Akutni laringotraheobronhitis pri majhnih otrocih

Akutni laringotraheobronhitis pri majhnih otrocih (1-2 leti) je ena najhujših bolezni, ki otežujejo okužbo z gripo in se kljub vsem sprejetim ukrepom pogosto konča s smrtjo. Pri starejših otrocih se ta bolezen pojavlja manj pogosto. Akutni laringotraheobronhitis se lahko pojavlja občasno, še posebej pa je pogost med epidemijami gripe. Etiološki dejavnik najpogosteje deluje kot skupina miksovirusov parainfluence v povezavi s kokno okužbo. Akutni laringotraheobronhitis, ki ga povzroča hemolitični streptokok, je najhujši.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patološka anatomija

Sluznica dihal je hiperemična, svetlo rdeča, prekrita z obilnim gnojnim eksudatom, na začetku bolezni tekoča, nato se zgosti in tvori psevdomembranske fibrinske filme, ki so zraščeni s podkožnim tkivom. V drugih primerih, pri ozelenelih streptokokih in stafilokokih, nastanejo rumenkastozelene skorje, ki zapolnijo dihalne poti in povzročijo obstrukcijo. Navedene patološke spremembe pogosto povzročijo bolj ali manj razširjen pljučni edem in atelektazo.

Simptomi in klinični potek akutnega laringotraheobronhitisa pri otrocih

Bolezen se začne z zvišanjem telesne temperature na 38–39 °C, ki ga spremljajo mrzlica in znaki hude endogene zastrupitve. Hkrati napreduje tudi dihalna odpoved. Ti pojavi se kažejo v pepelnati polti, hitrem dihanju in širjenju nosnih kril v ritmu z dihalnimi gibi prsnega koša. Dihalni šumi, ki se slišijo nad, na in pod prsnico, kažejo, da stenoza prizadene tako grlo kot spodaj ležeče dihalne poti. Glavni vzrok za obstrukcijo dihalnih poti je obilno izločanje in težave pri izkašljevanju (izdihu), kar prispeva k kopičenju patološke vsebine v lumnu grla, sapnika in bronhijev ter nezmožnosti izkašljevanja in izkašljevanja. Med laringotraheoskopijo se cev laringoskopa "utopi" v obilnem sluzasto-gnojnem izločku, njen konec pa se prekrije z gnojnimi skorjami, kar oteži pregled. Začetna faza vznemirjenja hitro preide v stanje izčrpanosti, otrok pa pogosto umre med 24 in 48 urami po začetku bolezni. Vzroki smrti so bronhopnevmonija, hipoksija in toksični miokarditis.

Diagnoza se postavi na podlagi akutnega začetka, hitro naraščajočih simptomov apneje, hipoksije, znakov srčne disfunkcije in hudega splošnega stanja.

Akutni laringotraheobronhitis je treba razlikovati od subglotičnega laringitisa, davice, banalne bronhopnevmonije, astmatičnih stanj in zlasti od rentgensko neprepustnih tujkov rastlinskega izvora, ki jih pogosto zaplete akutni traheobronhitis.

Zdravljenje akutnega laringotraheobronhitisa pri otrocih

Zdravljenje akutnega laringotraheobronhitisa pri otrocih se izvaja na specializiranem pediatričnem oddelku in na oddelku za intenzivno nego. Že od samega začetka se na podlagi zgoraj opisane klinične slike predpišejo masivni odmerki antibiotikov širokega spektra, po prejemu antibiograma pa se preide na "ciljno" uporabo ustreznih antibiotičnih zdravil. Zdravljenje z antibiotiki se dopolni s predpisovanjem povečanih odmerkov kortikosteroidov v injekcijah in peroralno. Pod "krinko" inhalacije kisika ali karbogena se predpisujejo tudi aerosolne inhalacije mukolitikov v mešanici s hidrokortizonom in antibiotiki. Hkrati se uporabljajo zdravila za normalizacijo srčne in dihalne dejavnosti, pa tudi antihistaminiki, dekongestivi in druga zdravila, namenjena boju proti toksikozi. V zvezi s tem se uporabljajo načela intenzivne in razstrupljevalne terapije.

Intenzivna nega je vrsta specializiranega zdravljenja bolnikov in žrtev, ki zaradi hude bolezni, poškodbe, operacije ali zastrupitve razvijejo ali lahko razvijejo življenjsko nevarne funkcionalne ali presnovne motnje srčno-žilnega, dihalnega, izločalnega in drugih telesnih sistemov. Ena od nalog oskrbe bolnikov na intenzivni negi je preprečevanje zapletov, ki se lahko razvijejo pri hudo bolni osebi zaradi negibnega položaja (preležanine, hipostaza), nezmožnosti samostojnega prehranjevanja, odvajanja blata in uriniranja, prisotnosti fistul itd. Intenzivna nega vključuje intenzivno opazovanje in uporabo niza terapevtskih ukrepov po indikacijah. Intenzivno opazovanje obsega stalno spremljanje bolnikove zavesti, najpomembnejših hemodinamskih parametrov, števila vdihov, hitrosti intravenskih infuzij, upoštevanja vrstnega reda terapevtskih terminov ter drugih procesov, ki so pomembni za izvajanje intenzivne nege. Intenzivno spremljanje je učinkovitejše pri uporabi monitorjev, ki omogočajo samodejno vizualno in signalno-akustično snemanje bolnikovih vitalnih parametrov. Dejanski terapevtski ukrepi intenzivne terapije vključujejo intravenske infuzije, vključno s punkcijsko kateterizacijo ven, kot je subklavijska, dolgotrajno umetno ventilacijo, metode za obnovitev in vzdrževanje prehodnosti dihalnih poti (intubacija sapnika), kisikovo terapijo in baroterapijo.

HBO, kisikova terapija, peritonealna in zunajtelesna dializa, uporaba umetne ledvice, hemosorpcija, srčni stimulansi, dajanje različnih zdravil, parenteralna prehrana. V procesu izvajanja intenzivnega opazovanja je lahko potrebno oživljanje telesa v primeru nenadne klinične smrti, za katero je značilna reverzibilna faza umiranja, pri kateri je kljub odsotnosti krvnega obtoka v telesu in prenehanju oskrbe tkiv s kisikom še nekaj časa ohranjena sposobnost preživetja vseh tkiv in organov, predvsem možganov in njihove skorje. Zaradi tega ostaja možnost obnovitve vitalnih funkcij telesa s pomočjo ukrepov oživljanja in poznejše intenzivne nege. Trajanje klinične smrti pri ljudeh je odvisno od vzroka terminalnega stanja, trajanja umiranja, starosti itd. Pri normalnih temperaturnih pogojih klinična smrt traja 3-5 minut, po katerih ni mogoče obnoviti normalne aktivnosti centralnega živčnega sistema.

Razstrupljevalna terapija - terapevtski ukrepi, namenjeni zaustavitvi ali zmanjšanju učinka strupenih snovi na telo. Obseg in metode razstrupljevalne terapije so določeni z vzroki, resnostjo in trajanjem zastrupitve. Pri eksogenih zastrupitvah je razstrupljevalna terapija odvisna od poti vnosa v telo, narave delovanja in fizikalno-kemijskih lastnosti toksina ter od hitrosti njegove nevtralizacije v telesu in izločanja iz njega. Pri endogenih zastrupitvah, značilnih za vse nalezljive bolezni, pa tudi pri kopičenju strupenih snovi (katabolitov) v telesu zaradi odpovedi jeter ali ledvic, je razstrupljevalna terapija potrebna kot dodatek k zdravljenju osnovne bolezni. Zmanjšanje koncentracije toksinov v krvi dosežemo z dajanjem velike količine tekočine (1,5 litra ali več) v obliki pitja, intravenske infuzije izotonične raztopine natrijevega klorida, 5% raztopine glukoze. Hkrati se dajejo hitro delujoči diuretiki (lasix 80-100 mg intravensko). Da bi preprečili izgubo kalijevih ionov in drugih snovi, ki so potrebne za normalne presnovne procese v telesu in delovanje vitalnih organov, z urinom, je po dajanju diuretikov potrebno dati raztopino elektrolitov (laktazol, 400-500 ml). Hemodez in reopoliglucin, ki se dajeta intravensko, imata pomembne antitoksične lastnosti. Učinkovita je peroralna uporaba enterodeza (1 čajna žlička na 100 ml vode 3-4-krat na dan). Za razstrupljanje - odstranjevanje nizkomolekularnih in srednjemolekularnih strupenih spojin z difuzijo skozi posebne membrane - se uporabljata tudi izmenjava krvi in dializa.

V nekaterih primerih se otroku za preprečevanje asfiksije namesti traheostomija, s katero se v naslednjih dneh skozi traheotomsko cev vnesejo različna zdravila (mukolitiki in fibrinolitiki, hidrokortizon, raztopine antibiotikov). Pred traheotomijo je priporočljivo izvesti bronhoskopijo, da se iz sapnika in bronhijev izsesa patološka vsebina ter v spodnje dihalne poti vnesejo ustrezna zdravila, nakar se v bolj ali manj mirnih pogojih izvede spodnja traheotomija. Dekanulacija bolnika se izvede nekaj časa po normalizaciji dihanja in izginotju vnetnih pojavov v celotnem dihalnem sistemu. Pri kompleksnem zdravljenju ne smemo zanemariti uporabe imunoprotektorjev, saj se akutni laringotraheobronhitis praviloma pojavlja pri oslabljenih otrocih, pogosto z znaki prirojene imunske pomanjkljivosti.

Prognoza akutnega laringotraheobronhitisa pri otrocih

Prognoza, tudi z najsodobnejšimi metodami zdravljenja, ostaja izjemno resna, saj otroci, stari 1-2 let, ki trpijo za to boleznijo, najpogosteje nimajo pridobljene imunosti, temveč le prirojeno imunost, katere intenzivnost ni zadostna, da bi se spopadli s tako hudo boleznijo, kot je akutni laringotraheobronhitis. Po mnenju znanega francoskega pediatra in otorinolaringologa J. Lemarieja prognozo močno poslabšajo zapleti, ki nastanejo med nujnimi posegi, ki se izvajajo v primerih asfiksije, pa tudi zaradi sekundarnih zapletov s strani pljuč in brazgotinske stenoze grla. Po avtorjevi statistiki stopnja umrljivosti zaradi te bolezni pri otrocih, mlajših od 2 let, doseže 50 %.