Trditev, da ta proces napoveduje hudo obliko aken v prihodnosti, je sporna.

[ 13 ], [ 14 ]

Akne pri najstnikih

Akne vulgaris so zelo pogosta patologija: tretjina najstnikov, starih od 12 do 16 let, trpi zaradi aken, ki zahtevajo zdravljenje. Akne se pri deklicah pojavijo prej kot pri dečkih: pri 12 letih se akne pojavijo pri 37,1 % deklic in 15,4 % dečkov, pri 16 letih pa pri 38,8 % oziroma 53,3 %. Pri 75 % najstnikov se akne pojavijo le na obrazu, pri 16 % pa na obrazu in hrbtu. V večini primerov izpuščaj spontano izgine do 20. leta starosti, včasih pa lahko bolezen traja dolgo časa: približno 5 % žensk in 3 % moških, starih od 40 do 49 let, ima klinične manifestacije aken, včasih pa se do 60. leta starosti pojavijo tako imenovane "fiziološke akne". V tem primeru se ta vrsta aken imenuje akne adultorum. Klinično se akne vulgaris kažejo kot komedoni, papulopustularne akne in redkeje kot indurativni in flegmonski elementi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Akne pri odraslih

Akne pri odraslih so akne, ki se pojavijo pred odraslostjo ali se prvič pojavijo pri odraslih. Včasih je med aknami v adolescenci in kasnejšo ponovitvijo izbruhov "lahko" obdobje. Glavne značilnosti poteka aken pri odraslih so naslednje:

• visoka pogostost sezonskih poslabšanj in poslabšanj po insolaciji, nizka pogostost poslabšanj zaradi prehranskih napak;
• prisotnost sočasnih bolezni, ki določajo patogenetsko ozadje za razvoj aken;
• jemanje zdravil, ki povzročajo akne zaradi zdravil;
• poslabšanja med menstrualnim ciklom pri ženskah z aknami tarda;
• pomemben vpliv aken na kakovost življenja.

Klinično so za odrasle akne značilne tako imenovane pozne (acne tarda), inverzne in konglobatne akne. Pozne akne pogosteje opazimo pri ženskah. Približno 20 % odraslih žensk opazi reden pojav aken v spodnji tretjini obraza 2–7 dni pred začetkom menstruacije in postopno izginotje izpuščaja na začetku naslednjega menstrualnega cikla. V nekaterih primerih so akne stalne. V osnovi imajo takšne bolnice papularne in papulopustularne elemente, lahko pa so prisotne tudi nodularno-cistične akne. Pogosto se odkrijejo kombinirane klinične manifestacije: melazma, akne, rozacea, seboreja, hirzutizem (MARSH sindrom). Pri bolnicah s poznimi aknami se diagnosticira tudi androgenetska alopecija. Bolnice, ki trpijo zaradi acne tarda, je treba skrbno pregledati.

V klasifikaciji Plewiga in Kligmana med kliničnimi različicami aken pri odraslih obstaja takšna klinična različica, kot je pioderma faciale. Možno je, da te oblike ni povsem pravilno uvrstiti med različice aken. Njena etiologija ni povsem razumljena. V večini primerov vzrok bolezni niso piogena mikroflora, endokrine in imunske motnje. Nekateri raziskovalci upravičeno menijo, da je pioderma faciale ena najhujših oblik rozacee (rosacea conglobata). To hipotezo potrjuje dejstvo, da bolniki nimajo komedonov, pojavu bolezni pa predhodi trdovraten eritem. Pogosteje so prizadete ženske, stare od 20 do 40 let. Klinično je za to obliko značilen akuten, včasih skoraj bliskovito hiter začetek. V tem primeru se najprej v osrednjem delu obraza pojavijo površinski in globoki papulopustularni elementi na eritematoznem ozadju, nato pa vozliči in veliki konglomerati, ki jih sestavljajo vozliči in nihajoče cistične tvorbe. Izpuščaj je jasno ločen od okoliške neprizadete kože. Komedonov ni. Na prsih in hrbtu ni izpuščajev. Ni splošnih simptomov. Izpuščaji izginejo počasi, v 1-2 letih.

Pogoste značilnosti aken pri odraslih vključujejo kombinacijo aken z znaki dehidracije kože zaradi neracionalne osnovne nege, pa tudi z znaki staranja kože. Pri dolgotrajnem poteku so značilne brazgotine in postinflamatorna hiperpigmentacija, pa tudi visoka pogostost ekskoriiranih aken. Poleg tega se eksogene akne (mehanske, zdravilne itd.) pogosteje pojavljajo pri odraslih kot pri otrocih in mladostnikih.

[ 21 ], [ 22 ]

Obrazci

Akne so lokalizirane predvsem na seboroičnih območjih. Lahko se kombinirajo s povečanim mastnim sijajem kože. Razlikujemo naslednje vrste aken:

• komedoni {comedo), ali acne comedonica;
• papularne in papulopustularne akne (acne papulosa et pustulosa);
• indurativna akna;
• konglobati aken;
• Akne fulminans;
• akne inversum ali gnojni hidradenitis;
• drugo.

Komedo (ogrci ali bele pike) so nevnetni elementi, ki nastanejo kot posledica blokade ust lasnih mešičkov. Začetna histološka manifestacija aken so mikrokomedoni, ki nato vodijo do razvoja tako imenovanih "zaprtih" komedonov, katerih vsebina se zaradi znatno zoženega ustja lasnega mešička ne more prosto sprostiti na površino kože. Gre za nevnetne vozličke goste konsistence s premerom do 2 mm. Postopno povečanje volumna teh vozličkov zaradi nenehne proizvodnje sebuma vodi do povečanega pritiska na stene žleze in ustvarja pogoje za preoblikovanje večine elementov v papularne in papulopustularne, manjšega dela pa v "odprte" komedone ("ogrci").

Papularne in pustularne akne so posledica razvoja vnetja različne stopnje okoli "zaprtih" in redkeje "odprtih" komedonov. Kaže se v nastanku majhnih vnetnih papul in pustul. Pri blagih oblikah bolezni papulopustularne akne izzvenijo brez brazgotin. V nekaterih primerih, ko je zaradi vnetne reakcije poškodovan površinski perifolikularni del dermisa, se lahko pojavijo površinske točkovne atrofične brazgotine.

Za indurativna akna je značilno nastanek globokih sferičnih infiltratov na območju cistično spremenjenih lojnic, izid njihovega gnojnega vnetja pa je vedno nastanek brazgotin ali atrofija kože. Na mestih infiltratov se lahko tvorijo cistične votline, napolnjene z gnojem, ki se med seboj zlivajo (flegmonske akne).

Konglobatne (ali nakopičene) akne so manifestacija hude oblike aken. Zanje je značilen postopen razvoj več nakopičenih, globoko lociranih in med seboj povezanih vnetnih vozlišč z velikimi združenimi komedoni. Lezije se lahko nahajajo ne le na seboroičnih območjih, temveč prizadenejo tudi kožo hrbta, trebuha, okončin, z izjemo dlani in podplatov. Rezultat razrešitve večine teh elementov so atrofične ali hipertrofične in keloidne brazgotine. Manifestacije te oblike bolezni se po končani puberteti ne zmanjšajo vedno, lahko se ponovijo do 40. leta starosti, včasih pa skozi vse življenje.

Akne fulminans so redka in huda oblika aken. Za bolezen je značilen nenaden pojav, pojav ulcerativno-nekrotičnih elementov predvsem na trupu in splošni simptomi. Na koži hrbta, prsnega koša, stranskih površin vratu in ramen se na eritematoznem ozadju pojavijo pustularni izpuščaji, pa tudi številne, hitro ulcerirajoče, papularne in nodularne akne. Na obrazu običajno ni izpuščajev. Etiologija ni povsem jasna. Domneva se, da imajo pri patogenezi bolezni vlogo infekcijsko-alergijski ali toksično-alergijski mehanizmi. Znano je, da se akne fulminans pogosteje pojavljajo pri bolnikih s hudimi kroničnimi boleznimi (Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis itd.). Hkrati so nekateri bolniki pred pojavom aken fulminans jemali tetraciklinske antibiotike, sintetične retinoide in androgene. Bolezen se hitro razvija. V klinični sliki bolezni prevladujejo pojavi zastrupitve: skoraj vedno opazimo zvišanje telesne temperature nad 38° C, splošno stanje bolnika je moteno, pojavijo se artralgija, hude bolečine v mišicah, bolečine v trebuhu (ti pojavi izzvenijo ob jemanju salicilatov), izguba teže, anoreksija. Pri nekaterih bolnikih se lahko razvijeta nodozni eritem in hepatosplenomegalija, razvijejo se osteolitični procesi v kosteh; klinični krvni test razkrije levkocitozo, včasih do levkemoidne reakcije, povečanje sedimentacije eritrocita in zmanjšanje hemoglobina, krvne kulture običajno dajo negativen rezultat. Celjenje lezij pogosto spremlja nastanek številnih, vključno s keloidnimi.

Acne inversum ali hidradenitis suppurativa je povezana s sekundarno poškodbo apokrinih znojnic, ki so tako kot lojnice povezane z lasnimi mešički. Sprva pride do okluzije in rupture stene lasnega mešička, vnetnega celičnega infiltrata okoli ostankov mešička, apokrine znojnice pa so v proces vključene sekundarno. Iz lezije je mogoče izolirati različne bakterije, vendar jih štejemo za sekundarno okužbo. Ta bolezen se razvije po puberteti in je običajno kombinirana s hudimi oblikami aken pri posameznikih s prekomerno telesno težo. Med dejavnike, ki prispevajo k temu, spadajo trenje oblačil ali srbenje na ustreznih mestih (pazduhe, presredek, popek, areola bradavic mlečnih žlez). Bolezen se običajno začne z bolečimi, grudastimi podkožnimi infiltrati, ki se odpirajo na površini kože in tvorijo fistulozne odprtine. Značilen je gnojen ali krvavo-gnojni izcedek. Zaradi vnetja nastanejo fistule z nastankom uvlečenih brazgotin. Bolezen je kronična, napreduje počasi in je v bistvu vrsta kronične abscesirajoče pioderme.

Pri opisovanju različnih manifestacij aken ne moremo mimo omembe posebne sorte oziroma zapleta – ekskoriiranih aken. Te akne se pojavljajo predvsem pri bolnikih, ki so nagnjeni k ekskoriaciji že minimalnih izpuščajev. V tem primeru so lahko praske različne globine na ozadju že obstoječih aken ali celo brez njih. Ta klinična oblika je lahko povezana z obsesivno-kompulzivno motnjo ali kaže na hujšo psihiatrično patologijo. Zato je pri bolnikih z ekskoriiranimi aknami priporočljivo posvetovati se s psihoterapevtom ali nevrologom.

[ 23 ], [ 24 ]

Zapleti in posledice

V kozmetologiji se izraz "postakne" uporablja za opis simptomskega kompleksa sekundarnih izpuščajev, ki se razvijejo kot posledica razvoja ali zdravljenja različnih oblik te bolezni. Najpogostejši znaki postakne so sekundarna pigmentacija in brazgotine.

Hiperpigmentacija se lahko pojavi kot posledica vnetnih papulopustularnih aken in je pogosto precej trdovratna. Njen pojav olajša aktivna insolacija, stiskanje, ekskoriacija posameznih aken. Hiperpigmentacija je značilna za ljudi s temno poltjo in tako imenovane pozne akne (acne tarda), ki se razvijejo pri odraslih ženskah na ozadju endokrinih disfunkcij. Pigmentne lise po aknah je treba razlikovati od drugih sekundarnih pigmentacij po akutnih in kroničnih vnetnih dermatozah, od solarnih lentiginov, pegic, mejnih nevusov.

Brazgotine od aken

V blagih primerih bolezni papulopustularne akne običajno izzvenijo brez brazgotin. V nekaterih primerih, ko je površinski perifolikularni del dermisa poškodovan zaradi vnetne reakcije, se lahko pojavijo majhne atrofične točkaste brazgotine (brazgotine, podobne ledenim cepom). Takšne manifestacije je treba razlikovati od kože z velikimi porami, ki so lahko posledica njene dehidracije. V tem primeru je koža - običajno na področju lic, redkeje na čelu, bradi - sivkaste barve, odebeljena, ima "porozen" videz (spominja na pomarančno lupino). Po razrešitvi indurativnih, flegmonskih in konglobatnih aken nastanejo različne brazgotine - atrofične, keloidne, "začarane" (papilarne, neenakomerne z brazgotinskim mostičkom), v katerih so "zapečateni" komedoni. Atrofične brazgotine so pogosto depigmentirane. Ločiti jih je treba od depigmentiranih sekundarnih madežev, perifolikularnih elastoz, vitiliga. Hipertrofične in keloidne brazgotine je treba razlikovati od indurativnih aken, ateromov. Ključne točke diferencialne diagnoze so gladkost kožnega vzorca, značilna za brazgotino.

V širšem pomenu izraza "postakne" lahko upoštevamo tudi različne druge kožne spremembe. Zlasti ateromi in milie lahko vztrajajo tudi po izginotju vnetnih aken.

Milije so pohotne ciste povrhnjice. Delimo jih na primarne in sekundarne. Primarne milije so razvojne napake in obstajajo od rojstva ali se pojavijo med puberteto. Lokalizirane so na koži vek in okoli oči, včasih na trupu in genitalijah. Sekundarne milije se razvijejo pri aknah, kroničnem preprostem dermatitisu, nekaterih buloznih dermatozah, kot zapleti laserske dermabrazije, globokega pilinga. Klinično so milije večkratne, bele, okrogle, goste vozličke velikosti bucikine glavice. Milije na ozadju in po aknah so lokalizirane predvsem na obrazu (lica, senci, brada, v predelu spodnje čeljusti itd.). Sekundarne milije je treba razlikovati od pravih pohotnih cist, ki so razvojna napaka, pa tudi od zaprtih komedonov. Če se odkrijejo komedoni, je indicirano nadaljnje zunanje zdravljenje aken z uporabo komedolitičnih zdravil, pa tudi čistilni postopki.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Aterom

Aterom (aterom, epidermoidna cista, lojna cista, folikularna cista, trihilemalna cista) je retencijska cista lojnice. Najpogosteje se razvije na obrazu, klinično se kaže kot neboleč nevnetni vozliček ali vozliček goste konsistence. Pogosto je v središču ciste viden komedon. Ko komedon odstranimo, se oblikuje odprtina, iz katere se ob stiskanju ciste sprosti pastasta belkasta masa z neprijetnim vonjem. Ob okužbi se tvorbe obarvajo rdeče, postanejo boleče, njihova kapsula pa se zlije z okoliškimi tkivi. Diferencialna diagnoza se izvaja med ateromom in dermoidno cisto, trihoepiteliomom, siringomom, lipomom, bazaliomom, cilindromom. Gnojni aterom je treba razlikovati od indurativnih aken in abscesirajočega furunkula.

Simptomatski kompleks "postakne" je torej širok pojem. Taktike vodenja bolnikov vključujejo različne posege. Pri izbiri terapije za akne je treba vedno upoštevati možnost preprečevanja številnih sekundarnih sprememb na koži.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika akne

Obseg pregleda bolnikov, ki ga predpiše dermatolog, je odvisen od kombinacije številnih dejavnikov. Pri diagnosticiranju aken pri mladostnikih se je treba najprej osredotočiti na resnost bolezni. Fantom z blagimi do zmernimi aknami se lahko predpiše standardno zdravljenje aken brez predhodnega pregleda. V hujših primerih je pomembno, da se bolniki nemudoma posvetujejo in pregledajo pri endokrinologu in gastroenterologu. Obseg pregledov mora določiti specialist ustreznega področja. Vendar pa lahko dermatolog ali dermatokozmetolog napoti sodelavce na pregled in odpravo določene patologije. Na primer, pri pregledu fantov s hudimi aknami mora endokrinolog biti pozoren na patologijo ščitnice in motnje presnove ogljikovih hidratov, gastroenterolog pa mora posebno pozornost nameniti patologiji žolčnika in žolčevoda, giardiazi in helmintski invaziji. Pri dekletih se lahko v primeru blagega poteka bolezni predpiše standardna zunanja terapija. V primeru zmernih in hudih primerov se priporoča posvet in pregled pri ginekologu-endokrinologu (medenični ultrazvok, spolni hormoni itd.) in endokrinologu (ščitnični hormoni, presnova ogljikovih hidratov).

V primerih blagih aken pri odraslih se lahko zunanja terapija predpiše brez pregleda. V primerih zmernih in hudih aken je treba opraviti pregled pri endokrinologu ali ginekologu-endokrinologu (za ženske). To priporočilo je posledica dejstva, da se hormonska regulacija izločanja loja lahko izvaja na štirih ravneh: hipotalamus, hipofiza, nadledvična skorja in spolne žleze. Zato vsaka sprememba hormonskih ravni, ki vodi do sprememb v ravni androgenov, posredno vpliva na izločanje loja. Pri ženskah se policistična bolezen odkrije v kombinaciji z anovulacijskimi menstrualnimi cikli ter hirzutizmom, hiperplazijo nadledvične žleze in adenomom hipofize. V nekaterih primerih je treba pri odraslih ženskah, ki se ne odzivajo na zdravljenje, izključiti tudi tumorje nadledvične žleze ali jajčnikov. Pri moških se lahko odkrijejo patologija ščitnice, motnje presnove ogljikovih hidratov, hiperplazija nadledvične žleze in tumorji, ki proizvajajo androgene. V primeru kombinacije aken in rozacee, zlasti pri moških, je treba poudarek na pregledu prebavil.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diferencialna diagnoza

Akne je treba razlikovati od rozacee, papulopustularnega sifilisa, tuberkuloznega lupusa obraza, aken, ki jih povzročajo zdravila, perioralnega dermatitisa, sarkoidoze z majhnimi noduli in nekaterih drugih dermatoz.

Zdravljenje akne

Zdravljenje aken vključuje analizo anamneze in ustrezno klinično oceno manifestacij: lokalizacije, količine in vrste izpuščajev. Pri zbiranju anamneze je treba določiti trajanje bolezni, pri čemer je treba biti pozoren na dejavnike, kot so vpliv stresa, predmenstrualnih in sezonskih poslabšanj, poleg tega pa je zelo pomembno ugotoviti dedno predispozicijo. Pri ženskah se je treba seznaniti z ginekološko anamnezo: menstrualni ciklus, nosečnost, porod, peroralna kontracepcija. Bolnice se morajo pozanimati tudi o predhodnem zdravljenju in njegovi učinkovitosti.

Poudariti je treba, da je v primeru vztrajnega poteka, odpornosti na terapijo, ne glede na resnost aken, pomembno pregledati bolnika, da se oceni patogenetsko ozadje. Klinične preiskave krvi, splošna analiza urina in študija biokemijskih parametrov je treba predpisati v primerih, ko je načrtovano sistemsko zdravljenje z antibiotiki ali izotretinoinom. Kar zadeva peroralne kontraceptive z antiandrogenim učinkom in antiandrogene, jih mora predpisati in izbrati ginekolog po ustreznem pregledu. Dermatolog lahko le priporoči, da ginekolog preuči smotrnost predpisovanja teh zdravil.

Zdravnik mora nujno analizirati vzroke za resnost in počasnost aken pri vsakem pacientu. V mnogih primerih je mogoče ugotoviti dejstvo izjemno neracionalne nege kože (pogosto umivanje, pretirana uporaba pilingov, nanašanje alkoholnih raztopin itd.), uporabe komedogenih kozmetičnih izdelkov, samopoškodovanja (pri aknah z izraščenimi dlačicami), neupoštevanja režima zdravljenja (nerazumna prekinitev tečaja, aktivno vtiranje zdravil itd.), strasti do nekonvencionalnih metod (urinoterapija itd.). V takih primerih niso potrebne dodatne raziskave, temveč normalizacija nege kože in uravnotežena patogenetska terapija ter seveda psihoterapevtski pristop k pacientu.

Glede na rezultate najnovejših študij ni dokazanega pomembnega vpliva živil na pojav aken. Vendar pa mnogi bolniki poslabšanje aken povezujejo z uživanjem čokolade, svinjine, sira, rdečega vina, citrusov, kave itd. To je lahko povezano s številnimi spremembami, zlasti z reaktivnim širjenjem površinske mreže kožnih žil po zaužitju zgoraj omenjenih živil, kar vodi do povečanega izločanja sebuma in vnetne reakcije. Zato je treba vprašanje prehrane določiti individualno z vsakim bolnikom. Splošna priporočila vključujejo nizkokalorično dieto, ki vodi do izgube teže, ter omejevanje živil in pijač, ki povečujejo izločanje sebuma.

Mnogi bolniki, ki trpijo za aknami, poleti po sončenju opažajo izboljšanje. Ultravijolično sevanje zavira delovanje lojnic, krepi površinsko luščenje in lahko v majhnih odmerkih spodbudi tudi imunski odziv kože. Bolniki opažajo "maskiranje" obstoječih napak s pigmentacijo. Hkrati so se v literaturi nabrali podatki, da ultravijolično sevanje krepi komedogene lastnosti skvalena, ki je del sebuma. Ultravijolični žarki v visokih eritemalnih odmerkih povzročajo močno zmanjšanje lokalne imunske zaščite in zato lahko poslabšajo potek aken. Kancerogeni učinek ultravijoličnih žarkov A in B ter razvoj posebne vrste staranja kože - fotostaranja sta dobro znana. Potencialno tveganje za fotostaranje se poveča pri ljudeh, ki pogosto obiskujejo solarije, saj so solarijske svetilke večinoma predstavljene z dolgovalovnim območjem (UVA), kar pripisujemo učinku fotostaranja (uničenje elastičnih vlaken dermisa itd.), fototoksičnim in fotoalergijskim reakcijam. Kombinacija ultravijoličnega sevanja in sistemskega izotretinoina poveča občutljivost na žarke zaradi keratolitičnega učinka izotretinoina. Zato je treba vprašanje predpisovanja UFO bolniku s seborejo in aknami odločati strogo individualno. Pri velikem številu vnetnih aken se je treba ob ozadju zunanje in sistemske terapije izogibati izpostavljenosti odprtemu soncu in solariju ter uporabljati fotoprotektivna sredstva. Tudi sončenje je nezaželeno za tiste bolnike, ki poleti opazijo poslabšanje bolezni. Poudariti je treba, da morajo biti fotoprotektivna sredstva čim bolj prilagojena koži s seborejo in aknami. Ta sredstva vključujejo fotoprotektivna sredstva, ki so na voljo v lekarnah (na primer Antgelios - tekočina, gel; Aqua La, La Roche-Posay; Photoderm-AKN - sprej, Bioderma, Exfoliac - lahka krema za sončenje, Merck; Capital Soleil - sprej, Vichy; Cleanance - emulzija za sončenje, Avene itd.). Poudariti je treba, da je treba fotoprotektivna sredstva nanesti zjutraj, preden greste ven. Med sončenjem jih je treba ponovno nanesti po plavanju in vsaki 2 uri.

Nega kože za akne

Kompleksno zdravljenje aken mora vključevati ustrezno nego kože in patogenetsko terapijo. Nega kože, ki pomeni nežno čiščenje, ustrezno vlaženje in vpliv na patogenetske povezave, se mora izvajati z uporabo medicinske kozmetike, ki je na voljo v lekarnah. Za nežno čiščenje in vlaženje kože se bolnikom z aknami priporočajo naslednje blagovne znamke medicinske kozmetike: BioDerma, Ducray, La Roche-Posay, Avene, Vichy, Uriage, Merck itd.

Nega kože pri bolnikih z aknami lahko vključuje tudi nežen vpliv na patogenetske povezave. Strokovnjaki se tradicionalno najpogosteje osredotočajo na lastnosti sodobnih izdelkov za nego kože, kot so vpliv na folikularno hiperkeratozo, proliferacijo in vnetje P. acnes (npr. Narmaderm, Sebium AKN in Sebium A1, Keraknil, Efakpar K, Efaklar AN, Cleanance K, Diakneal, krema Iseak z AHA, Acno-Mega 100 in Acno-Mega 200 itd.). V ta namen vključujejo keratolitike, pa tudi razkužila in protivnetna sredstva (salicilna kislina, hidroksi kisline, retinaldehid, derivati cinka, baker itd.). Pri blagih manifestacijah bolezni (npr. tako imenovane "fiziološke" akne) se ti izdelki lahko uporabljajo kot monoterapija ali pa se predpisujejo sočasno z zunanjimi in sistemskimi zdravili.

V zadnjih letih so se pojavili pripravki, ki imajo matirajoče, sebum-regulirajoče lastnosti in vplivajo na kakovostno sestavo sebuma. Tako se za dosego matirajočega učinka uporabljajo derivati škroba in silikon, za namene sebum-regulirajočega delovanja pa cinkovi derivati in druga sredstva. Podrobna študija presnove skvalena v sebumu je pokazala, da lahko pod vplivom protoporfirinov in ultravijoličnega sevanja oksidira s tvorbo komedogenega skvalen monohidroksiperoksida. Na podlagi pridobljenih podatkov je znanstvenikom uspelo ustvariti patentiran kompleks antioksidantov (Fduidaktiv), ki je sposoben preprečiti oksidacijo skvalena, ki je del človeškega sebuma (gama Sebium, "Bioderma").

Patogenetsko zdravljenje aken

Izbira patogenetskih metod zdravljenja aken temelji na določitvi resnosti poteka. V vsakdanjem kliničnem delu lahko specialist uporabi naslednjo delitev aken po resnosti. Blaga oblika aken se diagnosticira ob prisotnosti zaprtih in odprtih komedonov z izrazitimi znaki vnetja. V tem primeru število papulopustularnih elementov na koži obraza ne presega 10. Pri zmernih aknah je število papulopustularnih elementov na obrazu večje od 10, vendar manjše od 40. Lahko se odkrijejo posamezni indurativni in flegmonski elementi. Za hude akne je značilna prisotnost več kot 40 papulopustularnih elementov, pa tudi abscesne, flegmonske (nodularno-cistične) ali konglobatne akne. Pri blagih aknah se običajno predpiše zunanja terapija. Bolniki, ki trpijo za zmernimi ali hudimi aknami, morajo prejemati tako zunanje kot sistemsko zdravljenje.

Za zunanjo terapijo se najpogosteje uporabljajo sintetični retinoidi (adapalen - Differin, izotretinoin - retinoično mazilo), benzoil peroksid (Baziron AC), azelaična kislina (Skinoren) in lokalni antibiotiki (eritromicin-cinkov kompleks - Zinerit, klindamicin - Dalacin itd.) ali razkužila (fuzidna kislina - fucidin; pripravki, ki vsebujejo cink in hialuronsko kislino - Curiosin, Regecin; pripravki, ki vsebujejo žveplo - Delex acne itd.).

Zdravljenje blagih aken

V blagih primerih se uporabljajo sodobni lokalni retinoidi ali azelaična kislina vsaj 4-6 mesecev.

Adapalen je snov, ki ni le nov biokemični razred retinoidov, temveč tudi zdravilo z dokazanimi protivnetnimi lastnostmi. Zaradi selektivne vezave na posebne jedrne RA-γ receptorje celic površinskih plasti epitelija lahko adapalen najučinkoviteje uravnava procese terminalne diferenciacije keratinocitov, normalizira procese luščenja poroženelih lusk in s tem vpliva na hiperkeratozo na območju ustja lasnega mešička. Posledica tega je odstranitev področij folikularne hiperkeratoze (keratolitični učinek) in preprečevanje nastanka novih mikrokomedonov (komedolitični učinek). Dobro prenašanje, nizek dražilni učinek in učinkovito dostavo differina v kožo zagotavljata originalna osnova zdravila v obliki hidrogela in edinstvena enakomerna disperzija mikrokristalov adapalena v tem hidrogelu. Zdravilo je na voljo v obliki 0,1% gela in kreme.

Azelaična kislina je naravna organska kislina, katere molekula vsebuje 9 atomov ogljika in dve karboksilni skupini, nima mutagenih in teratogenih lastnosti. Zdravilo je na voljo v obliki 15 % gela in 20 % kreme (Skinoren). Za zdravljenje aken je priporočljivo uporabljati gel, ki ne spremeni pH površine kože in je dobro prilagojen bolnikom s seborejo. Azelaična kislina ima izrazit učinek na končne faze keratinizacije in preprečuje nastanek komedonov. Drug pomemben učinek je antibakterijski: 3 mesece po začetku uporabe zdravila (2-krat na dan) P. acnes praktično ni zaznan v ustih foliklov. Na ozadju zdravljenja s tem zdravilom se odpornost mikroflore ne razvije. Antibakterijski učinek je posledica aktivnega transporta zdravila v bakterije. Znano je, da azelaična kislina učinkovito vpliva na glivice rodu Pityrosporum, pa tudi na stafilokokno mikrofloro. To zdravilo ima tudi protivnetno delovanje in zavira 5α-reduktazo.

Benzoil peroksid je izdelek, ki je dobro znan specialistom in se v dermatologiji uporablja že več kot pol stoletja. Zaradi močnega razkuževalnega učinka se je uporabljal za zdravljenje trofičnih razjed. Keratolitični učinek tega zdravila se je pogosto uporabljal pri zunanji terapiji ihtioze, njegove belilne lastnosti pa za različne pigmentacije kože. Benzoil peroksid ima izrazit antibakterijski učinek na P. acnes in Slaphilococcus epidermidis zaradi svojega močnega oksidacijskega učinka. To lahko pojasni izrazit pozitiven učinek na vnetne akne, zlasti pustularne akne, ki ga je pokazala sodobna študija. Dokazano je, da ta izdelek aktivno vpliva na seve, odporne na antibiotike, zlasti na eritromicin. To zdravilo ne povzroča nastanka sevov mikroorganizmov, odpornih na antibiotike. Znano je tudi, da kombinirana uporaba benzoil peroksida in antibakterijskih zdravil znatno zmanjša tveganje za nastanek odpornih sevov. Mnogi raziskovalci so dokazali komedolitično in keratolitično delovanje benzoil peroksida. Novi pripravek benzoil peroksida, Baziron AC, ki je na voljo v obliki 5-odstotnega gela, je v primerjavi s prej obstoječimi izdelki dobro prenašan zaradi svoje hidrogelne osnove in posebne enakomerne disperzije mikrokristalov benzoil peroksida v tem gelu.

Več kliničnih študij je pokazalo učinkovitost in varnost Regecin gela pri bolnikih z aknami vulgaris (kot monoterapija za blage oblike bolezni, v kombinaciji z dermatotropnimi antibiotiki in drugimi sistemskimi zdravili za zmerne in hude oblike ter za preprečevanje recidivov). Treba je opozoriti, da cink-hialuronska kislina spodbuja nastanek kozmetične brazgotine na mestu razgradnje globokih elementov aken, kar se lahko uporablja za preprečevanje post-eruptivnih kožnih sprememb.

V prisotnosti papulopustularnih elementov se terapiji dodajo tudi zdravila z antibakterijskim in razkužilnim učinkom. Monoterapija z lokalnimi antibiotiki ni indicirana zaradi pomanjkanja ustreznega patogenetskega učinka na folikularno hiperkeratozo in nastanek mikrokomedonov, pa tudi zaradi tveganja za hiter pojav neobčutljivih sevov P. acnes.

Zdravljenje zmernih aken

Pri zmernih aknah se uporablja podobna lokalna terapija. Običajno se kombinira s splošnim predpisovanjem tetraciklinskega antibiotika (limeciklin, doksiciklin, tetraciklin itd.). Poudariti je treba, da učinkovitost antibakterijskih zdravil za akne ni posledica le njihovega neposrednega bakteriostatičnega učinka na P. acnes. Znano je, da imajo antibiotiki, kot je tetraciklin, tudi neposreden protivnetni učinek. Trajnejši pozitiven učinek antibiotične terapije za zmerne akne je možen le z dolgotrajnim zdravljenjem (približno 3 mesece). Zdravljenje s sistemskimi antibiotiki v kombinaciji z lokalnimi antibiotiki (brez lokalnih retinoidov) ni priporočljivo zaradi visokega tveganja za razvoj neobčutljivih sevov mikroorganizmov. Tetraciklini so kontraindicirani pri nosečnicah in otrocih, mlajših od 12 let. Če je učinek antibakterijske terapije neznaten ali so prisotni izolirani indurativni in flegmonski elementi, nagnjenost k brazgotinjenju, je priporočljivo predpisati sintetične retinoide (izotretinoin).

Zdravljenje aken pri ženskah

Poleg zunanje terapije se ženskam lahko predpišejo kontracepcijska sredstva z antiandrogenim učinkom (Diane-35, Yarina, Janine, Trimersi, Bedara itd.). Ta metoda zdravljenja je mogoča le po posvetovanju z ginekologom-endokrinologom in temeljiti študiji hormonskega ozadja pacientke, tj. predpisovati jo je treba strogo po indikacijah. Terapiji se lahko dodajo antiandrogeni (Androcur) in druga zdravila, odvisno od ugotovljene patologije.

Pri splošnem zdravljenju hudih oblik aken je zdravilo izbire izotretinoin - Roaccutane (sintetični retinoid), trajanje zdravljenja pa je 4-12 mesecev. Roaccutane učinkovito vpliva na vse povezave v patogenezi aken in zagotavlja trajen klinični učinek. Izotretinoin je najučinkovitejše zdravilo. Vprašanje njegovega predpisovanja je treba obravnavati le pri bolnikih s hudimi oblikami bolezni, zlasti ob prisotnosti abscesnih, flegmonoznih in konglobatnih aken z nastankom brazgotin, ki izkrivljajo kožo. Izotretinoin se lahko včasih predpiše za zmerne akne, kadar dolgotrajni ponavljajoči se cikli antibakterijske terapije niso prinesli želenega rezultata. To zdravilo je indicirano pri bolnikih, pri katerih akne spremljajo hude psihosocialne motnje, pa tudi kot eno od dodatnih zdravil pri zdravljenju najhujše oblike - fulminantnih aken.

Optimalni odmerek je 0,5 mg/kg telesne teže na dan 3–4 tedne. Nadaljnje odmerjanje je odvisno od kliničnega učinka in prenašanja.

Izjemno pomembno je doseči skupni kumulativni odmerek vsaj 120 mg/kg telesne teže.

Izotretinoin je kontraindiciran pri ženskah, ki bi lahko med zdravljenjem zanosile, zato ga predpišemo bolnicam z učinkovito kontracepcijo. Izotretinoin je kontraindiciran tudi pri nosečnicah in doječih materah zaradi možne teratogenosti retinoidov. Zdravila se ne sme kombinirati z vitaminom A (zaradi tveganja za hipervitaminozo A) in tetraciklini (zaradi tveganja za zvišan intrakranialni tlak). Zdravila Roaccutane se ne sme kombinirati s kontraceptivi, ki vsebujejo nizke odmerke progesterona, saj lahko izotretinoin zmanjša učinkovitost progesteronskih zdravil. Izotretinoin ni priporočljiv za bolnike z odpovedjo jeter in ledvic, hiperlipidemijo in sladkorno boleznijo. Izotretinoin je kontraindiciran tudi v primerih hipervitaminoze A in preobčutljivosti na zdravilno učinkovino zdravila. Zdravilo je treba jemati pod nadzorom specialista.

Med zdravljenjem se izvaja klinično in laboratorijsko spremljanje bolnika. Pred zdravljenjem se pri bolnikih opravijo testi na AST, ALT, trigliceride, holesterol in kreatinin. Zdravilo se bolnikom predpiše šele po negativnem testu nosečnosti, zdravljenje pa je priporočljivo začeti drugi ali tretji dan naslednjega menstrualnega cikla. Zdravila Roaccutane se ne sme predpisovati bolnikom v rodni dobi, dokler niso izpolnjeni vsi naslednji pogoji:

• Pacient trpi za hudo obliko aken, ki je odporna na konvencionalne metode zdravljenja.
• Lahko se zanesete, da bo pacient razumel in upošteval navodila.
• Pacient lahko uporablja predpisane kontracepcijske metode.
• Zdravnik je pacientko obvestil o tveganju zanositve med zdravljenjem z zdravilom Roaccutane in en mesec po njegovem zaključku. Poleg tega jo je opozoril na možnost prekinitve kontracepcije.
• Pacientka je potrdila, da razume bistvo previdnostnih ukrepov.
• Test nosečnosti, opravljen v dveh tednih pred začetkom zdravljenja, je bil negativen.
• En mesec pred začetkom zdravljenja z zdravilom Roaccutane, med zdravljenjem in en mesec po prenehanju zdravljenja neprekinjeno uporablja učinkovite kontracepcijske ukrepe.
• Zdravljenje z zdravilom se začne šele drugi ali tretji dan naslednjega normalnega menstrualnega cikla.
• V primeru ponovitve bolezni mora bolnik en mesec pred začetkom zdravljenja z zdravilom Roaccutane, med zdravljenjem in en mesec po prenehanju zdravljenja brez prekinitve uporabljati enake učinkovite kontracepcijske metode.

Upoštevanje zgornjih previdnostnih ukrepov med zdravljenjem je treba priporočiti tudi ženskam, ki običajno ne uporabljajo kontracepcije zaradi neplodnosti (po priporočilih proizvajalca).

Med zdravljenjem z izotretinoinom je treba pri bolnikih spremljati ALT, AST, alkalno fosfatazo, trigliceride in skupni holesterol. En mesec po začetku zdravljenja. Če se ne odkrijejo laboratorijske spremembe, se lahko zgoraj navedeni parametri spremljajo enkrat na tri mesece. Če se odkrije hiperlipidemija, je priporočljivo ponoviti laboratorijske preiskave čez dva tedna. Po zaključku zdravljenja je priporočljivo, da se pri vseh bolnikih testirajo ALT, AST, alkalna fosfataza, trigliceride in skupni holesterol. Ženske, ki so jemale zdravilo, morajo opraviti test nosečnosti štiri tedne po koncu zdravljenja. Nosečnost je možna šele dva meseca po koncu zdravljenja z izotretinoinom.

Med zdravljenjem z izotretinoinom so možni nesistemski in sistemski neželeni učinki ter spremembe laboratorijskih parametrov.

Nesistemsko:

• suha koža in sluznice (96 %);
• krvavitve iz nosu, hripavost (51 %);
• konjunktivitis (19 %).

Sistem:

• glavobol (5–16 %);
• artralgija, mialgija (15–35 %).

Spremembe laboratorijskih parametrov:

• dislipidemija (7–25 %);
• zvišane ravni jetrnih transaminaz (6–13 %).

Če se pojavijo sistemski neželeni učinki, se odloči o zmanjšanju odmerka ali prekinitvi zdravljenja. Nesistemski učinki, kot so suha koža in sluznice (medicinski heilitis), so pričakovani stranski učinki sistemskega zdravljenja z izotretinoinom. Za preprečevanje in odpravo teh sprememb je predpisana ustrezna nega kože, vključno z nežnim čiščenjem (micelarne raztopine brez alkohola, emulzije, sintetični detergenti) in aktivnim vlaženjem. V kozmetičnem salonu se lahko predpišejo maske za doseganje vlažilnega učinka ali obnavljanje visoko specializiranih kožnih lipidov. Za nego rdečega roba ustnic med zdravljenjem z izotretinoinom se trenutno ponujajo balzami za ustnice in šminke, ki jih kozmetična podjetja proizvajajo posebej za nego kože dermatoloških bolnikov. Med te izdelke spadajo balzam za ustnice s hladno kremo (laboratorij "AveneB "Pierre Fabre"), krema za ustnice "Kelian" (laboratorij "Ducray", "Pierre Fabre"), krema za ustnice "Ceralip", stik "Lipolevre" (farmacevtski laboratorij "La Roche-Posay"), zaščitni in obnovitveni stik z dolgim delovanjem (laboratorij "Linage"), balzam za ustnice "Amiiab" (laboratorij "Merck"), stiki za ustnice "Lipidiose", krema za ustnice "Nutrilogie" (laboratorij "Vichy"), zaščitni in obnovitveni balzam za ustnice (laboratorij "Klorane", "Pierre Fabre"), balzam za ustnice "Neutrogena" (laboratorij "Neutrogena"), lipo-balzam "DardiSh" ("Intendis") in drugi. Za oči se priporočajo umetne solze, gel "Vidi-sik".

Poudariti je treba, da so glavni vzroki za recidive po zdravljenju z izotretinoinom:

• pomanjkanje ustreznega vpliva na predisponirajoče patogenetično ozadje;
• nezadosten kumulativni odmerek;
• zavrnitev vzdrževalnega zdravljenja po zaključku zdravljenja.

Pri zdravljenju bolnikov mora zdravnik upoštevati zgoraj navedene razloge. V hujših primerih aken se predpišejo tudi lokalni retinoidi v kombinaciji z antibakterijskim zdravljenjem (tetraciklini vsaj 3 mesece). Možna je kombinacija lokalnih retinoidov, benzoil peroksida in sistemskih antibiotikov. Pri ženskah s hudimi aknami se po pregledu in priporočilu ginekologa-endokrinologa predpišejo kombinirani peroralni kontraceptivi z antiandrogeni. Po zaključku glavnega cikla zdravljenja je indicirano vzdrževalno lokalno zdravljenje z uporabo lokalnih retinoidov, benzoin peroksida, azelaične kisline, salicilne kisline do 12 mesecev.

Dodatna zdravljenja aken

V primeru aken se lahko predpišejo dodatni postopki, kot so čiščenje kože, sušilne in protivnetne maske, darsonvalizacija (kavterizirajoči učinek - veliki odmerki), terapevtski laser, površinski piling, dezinkrustacija, kozmehanika, kisikova terapija, fotokromoterapija, fotodinamična terapija. Pomembno je, da lahko odsotnost ali neustreznost ustrezne patogenetske terapije do začetka postopkov povzroči poslabšanje aken. V primeru indurativnih aken s stagnirajočimi pojavi se lahko priporoči Jacquetova masaža in kisikova terapija. Vsako masažo pri bolnikih z aknami je treba izvajati brez uporabe olj, da se izognemo komedogenemu učinku slednjih.

Čiščenje kože oziroma tako imenovana »komedoekstrakcija« je pomemben dodaten postopek pri zdravljenju bolnikov z aknami. Glede na sodobno razumevanje motenj v lastnostih kožne pregrade pri bolnikih z aknami mora biti čiščenje čim bolj nežno. Postopek čiščenja bistveno olajša predhodna zunanja terapija z retinoidi (Differin) ali azelaično kislino (Skinoren) vsaj 2–3 tedne.

V zadnjih letih je ultrazvok postal vse bolj privlačen – po posegu zagotavlja dober kozmetični učinek. Rada bi tudi poudarila, da čiščenje ne sme nadomestiti patogenetske terapije aken, temveč jo le dopolniti. Čiščenje ni indicirano, če prevladujejo vnetni elementi, zlasti pustularni. Če kozmetolog v prisotnosti pustularnih aken meni, da je treba predpisati ta postopek, je treba kožo 10–14 dni pripraviti z benzoil peroksidom (Baziron AC), nato pa izvesti postopek.

Predpisana je tudi površinska krioterapija, ki lahko pospeši razgradnjo indurativnih elementov. Pri kompleksni terapiji aken se uporabljajo tudi pilingi (površinski, mediani). Kirurški posegi pri aknah imajo zelo omejeno uporabo. Kirurško odpiranje cističnih votlin je kontraindicirano, saj vodi do nastanka trajnih brazgotin. Včasih se pri abscesirajočih aknah uporabljajo injekcije žarišč s kristalno suspenzijo kortikosteroida. Vendar pa ta postopek ni postal razširjen zaradi tveganja za razvoj atrofije in nastanek abscesa na mestu injiciranja.

[ 36 ]

Zdravljenje postakne

Najpogostejši znaki postakne so sekundarna pigmentacija in brazgotine. Posledice aken lahko vključujejo tudi milije in aterome.

Če obstaja nagnjenost k nastanku brazgotin na ozadju aken, je priporočljivo, da se najučinkovitejša zdravila predpišejo prej. V primeru blagih aken naj bodo zdravila izbire za zunanjo uporabo lokalni retinoidi (adapalen - Differin). V primeru zmernih aken se priporočajo lokalni retinoidi v kombinaciji s tetraciklinskimi antibiotiki (najbolj zaželena sta limeciklin, doksiciklin) vsaj 3 mesece. To priporočilo ni posledica le neposrednega učinka zdravila na P. acnes in druge mikroorganizme. Znano je, da tetraciklini vplivajo na zorenje kolagena in imajo protivnetni učinek neposredno na mestu vnetja v dermisu. V primeru, da sistemsko antibakterijsko zdravljenje ni učinkovito in je pri zmernih aknah nagnjenost k nastanku brazgotin nagnjena k nastanku brazgotin, se priporoča izotretinoin. V primeru hudih aken je izotretinoin zdravilo izbire. Pri kateri koli resnosti bolezni se lahko terapiji dodajo sredstva, ki normalizirajo nastajanje in presnovo kolagena (Curiosin, Regecin, Kontratubex, Mederma, Madecassol itd.).

Pojav brazgotin lahko olajšajo različni medicinski posegi, stiskanje aken, čiščenje. Kot je navedeno zgoraj, je kirurško odpiranje cističnih votlin kontraindicirano, saj vodi do nastanka trajnih brazgotin. Za korekcijo brazgotinskih sprememb se uporabljajo nekateri zunanji dejavniki, kemični pilingi različnih globin, fizioterapevtske metode, kriomasaža in kriodestrukcija, polnjenje, mezoterapija, mikrodermoabrazija, lasersko "poliranje" kože, dermoabrazija, kirurška odstranitev posameznih brazgotin, laserska ekscizija, elektrokoagulacija. Izbira metode zdravljenja je odvisna od narave brazgotinskih sprememb. Želeni kozmetični učinek je mogoče doseči s kombinirano uporabo navedenih metod.

V primeru večtočkovnih brazgotin je priporočljivo kombinirati različne metode zdravljenja, ki se medsebojno dopolnjujejo in omogočajo gladilni učinek na različnih globinah (na primer kemični piling + mikrodermoabrazija, lasersko "brušenje" ali dermoabrazija).

Obstaja mnenje, da je najboljši učinek pri hipertrofičnih brazgotinah mogoče doseči z laserskim "poliranjem" in dermabrazijo. Pri hipertrofičnih brazgotinah se lahko uporabljajo tudi zunanji pripravki, ki vplivajo na presnovo vezivnega tkiva (Curiosin, Regetsin, Contractubex, Mederma, Madecassol itd.) in lokalni glukokortikosteroidi. Ta sredstva se lahko nanesejo na kožo ali pa se dajejo z ultrazvokom ali elektroforezo. Med fizikalnimi metodami se uporabljajo tudi priljubljene tehnike, ki vplivajo na presnovo vezivnega tkiva (laserska terapija, mikrotokovna terapija, magnetna terapija itd.). Kriodestrukcija, laserska destrukcija, kirurško zdravljenje posameznih brazgotin s poznejšimi postopki kemičnega pilinga.

Pri atrofičnih brazgotinah se uporabljajo tehnike polnjenja, mezoterapija, mimični piling, ki pomaga zgladiti kožo, redkeje pa zunanji pripravki in fizioterapevtski postopki, ki vplivajo na presnovo vezivnega tkiva. Lokalni glukokortikosteroidi niso indicirani za atrofične brazgotine zaradi potencialnega tveganja za dodatno atrofijo kože. Menijo, da je postopek polnjenja najučinkovitejši pri atrofičnih brazgotinah z nežnimi, zaobljenimi oblikami na rezu brez ostrih kotov, v obliki črke V ali trapezoidnimi. Pri globljih defektih se lahko priporoči dermabrazija. V nekaterih primerih se izvede ekscizija posameznih atrofičnih brazgotin s poznejšim pilingom ali dermabrazijo.

Zdravljenje keloidnih brazgotin po aknah (akne-keloid) je še posebej težavno. Keloidne brazgotine so nenadzorovana benigna proliferacija vezivnega tkiva na mestu poškodbe kože (grško kele - tumor + eidos - vrsta). Po histološki klasifikaciji SZO (1980) se uvrščajo med tumorske procese mehkih tkiv. V literaturi je opisanih veliko metod njihovega zdravljenja z uporabo radioterapije, glukokortikoidov, retinoidov, dolgotrajnih kur citostatikov, gama- in alfa-interferonskih zdravil. Vendar pa je učinkovitost mnogih od njih precej nizka, zapleti pa so lahko hujši od osnovne bolezni, zato trenutno niso priporočljive za zdravljenje bolnikov z aknami keloidi. Destruktivne metode zdravljenja keloidov (kirurška ekscizija, laserska in kriodestrukcija, elektrotermokoagulacija, lasersko "poliranje", dermabrazija) so kontraindicirane, saj povzročajo še hujše recidive. Rezultati zdravljenja aken keloidov so odvisni od njihovega trajanja obstoja in površine lezije. Dokazano je, da je v zgodnjih fazah njihovega nastanka (do 1 leta) in pri majhnih površinah lezije metoda vnosa kristalne suspenzije glukokortikosteroidov z 1 % lidokaina v keloidno tkivo precej učinkovita. Uporabijo se lahko tudi močni lokalni glukokortikosteroidi. Redkeje se predpisujejo posebni tlačni povoji in plošče. Za keloidne in hipertrofične brazgotine se zunanje predpisuje Dermatix gel, ki ima vlažilni učinek in hkrati deluje kot okluzivni povoj. Pri dolgotrajnih keloidih se poleg suspenzije glukokortikosteroidov v lezije vnese tudi raztopina kolagenaze ali interferona.

Če ste nagnjeni k razvoju milij, se je pomembno, da se že od samega začetka terapije osredotočite na sodobna zdravila s keratolitičnim in komedolitičnim učinkom (adapalen - Differin, azeainska kislina - Skinoren). Pojav milij lahko pri bolnikih z aknami delno olajša dehidracija rožene plasti. Pri takih bolnikih so indicirana vlažilna sredstva in postopki.

Priporočljivo je mehansko odstranjevanje milij z iglo, redkeje pa z laserjem. 1-2 tedna pred odstranitvijo se lahko izvede priprava kože (z uporabo izdelkov, ki vsebujejo azelaično, salicilno kislino, hidroksi kisline), kar olajša postopek enukleacije milij.

Če ste nagnjeni k razvoju ateromov, se je pomembno osredotočiti na sodobna zdravila, ki imajo močan keratolitični in komedolitičen učinek. Glede na resnost aken je priporočljiva dolgotrajna terapija z lokalnimi retinoidi (adapalen, differin) ali sistemskimi retinoidi (izotretinoin - Roaccutane).

Aterome odstranimo kirurško, redkeje z laserjem. Najprimernejša je kirurška odstranitev ateroma skupaj s kapsulo.

Tako imenovani MARSH sindrom lahko štejemo tudi za posledico posebne oblike aken. Za preprečevanje resnosti melazme je indicirana aktivna fotozaščita z uporabo sončnih krem z maksimalno zaščito pred ultravijoličnimi žarki A in B. Ne smemo pozabiti tudi, da so manifestacije melazme bolj izrazite ob ozadju jemanja peroralnih kontraceptivov, ki so takim bolnikom predpisani kot patogenetska terapija za akne.

Zdravljenje melazme vključuje dolge kure azelaične kisline, lokalne retinoide, benzoil peroksid, askorbinsko kislino, kemične pilinge s hidroksi kislinami (alfa-, beta- in polihidroksi kisline ali trikloroocetna kislina), hidrokinon in druga zdravila. Dobre kozmetične rezultate je mogoče doseči z laserskim obnavljanjem kože, fotopomlajevanjem in redkeje z dermabrazijo. Askorbinska kislina (vitamin C) in tokoferol (vitamin E) se predpisujeta interno za zaviranje nastajanja melanina.

Da bi preprečili poslabšanje rozacee na ozadju aktivne zunanje terapije aken, je indicirana nežna nega, tako za občutljivo kožo, kot tudi v kombinaciji s sredstvi, ki vplivajo na povezave v patogenezi aken in rozacee (npr. gel z azelaično kislino - Skinoren gel). Poleg terapije rozacee se zunanje uporabljajo azolne spojine (metronidazol), cinkovi pripravki (Curiosin, Regecin itd.), žveplo (Delex acne itd.). Kot osnovna nega kože se lahko ponudijo različni izdelki, ki vplivajo na žilno komponento bolezni {(Rozaliak - farmacevtski laboratorij "La Roche-Posay"; Rozelyan - laboratorij "Una age"; serija Sensibio - laboratorij "Bioderma"; Diroseal in Antirouger laboratorija "Avene", "Pierre Fabre"; itd.).

Hirzutizem se zdravi z različnimi metodami epilacije in depilacije. Pomembno je poudariti, da je za učinkovito zdravljenje hirzutizma indicirano dolgotrajno zdravljenje z antiandrogenimi zdravili (vsaj 1-1,5 leta).

Skratka, želimo opozoriti zdravnike različnih specialnosti pred široko uporabo prej priljubljenih metod zdravljenja aken, ki temeljijo na zastarelih predstavah o patogenezi te bolezni. Trenutno se je izkazala za vprašljivo učinkovitost stroge diete, enterosorbentov in avtohemoterapije pri bolnikih z aknami. Prav tako ni priporočljivo predpisovati aktivnega ultravijoličnega obsevanja za zmerne in hude oblike zaradi dokazanega komedogenega učinka in zmanjšanja lokalne imunske zaščite ob ozadju akutne in kronične izpostavljenosti ultravijoličnemu sevanju. Penicilin, cefalosporin in drugi antibiotiki, ki so neaktivni proti P. acnes, niso indicirani. Široko kirurško odpiranje cističnih votlin je kontraindicirano, saj vodi do nastanka trajnih brazgotin. Nazadnje so zunanji glukokortikosteroidi kontraindicirani pri zdravljenju aken. Trenutno je najoptimalnejše čim prejšnje predpisovanje sodobnih zunanjih in/ali sistemskih zdravil.

Preprečevanje

Da bi preprečili razvoj sekundarne hiperpigmentacije, je priporočljiva učinkovita fotozaščita, zlasti za ljudi, ki so nagnjeni k postinflamatorni pigmentaciji. Takšnim bolnikom se med zdravljenjem aken ne priporoča ultravijolično obsevanje (vključno s solarijem). Pri izbiri terapije za akne je priporočljivo, da se takoj osredotočimo na zunanje pripravke, ki poleg vpliva na glavne patogenetske povezave imajo tudi belilne lastnosti (azelaična kislina, benzoil peroksid, lokalni retinoidi).

Za zmanjšanje ali odstranitev sekundarnih pigmentnih madežev po aknah se uporabljajo različni kozmetični postopki, pa tudi izdelki, ki zmanjšujejo nastajanje pigmentov. Med kozmetične postopke spadajo kemični piling, krioterapija, mikrodermoabrazijo in laserska dermoabrazija. Različni izdelki, ki neposredno vplivajo na proces nastajanja pigmentov, prav tako zmanjšujejo pigmentacijo. Benzoil peroksid, azelaična kislina in lokalni retinoidi imajo belilni učinek. Pri zunanjem zdravljenju aken se uporabljajo askorbinska kislina, hidroksi kisline, hidrokinon in druga sredstva. Vendar pa, kot poudarjajo nekateri raziskovalci, lahko hidrokinon v nekaterih primerih povzroči še bolj trdovratno pigmentacijo, tako na prizadetem območju kot okoli njega, zato je njegova uporaba zelo omejena. Trenutno se stara, prej zelo priljubljena metoda beljenja kože z izdelki, ki vsebujejo belo oborjeno živo srebro, praktično ne uporablja zaradi velikega tveganja za razvoj alergijskega dermatitisa. Poudariti je treba potrebo po učinkoviti fotozaščiti med zdravljenjem sekundarne hiperpigmentacije.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]