Pljučna atelektaza: v obliki diska, desni, levi, zgornji, spodnji, srednji lobus

V klinični pulmologiji se kompleks simptomov, ki spremljajo zbijanje predelov pljučnega parenhima in odsotnost zraka v njihovem območju izmenjave plinov (alveoli in alveolarni kanali), imenuje pljučna atelektaza, torej nepopolna ekspanzija posameznih režnjev ali segmentov z izgubo alveolarne funkcije.

Atelektaza vodi do znatnega zmanjšanja dihalnega volumna in prezračevanja pljuč, v primeru popolne poškodbe dihalnih tkiv pljuč pa do odpovedi dihanja s smrtnim izidom.

Po ICD-10 ima to patološko stanje kodo J98.1.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Po podatkih ameriške revije American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine se pljučna atelektaza po inhalacijski anesteziji pojavi pri 87 % ameriških kirurških bolnikov in pri 54–67 % kanadskih bolnikov. Incidenca tega pljučnega zapleta po odprti operaciji srca v razvitih državah trenutno znaša 15 %, stopnja umrljivosti bolnikov pa 18,5 %, kar predstavlja 2,79 % celotne umrljivosti zaradi zapletov pri kirurških posegih.

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) se je v zadnjih 20 letih število prezgodnjih otrok po vsem svetu stalno povečevalo. Prezgodnji porodi (ki se zgodijo pred 37. tednom nosečnosti) predstavljajo 9,6 % od 12,6 milijona porodov na leto. Vendar se ta številka razlikuje glede na regijo, pri čemer je največji delež prezgodnjih porodov v Afriki (11,8 %) in najnižji v Evropi (6,3 %).

V Združenih državah Amerike je sindrom dihalne stiske pri novorojenčkih eden od petih najpogostejših vzrokov smrti dojenčkov, saj predstavlja 5,6 % smrti.

In prirojena atelektaza je vzrok za 3,4 % smrti novorojenčkov.

Atelektaza je pogosta tudi pri majhnih otrocih, ker so njihove dihalne poti ožje in številne strukture se še vedno oblikujejo.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vzroki pljučna atelektaza

Za vse vrste te patologije ni enega samega vzroka za pljučno atelektazo. Zato imajo lahko vrste, ki se razlikujejo po velikosti prizadetega območja – delna atelektaza (fokalna, izolirana ali segmentna atelektaza) in popolna atelektaza ali kolaps pljuč – različne etiologije.

Pri razlagi patogeneze pljučne atelektaze je treba opozoriti, da so bronhopulmonalni alveoli videti kot mehurčki, ločeni s pregradami vezivnega tkiva, prepredeni z mrežo kapilar, v katerih se arterijska kri oksigenira (tj. absorbira vdihani kisik), venska kri pa oddaja ogljikov dioksid. Pri atelektazi je prezračevanje dela pljuč moteno, delni tlak kisika v zraku, ki polni alveole, pade, kar vodi do motene izmenjave plinov v pljučnem krvnem obtoku.

Pulmologi določajo vrste atelektaze bodisi glede na značilnosti njene lokalizacije v zračno prenosnih strukturah - atelektaza desnega pljuča, atelektaza levega pljuča, atelektaza pljučnega režnja (spodnjega, srednjega ali zgornjega), bodisi glede na njeno patogenezo. Tako se primarna atelektaza, znana tudi kot prirojena atelektaza, pojavlja pri novorojenčkih z nepravilnostmi v odpiranju pljuč (zlasti pri nedonošenčkih); več o tem bo obravnavano spodaj - v poglavju Atelektaza pri novorojenčkih.

Vsi drugi primeri veljajo za sekundarne ali pridobljene bolezni, med katerimi so obstruktivna ali moteča atelektaza in neobstruktivna (vključno s kompresijsko in distenzijsko atelektazo).

Ker je desni srednji reženj pljuč najožji in obdan z veliko količino limfoidnega tkiva, velja atelektaza srednjega režnja pljuč za najpogostejšo.

Obstruktivna atelektaza (v večini primerov delna) se diagnosticira, ko pride do kolapsa pljuč zaradi aspiracije dihalnih poti s tujkom (ki blokira prehod zraka) ali masami, ki vstopijo med gastroezofagealno refluksno boleznijo; blokada bronhijev s sluznim eksudatom med obstruktivnim bronhitisom, hudim traheobronhitisom, emfizemom, bronhiektazijami, akutno in kronično eozinofilno in intersticijsko pljučnico, astmo itd.

Na primer, atelektaza pri tuberkulozi (običajno segmentni) se najpogosteje razvije, ko bronhije zamašijo krvni strdki ali kazeozne mase iz kavern; prav tako lahko pri tuberkulozi zaraščena granulomatozna tkiva pritiskajo na tkivo bronhiol.

Faze popolne obstruktivne atelektaze, ne glede na lokacijo, napredujejo ena v drugo s hitrim poslabšanjem bolnikovega stanja – saj se v »blokiranih« alveolah absorbirajo kisik, ogljikov dioksid in dušik, spreminja pa se tudi celotna sestava krvnih plinov.

Disfunkcija pljučnega tkiva, ki jo povzroča kompresijska atelektaza, je posledica njegove ekstratorakalne ali intratorakalne kompresije s hipertrofiranimi bezgavkami, povečanimi vlaknastimi neoplazmi, velikimi tumorji, plevralnim izlivom itd., kar vodi do kolapsa alveolov. Specialisti pogosto opazujejo atelektazo pri pljučnem raku, timomih ali limfomih, lokaliziranih v mediastinumu, bronhoalveolarnem karcinomu itd.

V primeru popolne poškodbe pljučnega parenhima lahko diagnosticiramo popolno atelektazo in kolaps pljuč. Ko se zaradi travme prsnega koša njegova tesnost prekine z vstopom zraka v plevralno votlino, se razvije tenzijski pnevmotoraks z atelektazo (vendar atelektaza ni sinonim za pnevmotoraks).

Tako imenovana diskoidna ali lamelarna atelektaza je kompresijska atelektaza, ime pa je dobila po podobi sence na rentgenski sliki - v obliki podolgovatih prečnih črt.

Distenzijska atelektaza ali funkcionalna (najpogosteje segmentalna in subsegmentalna, lokalizirana v spodnjih režnjih) je etiološko povezana z zaviranjem aktivnosti nevronov dihalnega centra podaljšane hrbtenjače (pri poškodbah in tumorjih možganov, pri splošni inhalacijski anesteziji, ki se daje skozi masko ali endotrahealno cev); z zmanjšanjem funkcij diafragme pri posteljnih bolnikih; s povečanjem tlaka v trebušni votlini zaradi vodenice in povečanega nastajanja plinov v črevesju. V prvem primeru obstajajo jatrogeni vzroki za atelektazo: pri endotrahealni anesteziji se spremenita tlak in absorpcija plinov v pljučnem tkivu, kar povzroči kolaps alveolov. Kot ugotavljajo kirurgi, je atelektaza pogost zaplet različnih trebušnih operacij.

Nekateri viri razlikujejo kontraktilno atelektazo (zoženje), ki jo povzroča zmanjšanje velikosti alveolov in povečanje površinske napetosti med bronhialnimi krči, poškodbami, kirurškimi posegi itd.

Atelektaza je lahko simptom številnih intersticijskih pljučnih bolezni, ki poškodujejo tkiva, ki obdajajo alveole: eksogeni alergijski alveolitis (alergijski pnevmonitis ali pnevmokonioza), pljučna sarkoidoza, obliterirajoči bronhiolitis (kriptogena pljučnica), deskvamativne intersticijske pljučnice, pljučna Langerhansova histiocitoza, idiopatska pljučna fibroza itd.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za atelektazo vključujejo:

• starost, mlajša od treh let ali starejša od 60 let;
• dolgotrajen počitek v postelji;
• oslabljena funkcija požiranja, zlasti pri starejših;
• pljučne bolezni (glej zgoraj);
• zlomi reber;
• prezgodnja nosečnost;
• trebušne operacije pod splošno anestezijo;
• oslabelost dihalnih mišic zaradi mišične distrofije, poškodbe hrbtenjače ali drugega nevrogenega stanja;
• deformacije prsnega koša;
• uporaba zdravil, katerih stranski učinki segajo na dihala (zlasti tablete za spanje in pomirjevala);
• debelost (prekomerna telesna teža);
• kajenje.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi pljučna atelektaza

Prvi znaki nepopolne pljučne funkcije so kratka sapa in zmanjšana ekspanzija prsne stene pri vdihu.

Če je patološki proces prizadel majhen del pljuč, so simptomi pljučne atelektaze minimalni in omejeni na občutek pomanjkanja zraka in šibkost. Ko je lezija znatna, oseba pobledi; nos, ušesa in konice prstov postanejo modrikaste (cianoza); na prizadeti strani se pojavijo zbadajoče bolečine (ne pogosto). Če atelektazo spremlja okužba, se lahko pojavita vročina in pospešen srčni utrip (tahikardija).

Poleg tega simptomi atelektaze vključujejo: nepravilno, hitro in plitvo dihanje; padec krvnega tlaka; hladne noge in roke; znižanje temperature; kašelj (brez izpljunka).

Če se atelektaza razvije na ozadju bronhitisa ali bronhopnevmonije in je lezija obsežna, se opazi nenadno poslabšanje vseh simptomov, dihanje pa postane hitro, plitvo in aritmično, pogosto s piskanjem.

Simptomi atelektaze pri novorojenčkih se kažejo s piskanjem, stokanjem pri izdihu, nepravilnim dihanjem z apnejo, razširitvijo nosnic, cianozo obraza in celotne kože, umikom kože v medrebrnih prostorih - pri vdihu (na strani razvoja atelektaze). Opaženi so tudi povečan srčni utrip, znižana telesna temperatura, mišična okorelost, krči.

[ 18 ], [ 19 ]

Atelektaza pri novorojenčkih

Atelektaza pri novorojenčkih ali primarna atelektaza je glavni vzrok za tako imenovani sindrom dihalne stiske pri novorojenčkih (koda MKB-10 – P28.0-P28.1).

Prirojena atelektaza nastane zaradi obstrukcije dihalnih poti z amnijsko tekočino ali aspiracijo mekonija, kar povzroči povečan tlak v pljučih in plevralni votlini ter poškodbo alveolarnega epitelija. Ta patologija je lahko tudi posledica intrauterine nerazvitosti pljučnega in bronhialnega tkiva (Wilson-Mikitijev sindrom), bronhopulmonalne displazije (pri otrocih, rojenih v gestacijski starosti manj kot 32 tednov), prirojene alveolarne ali alveolarno-kapilarne displazije, intrauterine pljučnice in prirojene motnje izločanja surfaktantov.

Slednji dejavnik je še posebej pomemben pri patogenezi prirojene atelektaze. Običajno se alveolarne stene ne zlepijo zaradi površinsko aktivne snovi, ki jo proizvajajo posebne celice alveolarne bazalne membrane (alveolociti tipa II) – beljakovinsko-fosfolipidne snovi s površinsko aktivnimi lastnostmi (sposobnost zmanjšanja površinske napetosti), ki prekriva alveolarne stene od znotraj.

Sinteza surfaktanta v pljučih ploda se začne po 20. tednu embrionalnega razvoja, sistem surfaktantov v otrokovih pljučih pa je ob rojstvu pripravljen na širitev šele po 35. tednu. Zato lahko kakršne koli zamude ali nepravilnosti v razvoju ploda in intrauterino stradanje s kisikom povzročijo pomanjkanje surfaktanta. Poleg tega je bila ugotovljena povezava med to motnjo in mutacijami v genih surfaktantnih proteinov SP-A, SP-B in SP-C.

Glede na klinična opazovanja se pri pomanjkanju endogenega surfaktanta razvijejo disontogenetske diseminirane atelektaze z edemom pljučnega parenhima, prekomernim raztezanjem sten limfnih žil, povečano prepustnostjo kapilar in stagnacijo krvi. Njihov naravni rezultat je akutna hipoksija in respiratorna odpoved.

Poleg tega je lahko atelektaza pri nedonošenčkih, v primerih odcepitve posteljice, perinatalne asfiksije, sladkorne bolezni pri nosečnicah in kirurškega poroda simptom prisotnosti koaguliranih vlaken fibrilarnega proteina hialina na stenah alveolov (sindrom hialinske membrane, pljučna hialinoza, endoalveolarna hialinoza novorojenčka ali sindrom dihalne stiske tipa 1). Pri donošenih dojenčkih in majhnih otrocih lahko atelektazo izzove genetsko določena bolezen, kot je cistična fibroza.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zapleti in posledice

Glavne posledice in zapleti atelektaze:

• hipoksemija (zmanjšanje ravni kisika v krvi zaradi motene mehanike dihanja in zmanjšane izmenjave plinov v pljučih);
• znižan pH krvi (respiratorna acidoza);
• povečana obremenitev dihalnih mišic;
• pljučnica zaradi atelektaze (z razvojem infekcijskega vnetnega procesa v atelektatičnem delu pljuč);
• patološke spremembe v pljučih (prekomerno raztezanje nepoškodovanih režnjev, pnevmoskleroza, bronhiektazije, brazgotinska degeneracija dela pljučnega parenhima, retencijske ciste v bronhialnem območju itd.);
• zadušitev in odpoved dihanja;
• zoženje lumna arterijskih in venskih žil v pljučih.

[ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika pljučna atelektaza

Za diagnozo atelektaze zdravnik zabeleži vse pritožbe in simptome ter opravi fizični pregled bolnika z avskultacijo pljuč s stetoskopom.

Za ugotavljanje vzroka so potrebne krvne preiskave - splošne, biokemične, pH krvi in sestava plinov, fibrinogen, protitelesa (vključno z Mycobacterium tuberculosis), revmatoidni faktor itd.

Instrumentalna diagnostika je sestavljena iz spirometrije (določanje pljučnega volumna) in pulzne oksimetrije (določanje ravni nasičenosti krvi s kisikom).

Glavna diagnostična metoda za to patologijo je rentgensko slikanje prsnega koša v proksimalno-distalni in lateralni projekciji. Rentgensko slikanje za atelektazo omogoča pregled stanja prsnih organov in ogled sence na območju atelektaze. Slika jasno prikazuje sapnik, srce in sam koren pljuč, ki so odklonjeni vstran, ter spremembe medrebrnih razdalj in obliko diafragmalnega oboka.

Visokoločljivostni CT lahko zazna pljučno atelektazo: vizualizira in razjasni fine podrobnosti intersticijskih pljučnih bolezni. Visokoločljivostni CT lahko pomaga potrditi diagnozo, na primer idiopatske pljučne fibroze, in se izogne potrebi po biopsiji pljuč.

Bronhoskopija za atelektazo (vstavitev fleksibilnega bronhoskopa v pljuča skozi usta ali nos) se izvaja za pregled bronhijev in odvzem majhnega vzorca tkiva. Bronhoskopija se uporablja tudi za terapevtske namene (glejte spodaj). Če pa je za histološki pregled potrebno več pljučnega tkiva z določenega območja, identificiranega z rentgenskim slikanjem ali CT, se uporabi kirurška endoskopska biopsija.

[ 25 ], [ 26 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika, ki se izvaja med rentgenskim pregledom bolnikov, je namenjena razlikovanju te patologije od pljučnice, kroničnega vnetnega procesa v bronhih, bronhostenoze zaradi tuberkulozne okužbe, pljučne sekvestracije, cističnih in tumorskih tvorb itd.

Zdravljenje pljučna atelektaza

Zdravljenje atelektaze se razlikuje glede na etiologijo, trajanje in resnost bolezni, pri kateri se razvije.

Atelektaza pri novorojenčkih se zdravi s traheotomijo za odprtje dihalnih poti, respiratorno podporo (dihanje s pozitivnim tlakom) in dajanjem kisika. Vendar pa visoke koncentracije kisika, ki se uporabljajo dlje časa, poslabšajo poškodbe pljučnega tkiva in lahko pri nedonošenčkih povzročijo razvoj retrolentalne fibroplazije. V večini primerov je za zagotovitev oksigenacije krvi v arterijah potrebna umetna ventilacija.

Zdravila za atelektazo pri novorojenčkih - nadomestki površinsko aktivnih snovi Infasurf, Survanta, Sukrim, Surfaxim - se v enakih intervalih injicirajo v otrokov sapnik, odmerek pa se izračuna glede na telesno težo.

Če je atelektazo povzročila obstrukcija dihalnih poti, se najprej odpravijo vzroki blokade. To lahko vključuje odstranitev strdkov z električno sesalno napravo ali bronhoskopijo (ki ji sledi izpiranje bronhijev z antiseptičnimi raztopinami). Včasih zadostuje posturalna drenaža s kašljem: bolnik kašlja, medtem ko leži na boku, z glavo nižje od prsnega koša, in vse, kar blokira dihalne poti, izteče s kašljem.

Antibiotiki so predpisani za boj proti okužbi, ki skoraj vedno spremlja sekundarno obstruktivno atelektazo – glejte Antibiotiki za pljučnico

V primeru razvoja distenzijske atelektaze s hipoksijo pri posteljnih bolnikih se fizioterapevtsko zdravljenje izvaja s konstantnim tlakom med vdihavanjem mešanice kisika in ogljikovega dioksida; UHF seanse, elektroforeza z zdravili. Pozitiven učinek zagotavljata dihalna gimnastika za atelektazo (povečanje globine dihanja in njegovega ritma) in terapevtska masaža za pljučno atelektazo, ki omogoča pospešeno evakuacijo eksudata.

Če je vzrok atelektaze tumor, so lahko potrebni kemoterapija, obsevanje in operacija. Operacija se uporablja tudi v primerih, ko je treba prizadeto območje pljuč odstraniti zaradi nekroze.

Po mnenju zdravnikov je nujno oskrbo pri atelektazi mogoče zagotoviti le z nujno hospitalizacijo. V zdravstveni ustanovi bolnikom dajemo injekcije strofantina, kafre in kortikosteroidov. Za spodbujanje dihanja se lahko uporabijo zdravila iz skupine respiratornih analeptičnih zdravil, na primer dietilamid nikotinske kisline (nicetamid) - parenteralno 1-2 ml do trikrat na dan; kapljice se jemljejo peroralno (20-30 kapljic dvakrat ali trikrat na dan); etimizol (v obliki tablet - 50-100 mg trikrat na dan; v obliki 1,5% raztopine - subkutano ali intramuskularno). Neželeni učinki obeh zdravil vključujejo omotico, slabost, povečano tesnobo in motnje spanja.

Preprečevanje

Najprej, preprečevanje atelektaze zadeva bolnike, ki so predvideni za operacijo pod inhalacijsko anestezijo ali pa so že bili operirani. Da bi preprečili poškodbe pljuč, morate vsaj mesec in pol do dva pred načrtovanim kirurškim posegom prenehati kaditi in povečati vnos vode. Za bolnike, ki so bili operirani, pa so potrebne dihalne vaje in zadostna vlažnost v prostorih. Poleg tega zdravniki ne priporočajo "ležanja" v postelji in premikanja, kadar je to mogoče (hkrati je to dober način za preprečevanje pooperativnih adhezij).

Zdravniki tudi močno priporočajo pravilno zdravljenje bolezni dihal (zlasti pri otrocih) in preprečevanje njihovega kroničnega razvoja.

[ 27 ], [ 28 ]

Napoved

Zdravniki dajejo ugodno prognozo za izid tega patološkega stanja pljuč pri kompresijski in distenzijski atelektazi. Izid obstruktivne atelektaze je odvisen od številnih dejavnikov: njenega vzroka, bolnikovega stanja, kakovosti in pravočasnosti zdravstvene oskrbe.

Kar zadeva atelektazo pri novorojenčkih, je danes stopnja umrljivosti dojenčkov s primarno atelektazo in sindromom dihalne stiske novorojenčka 15-16 od vsakih sto primerov.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]