Akutni koronarni sindrom

V zadnjih letih se je razširil izraz "akutni koronarni sindrom (AKS)". Akutni koronarni sindrom vključuje akutne različice koronarne srčne bolezni: nestabilno angino pektoris (NAP) in miokardni infarkt (MI). Ker nestabilne angine pektoris in miokardnega infarkta klinično nista razločljiva, se ena od dveh diagnoz postavi med prvim pregledom bolnika, po snemanju EKG.

Akutni koronarni sindrom služi kot predhodna diagnoza, ki zdravniku omogoča, da določi vrstni red in nujnost diagnostičnih in terapevtskih ukrepov. Glavni namen uvedbe tega koncepta je potreba po uporabi aktivnih metod zdravljenja (trombolitična terapija), dokler ni potrjena končna diagnoza (prisotnost ali odsotnost velikožariščnega miokardnega infarkta).

Končna diagnoza specifične variante akutnega koronarnega sindroma je vedno retrospektivna. V prvem primeru je razvoj miokardnega infarkta z valom Q zelo verjeten, v drugem primeru pa je bolj verjeten razvoj nestabilne angine pektoris ali miokardnega infarkta brez vala Q. Razdelitev akutnega koronarnega sindroma na dve varianti je potrebna predvsem za zgodnji začetek ciljno usmerjenih ukrepov zdravljenja: pri akutnem koronarnem sindromu z elevacijo segmenta ST so indicirani trombolitiki, pri akutnem koronarnem sindromu brez elevacije segmenta ST pa trombolitiki niso. Treba je opozoriti, da se med pregledom bolnikov lahko odkrije "neishemična" diagnoza, na primer pljučna embolija, miokarditis, disekcija aorte, nevrocirkulatorna distonija ali celo ekstrakardialna patologija, na primer akutne trebušne bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kaj povzroča akutni koronarni sindrom?

Neposredni vzrok akutnega koronarnega sindroma je akutna miokardna ishemija, ki nastane zaradi neskladja med oskrbo miokarda s kisikom in njegovo potrebo po njem. Morfološka osnova tega neskladja je najpogosteje aterosklerotična lezija koronarnih arterij z rupturo ali razcepitvijo aterosklerotičnega plaka, nastankom trombov in povečano agregacijo trombocitov v koronarni arteriji.

Trombotični procesi na mestu okvare na površini aterosklerotične plošče koronarne arterije služijo kot morfološka osnova za vse vrste akutnega koronarnega sindroma.

Razvoj ene ali druge variante akutne ishemične bolezni srca je odvisen predvsem od stopnje, trajanja in pridružene strukture trombotične stenoze koronarne arterije. Tako je v fazi nestabilne angine pectoris trombus pretežno trombociten – "bel". V fazi miokardnega infarkta je večinoma fibrinozen – "rdeč".

Stanja, kot so arterijska hipertenzija, tahiaritmija, hipertermija, hipertiroidizem, zastrupitev, anemija itd., vodijo do povečane potrebe srca po kisiku in zmanjšane oskrbe s kisikom, kar lahko izzove ali poslabša obstoječo miokardno ishemijo.

Glavni vzroki za akutno zmanjšanje koronarne perfuzije so spazem koronarnih žil, trombotični proces na ozadju stenozirajoče skleroze koronarnih arterij in poškodbe aterosklerotičnega plaka, odstop intime in krvavitev v plak. Kardiomiociti preidejo iz aerobnega v anaerobni metabolizem. Pride do kopičenja anaerobnih presnovnih produktov, ki aktivirajo periferne receptorje bolečine segmentov C7-Th4 v hrbtenjači. Razvije se sindrom bolečine, ki sproži sproščanje kateholaminov. Pojavi se tahikardija, ki skrajša čas diastoličnega polnjenja levega prekata in dodatno poveča potrebo miokarda po kisiku. Posledično se miokardna ishemija poslabša.

Nadaljnje poslabšanje koronarnega krvnega obtoka je povezano z lokalno okvaro miokardne kontraktilne funkcije in dilatacijo levega prekata.

Približno 4-6 ur po razvoju miokardne ishemije se oblikuje območje nekroze srčne mišice, ki ustreza območju prekrvavitve prizadete žile. Pred tem trenutkom je mogoče, če se obnovi koronarni pretok krvi, obnoviti sposobnost preživetja kardiomiocitov.

Kako se razvije akutni koronarni sindrom?

Akutni koronarni sindrom se začne z vnetjem in rupturo "ranljive" plake. Med vnetjem opazimo aktivacijo makrofagov, monocitov in T-limfocitov, proizvodnjo vnetnih citokinov in izločanje proteolitičnih encimov. Ta proces se odraža v povečanju ravni markerjev vnetja akutne faze (reaktantov akutne faze) pri akutnem koronarnem sindromu, na primer C-reaktivnega proteina, amiloida A, interlevkina-6. Posledično pride do poškodbe kapsule plaka s poznejšo rupturo. Koncept patogeneze akutnega koronarnega sindroma lahko predstavimo v obliki naslednjega zaporedja sprememb:

• vnetje "ranljive" plake
• ruptura plaka
• aktivacija trombocitov
• vazokonstrikcija
• tromboza

Medsebojno delovanje teh dejavnikov, ki se postopoma povečuje, lahko privede do razvoja miokardnega infarkta ali smrti.

Pri akutnem koronarnem sindromu brez elevacije ST-segmenta nastane neokluzivni "beli" tromb, ki ga sestavljajo predvsem trombociti. "Beli" tromb je lahko vir mikroembolije v manjše miokardne žile z nastankom majhnih žarišč nekroze ("mikroinfarktov"). Pri akutnem koronarnem sindromu z elevacijo ST-segmenta se iz "belega" tromba, ki ga sestavlja predvsem fibrin, oblikuje okluzivni "rdeči" tromb. Zaradi trombotične okluzije koronarne arterije se razvije transmuralni miokardni infarkt.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kako se manifestira akutni koronarni sindrom?

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Akutni koronarni sindrom brez elevacije ST segmenta

Nestabilna angina pektoris in miokardni infarkt brez elevacije ST-segmenta sta si zelo podobna. Glavna razlika je v tem, da sta stopnja in trajanje ishemije pri miokardnem infarktu brez elevacije ST-segmenta zadostna za povzročitev miokardne nekroze.

Praviloma pri miokardnem infarktu brez elevacije ST segmenta pride do neokluzivne tromboze koronarne arterije z razvojem nekroze, ki jo povzroči embolija majhnih miokardnih žil z delci koronarnega tromba in materialom iz rupturirane aterosklerotične plošče.

Bolniki z akutnim koronarnim sindromom brez elevacije ST-segmenta in zvišanimi ravnmi srčnega troponina (tj. bolniki z miokardnim infarktom brez elevacije ST-segmenta) imajo slabšo prognozo (večje tveganje za zaplete) in zahtevajo agresivnejše zdravljenje in spremljanje.

Elektrokardiografsko sliko zaznamujejo znaki akutne miokardne ishemije brez elevacije segmenta ST. Praviloma gre za prehodno ali vztrajno depresijo segmenta ST, inverzijo, glajenje ali psevdonormalizacijo valov T. Val T na elektrokardiogramu se pojavi izjemno redko. V nekaterih primerih lahko elektrokardiogram ostane normalen.

Glavni znak, ki omogoča razlikovanje miokardnega infarkta brez elevacije ST segmenta od nestabilne angine pektoris, je zvišanje ravni markerjev miokardne nekroze v krvi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Akutni koronarni sindrom z elevacijo ST segmenta

Diagnoza miokardnega infarkta z elevacijo ST segmenta se postavi pri bolnikih z:

• napad angine pektoris ali njeni ekvivalenti;
• vztrajna elevacija ST segmenta;
• ali novo razvit ali domnevno novo razvit blok leve krake na elektrokardiogramu (v 6 urah po začetku napada);
• povišane ravni biomarkerjev miokardne nekroze (pozitiven troponinski test).

Najpomembnejša znaka pri postavitvi diagnoze sta: vztrajna elevacija ST segmenta (vsaj 20 minut) in povišane ravni biomarkerjev miokardne nekroze. Takšna klinična slika, elektrokardiografski in laboratorijski podatki kažejo, da ima bolnik akutno popolno trombotično okluzijo koronarne arterije. Najpogosteje se pri začetku bolezni kot miokardni infarkt z elevacijo ST segmenta naknadno oblikuje val Q.

Glede na elektrokardiografsko sliko in rezultate instrumentalnih preglednih metod je miokardni infarkt lahko velikožariščni, drobnožariščni, miokardni infarkt z valovom Q in miokardni infarkt brez valova Q.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnoza akutnega koronarnega sindroma

Diagnoza akutnega koronarnega sindroma se postavi, kadar še ni dovolj informacij za dokončno presojo o prisotnosti ali odsotnosti žarišč nekroze v miokardu. To je delovna in legitimna diagnoza v prvih urah in dneh od začetka bolezni.

Diagnozi "miokardni infarkt" in "nestabilna angina" se postavita, ko je za to dovolj podatkov. Včasih je to mogoče že med začetno preiskavo, ko nam elektrokardiografija in laboratorijski testi omogočajo, da ugotovimo prisotnost žarišč nekroze. Pogosteje se možnost razlikovanja teh stanj pojavi kasneje, takrat se za oblikovanje končne diagnoze uporabijo koncepti "miokardni infarkt" in različne različice "nestabilne angine".

Določilni kriteriji za diagnozo akutnega koronarnega sindroma v začetni fazi so klinični simptomi anginoznega napada in podatki elektrokardiografije, ki jo je treba opraviti v prvih 10 minutah po prvem obisku. Nato so na podlagi elektrokardiografske slike vsi bolniki razdeljeni v dve skupini:

• bolniki z akutnim koronarnim sindromom z elevacijo ST segmenta;
• bolniki z akutnim koronarnim sindromom brez elevacije ST segmenta. Ta delitev določa nadaljnjo taktiko zdravljenja.

Ne smemo pozabiti, da normalen elektrokardiogram pri bolnikih s simptomi, ki kažejo na sum na akutni koronarni sindrom, tega ne izključuje. Upoštevati je treba tudi, da se pri mladih (25–40 let) in starejših (> 75 let) bolnikih, pa tudi pri bolnikih s sladkorno boleznijo, lahko pojavijo manifestacije akutnega koronarnega sindroma brez tipičnega anginoznega statusa.

Končna diagnoza se najpogosteje postavi retrospektivno. V začetnih fazah razvoja bolezni je praktično nemogoče napovedati, kako se bo končalo poslabšanje ishemične bolezni srca - stabilizacija angine pektoris, miokardni infarkt, nenadna smrt.

Edina metoda za diagnosticiranje določene variante AKS je snemanje EKG. Če se odkrije elevacija ST segmenta, se v 80–90 % primerov pozneje razvije miokardni infarkt z zobcem Q. Bolniki brez perzistentne elevacije ST segmenta imajo depresijo ST segmenta, negativne T valove, psevdonormalizacijo obrnjenih T valov ali pa nimajo sprememb EKG (poleg tega ima približno 10 % bolnikov z AKS brez perzistentne elevacije ST segmenta epizode prehodne elevacije ST segmenta). Verjetnost miokardnega infarkta z zobcem Q ali smrti v 30 dneh pri bolnikih z depresijo ST segmenta je v povprečju približno 12 %, z negativnimi T valovi približno 5 % in brez sprememb EKG od 1 do 5 %.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Miokardni infarkt z zobcem Q

Miokardni infarkt z valcem Q se diagnosticira z EKG (pojav vala Q). Za odkrivanje miokardnega infarkta brez vala Q je potrebno določiti markerje miokardne nekroze v krvi. Metoda izbire je določanje ravni srčnih troponinov T ali I. Na drugem mestu je določanje mase ali aktivnosti MB frakcije kreatin fosfokinaze (MB CK). Znak miokardnega infarkta je raven troponina T več kot 0,1 μg/l (troponin I - več kot 0,4 μg/l) ali povečanje MB CK za 2-krat ali več. Pri približno 30 % bolnikov s povečano ravnjo troponinov v krvi ("troponin-pozitivni" bolniki) je MB CK v normalnem območju. Zato bo pri uporabi določanja troponinov diagnoza miokardnega infarkta postavljena pri večjem številu bolnikov kot pri uporabi MB CK. Treba je opozoriti, da lahko povečanje troponinov opazimo tudi pri neishemični poškodbi miokarda, na primer pri pljučni emboliji, miokarditisu, srčnem popuščanju in kronični ledvični odpovedi.

Za racionalno izvajanje terapevtskih ukrepov je priporočljivo oceniti individualno tveganje za zaplete (miokardni infarkt ali smrt) pri vsakem bolniku z AKS. Stopnja tveganja se oceni na podlagi kliničnih, elektrokardiografskih, biokemijskih parametrov in odziva na zdravljenje.

Glavni klinični znaki visokega tveganja so ponavljajoča se miokardna ishemija, hipotenzija, srčno popuščanje in hude ventrikularne aritmije.

EKG: nizko tveganje - če je EKG normalen, nespremenjen ali z minimalnimi spremembami (depresija vala T, inverzija vala T globlja od 1 mm); srednje tveganje - če je depresija segmenta ST globlja od 1 mm ali negativni vali T globlji od 1 mm (do 5 mm); visoko tveganje - če je prisotna prehodna elevacija segmenta ST, depresija ST globlja od 1 mm ali globoki negativni vali T.

Raven troponina T: manj kot 0,01 μg/L - nizko tveganje; 0,01–0,1 μg/L - srednje tveganje; več kot 0,1 μg/L - visoko tveganje.

Prisotnost visoko tveganih značilnosti je indikacija za invazivno strategijo zdravljenja.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Miokardni infarkt brez vala Q

Kriterij za diagnozo miokardnega infarkta brez Q zobca je prisotnost povečane ravni označevalcev miokardne nekroze: troponinov in/ali izoencima CPK-MB.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Zdravljenje akutnega koronarnega sindroma brez elevacije ST segmenta

Prisotnost znakov akutnega koronarnega sindroma je indikacija za hospitalizacijo na oddelku za intenzivno nego. Bolnik je sprejet na oddelek z diagnozo "akutni koronarni sindrom z elevacijo ST segmenta" ali "akutni koronarni sindrom brez elevacije ST segmenta"), med zdravljenjem pa se po dodatnem pregledu ugotovi varianta akutnega koronarnega sindroma: nestabilna angina pektoris ali miokardni infarkt. Bolnikom z akutnim koronarnim sindromom z elevacijo ST segmenta je indicirana trombolitična terapija. Glavna stvar pri zdravljenju akutnega koronarnega sindroma je zmanjšanje verjetnosti miokardnega infarkta in smrti.

Za preprečevanje miokardnega infarkta sta predpisana acetilsalicilna kislina (aspirin) in heparin.

Jemanje aspirina v odmerkih 75–325 mg je glavno sredstvo za preprečevanje miokardnega infarkta. Ob prvem sumu na AKS je treba vzeti aspirin (navadni aspirin brez enterične obloge). Prvi (nakladalni) odmerek aspirina je 325 mg ali 500 mg. Aspirin se prežveči in spere z vodo. Učinek aspirina se začne v 20 minutah. Nato se aspirin jemlje v odmerkih 75–100 mg na dan.

Heparin se daje v odmerku 5000 enot intravensko s curkom, nato pa kapalno pod nadzorom parametrov strjevanja krvi. Namesto običajnega heparina se lahko uporabi subkutano dajanje nizkomolekularnih heparinov.

Aspirin je glavno zdravilo za bolnike z nestabilno angino pektoris. Dokazano je, da njegova uporaba zmanjša pojavnost miokardnega infarkta za 50 %! Če obstajajo kontraindikacije za predpisovanje aspirina, se lahko uporabi klopidogrel. Vendar pa je pomanjkljivost klopidogrela, da njegovo delovanje nastopi počasi (v 2-3 dneh), zato za razliko od aspirina ni primeren za zdravljenje akutne nestabilne angine pektoris. Do neke mere lahko to pomanjkljivost nadomestimo z uporabo udarnega odmerka klopidogrela 300 mg, nato 75 mg na dan. Še učinkovitejša je uporaba kombinacije aspirina in klopidogrela.

Poleg aspirina, klopidogrela in heparina se pri zdravljenju nestabilne angine uporabljajo tudi antagonisti trombocitnih receptorjev (zaviralci glikoproteinskih IIb/IIIa trombocitnih receptorjev): abciximab, tirofiban, eptifibatid. Indikacije za uporabo antagonistov trombocitnih receptorjev so refraktorna ishemija in/ali koronarna angioplastika. Ugotovljeno je, da je uporaba teh zdravil najučinkovitejša pri bolnikih s pozitivnimi rezultati troponinskega testa ("troponin pozitiven"), torej pri bolnikih z miokardnim infarktom brez vala Q.

Antianginalno zdravljenje

V prisotnosti sindroma bolečine in odsotnosti izrazite hipotenzije se uporablja sublingvalno dajanje nitroglicerina. Če učinek nitroglicerina ni zadosten, je indicirano intravensko dajanje morfina ali drugih narkotičnih analgetikov.

Glavna zdravila za zdravljenje bolečine pri AKS brez elevacije ST segmenta so β-blokatorji brez intrinzične simpatomimetične aktivnosti – nujno je treba znižati srčni utrip na 50–60 utripov na minuto (β-blokatorji so »temelj« zdravljenja AKS). Zdravljenje se začne z dajanjem npr. propranolola 5–10 mg intravensko, nato peroralno 160–320 mg/dan, metoprolola 100–200 mg/dan, atenolola 100 mg/dan. Če obstajajo kontraindikacije za predpisovanje beta-blokatorjev, se uporabljajo verapamil, diltiazem, kordaron (intravensko in peroralno). V primeru vztrajnega bolečinskega sindroma se uporablja intravensko kapljično dajanje nitroglicerina (»zaščitni dežnik« prvi dan nestabilne angine pektoris). Povprečna hitrost dajanja je 200 mcg/min. Sistolični krvni tlak se ne sme znižati pod 100 mm Hg. st., srčni utrip pa se ne sme povečati za več kot 100 na minuto. Namesto infuzije nitroglicerina je mogoče uporabiti pripravke izosorbid dinitrata ali izosorbid-5-mononitrata, na primer nitrosorbid sublingvalno po 10-20 mg vsake 1-2 uri, z izboljšanjem stanja - prehod na peroralno uporabo (do 40-80 mg vsake 3-4 ure) ali uporabo podaljšanih oblik nitratov. Poudariti je treba, da je treba nitrate predpisovati le po indikacijah, tj. če angina pektoris ali neboleča ishemija vztraja kljub uporabi zaviralcev beta ali če obstajajo kontraindikacije za zaviralce beta.

Kalcijevi antagonisti se uporabljajo, kadar kombinacija nitratov in zaviralcev beta ni zadostna, kadar obstajajo kontraindikacije za jemanje zaviralcev beta ali pri vazospastični angini pektoris. Uporabljajo se verapamil, diltiazem ali podaljšane oblike dihidropiridinskih kalcijevih antagonistov, kot je amlodipin.

Kratkodelujoči dihidropiridinski kalcijevi antagonisti niso priporočljivi.

Vsi bolniki imajo koristi od pomirjeval, kot je diazepam (Relanium), 1 tableta 3-4-krat na dan.

Med prevozom bolnika z AKS mora zdravnik nujne medicinske pomoči lajšati bolečine, dajati aspirin, heparin (navadni nefrakcionirani heparin intravensko ali nizkomolekularni heparin subkutano) in zaviralce adrenergičnih receptorjev beta.

Pri večini bolnikov (približno 80 %) je mogoče doseči prenehanje ponavljajoče se angine pektoris v nekaj urah. Bolnikom, ki v 2 dneh ne dosežejo stabilizacije, priporočamo koronarno angiografijo za oceno možnosti kirurškega zdravljenja. Mnogi raziskovalci menijo, da se bolnikom z nestabilno angino pektoris, tudi z dobrim učinkom zdravljenja z zdravili, po stabilizaciji stanja priporoča koronarna angiografija za določitev prognoze in razjasnitev taktike nadaljnjega zdravljenja.

Tako se akutni koronarni sindrom brez elevacije ST segmenta zdravi z zdravili, kot so: aspirin (+ klopidogrel) + heparin + zaviralci adrenergičnih receptorjev beta. V primeru refraktorne ali ponavljajoče se ishemije miokarda se uporabljajo nitroglicerin in zaviralci trombocitnih receptorjev. To je tako imenovana "konzervativna strategija" zdravljenja. Če so možni invazivni posegi, je pri bolnikih s povečanim tveganjem priporočljivo uporabiti "invazivno strategijo" zdravljenja, tj. zgodnjo koronarno angiografijo, ki ji sledi revaskularizacija: koronarna angioplastika ali koronarni bypass. Poleg konvencionalne terapije se bolnikom, pri katerih je načrtovana revaskularizacija, predpišejo zaviralci trombocitnih receptorjev.

Po 24 urah stabilizacije stanja preidejo na peroralno jemanje zdravil (»neintenzivna faza« zdravljenja bolnikov z akutnim koronarnim sindromom).

Poleg predpisovanja antitrombotičnih, antitrombotičnih in antianginalnih zdravil vsem bolnikom z akutnim koronarnim sindromom je v odsotnosti kontraindikacij priporočljivo predpisati statine in zaviralce ACE.

Zanimiva so poročila o možni vlogi povzročiteljev okužb, zlasti Chlamydia pneumoniae, pri razvoju akutnih koronarnih sindromov. Dve študiji sta opazili zmanjšanje umrljivosti in incidence miokardnega infarkta pri zdravljenju z makrolidnimi antibiotiki (azitromicin in roksimicin).

Ocena tveganja je stalen proces. Dva dni po stabilizaciji se bolnikom z akutnim koronarnim sindromom brez elevacije ST-segmenta in nizkim ali srednjim tveganjem priporoča, da opravijo vadbeni test. Med kazalnike visokega tveganja spadata nezmožnost doseganja ravni obremenitve, večje od 6,5 MET (približno 100 W), v kombinaciji z EKG dokazi o miokardni ishemiji.

Akutni koronarni sindrom z elevacijo ST-segmenta se zdravi z namenom čim hitrejše obnove lumna žil in miokardne perfuzije na prizadetem območju s trombolitično terapijo, perkutano angioplastiko ali koronarnim obvodom.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]