Arterijske trofične razjede

Arterijski trofični ulkusi predstavljajo 8–12 % celotnega števila bolnikov s patologijo spodnjih okončin. Kronične obliterirajoče bolezni arterij spodnjih okončin prizadenejo 2–3 % svetovnega prebivalstva. Pomemben delež teh bolnikov ima specifične kožne bolezni, ki jih spremlja huda stopnja ishemije, ki grozi z amputacijo nog. Pojavijo se v 90 % primerov na ozadju obliterirajoče ateroskleroze žil v nogah in le v 10 % primerov – na ozadju obliterirajočega tromboangiitisa ali drugih vzrokov. Arterijski trofični ulkusi se odkrivajo predvsem pri moških, starejših od 45 let.

Glavna klinična manifestacija kroničnih obliterirajočih bolezni arterij spodnjih okončin je "intermitentna klavdikacija" in odsotnost pulzacije v arterijah stopal. Arterijski trofični ulkusi se pojavijo na stopalu ali golenici po manjših poškodbah (odrgnine, praske, odrgnine itd.), operacijah nog ali spontano.

Nastanek arterijskih trofičnih razjed je ena najhujših manifestacij ishemične poškodbe okončin. Tipična lokalizacija so distalni deli prstov, meddigitalni prostori, hrbtišče stopala, peta, zunanja in zadnja površina noge. Posebnosti so nekroza suhega tkiva in hud bolečinski sindrom. Ob prisotnosti znakov kritične ishemije arterijske trofične razjede nimajo jasnih meja, so obdane z edematoznim cianotičnim tkivom in so nagnjene k napredovanju s širjenjem in poglabljanjem rane. Z nadaljnjim razvojem ishemičnega procesa opazimo nekrozo dela noge z razvojem gangrene.

Arterijski trofični ulkusi se pojavijo na ozadju kritične odpovedi krvnega obtoka, ki je opredeljena kot vaskularna insuficienca okončine zaradi okluzivne žilne poškodbe v zadnjih fazah njenega razvoja. Predvideva se, da bo brez pravočasne obnove pretoka krvi nadaljnje napredovanje ishemije povzročilo potrebo po visoki amputaciji. Opredelitev kritične ishemije vključuje naslednje klinične znake:

• ishemična bolečina v mirovanju več kot dva tedna s sistoličnim tlakom v arterijah spodnjega dela noge <50 mm Hg;
• prisotnost ulcerativnih defektov ali gangrene prstov na nogah s sistoličnim tlakom v arterijah spodnjega dela noge <50 mm Hg. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo se za kritično ishemijo štejejo primeri, ko je sistolični digitalni tlak <30 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kako se zdravijo arterijske trofične razjede?

Glavne kirurške metode za odpravo kritične ishemije veljajo za uporabo rekonstruktivni operacij na žilah (aortofemoralni, femoropoplitealni, femorotibialni in druge vrste bypassa), perkutana transluminalna balonska angioplastika, arterijsko stentiranje itd. Možnost revaskularizacije, obseg in narava kirurškega posega se določijo po celoviti oceni žilnega stanja nog z uporabo dupleksnega angioskeniranja in aortoarteriografije. Izolirana ledvena simpatektomija ni patogenetično upravičena in ne vpliva na celjenje ulcerativnih defektov.

Pri obsežnih arterijskih trofičnih razjedah stopala ali goleni običajno pride do globokih in obsežnih nekrobiotičnih sprememb v okoliških tkivih, zaradi česar tudi uspešna revaskularizacija okončine ne privede do želenega rezultata. Sindrom bolečine vztraja, obsežno gangrenozno-ishemično žarišče pa služi kot vir hude zastrupitve, kar vodi do potrebe po visoki amputaciji na ravni goleni ali stegna.

Zdravljenje ishemije z zdravili je najučinkovitejše pri uporabi kompleksne terapije s prostanoidi (alprostadil), antiagregacijskimi zdravili (pentoksifilin v odmerku 1200 mg/dan), antikoagulanti (nefrakcionirani natrijev heparin, natrijev enoksaparin, kalcijev nadroparin, natrijev dalteparin), antihipoksanti (aktovegin 1000-2000 mg/dan) in antioksidanti (meksidol, azoksimer itd.). Treba je opozoriti, da je konzervativno zdravljenje kritične ishemije brez revaskularizacije nog neučinkovito ali pa je pozitiven učinek začasen.

Večina ishemičnih ulcerativnih defektov se uvršča med "črne" rane. Pri zdravljenju arterijskih trofičnih razjed okončine žilne etiologije je najprej treba doseči medikamentozno ali kirurško korekcijo dekompenziranega pretoka krvi. Dokler kritična ishemija ni lokalno olajšana, je priporočljivo uporabljati mokro sušeče obloge z antiseptičnimi raztopinami, predvsem jodoforji (1% raztopina povidon-joda, jodopiron itd.), ki prispevajo k sušenju nekroze, kar je v tej fazi zdravljenja upravičeno, in preprečujejo razvoj okužbe rane.

Šele po stabilni odpravi kritičnih ishemičnih pojavov se začne zdravljenje arterijskih trofičnih razjed s hidrogeli, ki veljajo za eno najučinkovitejših sredstev za rehidracijo tkiva. Glavni cilj zdravljenja ulcerozno-ishemičnih lezij kože nog je zavrnitev neživih tkiv in ustvarjanje pogojev za nadaljnje celjenje granulacijske rane. Če je konzervativno zdravljenje neučinkovito ali v prisotnosti velikega niza fiksne nekroze, se uporabi nekrektomija.

Potrebno je skrbno spremljanje dinamike procesa rane, dnevne menjave oblog, uporaba sistemske antibakterijske terapije in zdravil, ki izboljšujejo reološke lastnosti krvi.

Ob ugodnem poteku rane pride do zavrnitve nekrotičnega tkiva. Pride do postopne transformacije "črne" rane v "rumeno" in nato v "rdečo". Ko rana doseže stopnjo "rdeče", je možna nadaljnja uporaba hidrogelov ali prehod na zdravljenje rane z biorazgradljivimi oblogami za rane, ki vsebujejo kolagen ("Digispon", "Collahit" itd.), alginat, hidrokoloid in druge obloge.

Možnost stabilnega celjenja okvar, kot so arterijske trofične razjede, in možnost njihovega ponovitve sta odvisni od narave osnovne bolezni, možnosti ustrezne in pravočasne revaskularizacije okončine ter uravnoteženosti zdravilne terapije. Treba je opustiti kajenje, skrbno skrbeti za stopala in izbrati pravo obutev. Pri gleženjsko-brahialnem indeksu pod 0,45–0,5 se epitelizacija običajno ne pojavi. Pri bolnikih z gleženjsko-brahialnim indeksom nad 0,5 je možnost celjenja razjede veliko večja. Upoštevati je treba, da so vse kronične obliterirajoče bolezni arterij nog progresivne bolezni s pogosto potrebo po amputaciji okončine v IV. stopnji kronične žilne insuficience tako v skupini bolnikov, ki so bili podvrženi revaskularizaciji, kot v skupini bolnikov, ki so prejeli le konzervativno zdravljenje. Z razvojem kritične ishemije okončine približno polovica bolnikov izgubi okončino v naslednjih 6–12 mesecih tudi po uspešni žilni rekonstrukciji.