Bolezni roženice

Bolezni roženice predstavljajo 25–30 % vseh očesnih bolezni.

Ker je roženica del zunanje kapsule očesa, je izpostavljena vsem neugodnim okoljskim dejavnikom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Po statističnih podatkih ima vsak četrti pacient, ki pride na ambulantni pregled, bolezen roženice. Družbeni pomen bolezni roženice ni pojasnjen le z visoko pogostostjo razvoja, temveč tudi s trajanjem zdravljenja, pogostimi recidivi in zmanjšano ostrino vida. Bolezni roženice so eden glavnih vzrokov za slepoto in slabovidnost.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki bolezni roženice

1. odprt položaj roženice (dostopen zunanjim dejavnikom);
2. anatomska in embrionalna povezava s konjunktivo, beločnico in žilnim traktom;
3. odsotnost žil v roženici in počasen metabolizem;
4. stalen vpliv mikroflore konjunktivalne vrečke in solzne vrečke na roženico.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Posebnosti strukture, anastomoze in inervacije marginalne zankaste mreže žil okoli roženice pojasnjujejo njen hiter odziv na razvoj patološkega procesa v beločnici, veznici, šarenici in ciliarnem telesu. Konjunktivalna votlina, ki je preko solznih kanalov povezana z nosno votlino, vedno vsebuje mikrofloro. Najmanjša poškodba roženičnega epitelija je dovolj, da odpre vstopna vrata za okužbo.

Roženica se zlahka vključi v patološki proces in počasi izstopa iz njega, saj nima žil. Vsi presnovni procesi v roženici so upočasnjeni.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi bolezni roženice

Točkovne epitelijske erozije so majhne, rahlo konkavne epitelijske okvare, ki se obarvajo s fluoresceinom, vendar niso vidne z bengalskim rožnim barvilom. Točkovne epitelijske erozije so nespecifičen znak bolezni roženice in se lahko razvijejo pri različnih keratopatijah. Lokalizacija erozij lahko pogosto kaže na etiologijo bolezni.

• na zgornjem limbu: z vernalnim katarjem, keratokonjugacijo zgornjega limba...
• območje roženice med robovi vek (z odprtimi očmi); v primeru sindroma suhega očesa, zmanjšane občutljivosti roženice in izpostavljenosti ultravijoličnim žarkom;
• na spodnjem okončini: pri boleznih roba spodnje veke, lagoftalmusu, rozacei keratitisu, toksičnih učinkih kapljic.

Točkasti epitelijski keratitis je tipičen znak virusnih okužb. Zanj je značilno odkritje zrnatih, opalescenčnih, otečenih epitelijskih celic, vidnih brez obarvanja. Te epitelijske okvare se dobro obarvajo z bengalskim rožnatim barvilom, slabo pa s fluoresceinom.

Edem roženičnega epitelija je znak endotelijske dekompenzacije oziroma znatnega in hitrega povečanja intraokularnega tlaka. Roženica izgubi svoj značilni sijaj, v hujših primerih pa se lahko pojavijo majhni (vezikule) in majhni (bule) mehurčki.

Znaki niti:

• Tanke, vejicaste sluzne niti, ki ležijo na epiteliju, so na enem koncu povezane s površino roženice, drugi konec pa se pri mežikanju prosto giblje. Na mestu pritrditve niti je mogoče najti subepitelijsko prosojno sivo območje.
• Niti se dobro obarvajo z bengalsko vrtnico, ne pa s fluoresceinom, saj se fluorescein kopiči med celicami, bengalska vrtnica pa obarva odmrle in degenerativno spremenjene celice ter sluz.

Razlogi za razvoj niti:

Keratokonjunktivitis pri sindromu suhega očesa, superiorni limbalni keratokonjunktivitis, sindrom ponavljajoče se erozije, očesna kirurgija, lagoftalmus, zmanjšana občutljivost roženice, herpes zoster oftalmicus, akutna možganska kap v srednjih možganih in esencialni blefarospazem.

Panus je subepitelno vraščanje fibrovaskularnega tkiva limbusa vnetnega ali degenerativnega izvora. Za progresivni pannus je značilna prisotnost infiltracije vzdolž vraščenih žil. Pri regresivnem pannusu se žile raztezajo preko infiltrata.

Infiltrati so področja aktivnega vnetja strome roženice, ki jih sestavljajo kopičenja levkocitov in celičnega detritusa.

Znaki infiltratov strome roženice

• Fokalna, zrnata motnost svetlo sive barve, najpogosteje v sprednjih plasteh strome, običajno v kombinaciji s hiperemijo limbusa ali veznice.
• Okoli glavnega žarišča je rob manj goste infiltracije, kjer je v nekaterih primerih mogoče videti posamezne vnetne celice.

Vzroki za razvoj infiltratov strome roženice

• Neinfekcijske (npr. občutljivost na antigene), se pojavijo pri nošenju kontaktnih leč in marginalnem keratitisu.
• Infekcijski keratitis, ki ga povzročajo bakterije, virusi, glive in protozoji.

Znaki edema strome roženice: optične praznine med stromalnimi ploščami, povezane s povečanjem debeline roženice, in zmanjšanje prosojnosti zaradi kršitve stromalne arhitekture;

Vzroki za stromalni edem roženice vključujejo disciformni keratitis, keratokonus, Fuchsovo distrofijo in poškodbo roženičnega endotelija zaradi operacije.

Vaskularizacija se pojavi pri različnih boleznih roženice. Venske žile roženice so vedno vidne na biomikroskopiji, arterijske žile pa je težko videti brez fluoresceinske angiografije. Globoke žile izvirajo iz sprednjih ciliarnih žil in potekajo naravnost radialno, pri limbusu pa izginejo, v nasprotju z vijugastimi površinskimi žilami, ki jih najdemo onkraj limbusa. Zapuščene globoke roženične žile so v odbiti svetlobi vidne kot "sence" žil.

1. Solze - nastanejo zaradi raztezanja roženice, prirojene travme in keratokonusa, kar vodi do hitrega uhajanja tekočine v stromo roženice.
2. Gube (trakasta keratopatija) lahko povzročijo kirurška travma, očesna hipotonija, vnetje in stromalni edem.

[ 17 ], [ 18 ]

Obrazci

Med različnimi vrstami patologij roženice glavno mesto zasedajo vnetne bolezni (keratitis) in distrofije. Poleg tega je roženica dovzetna za poškodbe in opekline. Tumorji roženice se redko razvijejo.

Razlikujemo naslednje oblike bolezni roženice:

• keratitis in njegove posledice;
• distrofije;
• tumorji;
• anomalije velikosti in oblike.

Keratitis in njegove posledice predstavljajo 20–25 % ambulantnih bolnikov.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika bolezni roženice

Čelni pogled in podrobnosti v roženičnem delu so dokumentirane na naslednji način.

Motnosti roženice (brazgotine ali druge degenerativne spremembe) so prikazane s črno barvo.

Edem epitelija je označen s tankimi modrimi krogi, edem strome je označen z modrim senčenjem, gube Descemetove membrane pa so označene z valovitimi modrimi črtami.

Hipopion je predstavljen z rumeno barvo.

Krvne žile so rdeče. Površinska žila je valovita lilija, ki se začne onkraj limbusa, globoka žila pa ima obliko ravne črte, katere začetek je označen pri limbusu.

Pigmentacija v obliki obročev (železove usedline in vreteno Krukenbcrg) je upodobljena v rjavi barvi.

Za diagnosticiranje bolezni roženice se uporablja metoda zunanjega pregleda in stranske osvetlitve. Največ informacij o lokalizaciji vnetnega mesta, njegovi globini, naravi infiltracije in reakciji zunanjih tkiv je mogoče dobiti s pregledom svetlega dela roženice med biomikroskopijo z zadostno povečavo. Preučevanje občutljivosti roženice je zelo pomembno. Vzrok poškodbe roženice je lahko v telesu. Ugotoviti ga je treba, nato pa bo zdravljenje, namenjeno odpravljanju vzroka bolezni, v kombinaciji z lokalno terapijo, najučinkovitejše.

[ 22 ], [ 23 ]

Zdravljenje bolezni roženice

Antibakterijska in protivnetna sredstva:

1. Antibakterijska zdravila se lahko po predhodnem pregledu uporabljajo za okužbe roženice. Za izboljšanje dovajanja zdravil se lahko uporabijo kolagene folije. Folija je oblikovana kot običajna mehka kontaktna leča, je v dehidrirani obliki in jo je treba pred uporabo rehidrirati.
2. Lokalni glukokortikoidi se uporabljajo za zatiranje vnetja in omejevanje brazgotinjenja, čeprav lahko neprimerna uporaba spodbudi rast mikrobov. Zavržena je lahko tudi regeneracija roženice, kar povzroči razjede in perforacijo. Lokalni steroidi so kontraindicirani pri akutnem herpes simpleksu.
3. Sistemska imunosupresivna zdravila se uporabljajo pri nekaterih oblikah hude periferne razjede in tanjšanja roženice, povezane s sistemsko boleznijo vezivnega tkiva.

Zdravila, ki pospešujejo regeneracijo roženičnega epitelija:

Pri očeh s tanko stromo je pomembno pospešiti proces regeneracije epitelija, saj tanjšanje strome pri nepoškodovanem epiteliju napreduje počasneje.

1. Umetne solze in mazila ne smejo vsebovati potencialno strupenih (npr. benzalkonijev) ali konzervansov, ki povzročajo preobčutljivost roženice (npr. tiomersal).
2. Zapiranje vek je nujni ukrep pri nevroparalitičnih in nevrotrofičnih keratopatijah, pa tudi pri očeh s persistentnimi epitelijskimi okvarami.
   • Začasna lepitev vek z uporabo trakov Blenderm ali Transpore.
   • Injekcija botulinskega toksina CI v mišico levator palpebrae za ustvarjanje začasne ptoze.
   • Lateralna tarzorafija ali plastična operacija medialnega kota.
3. Mehke kontaktne leče z zavojem izboljšajo celjenje z mehansko zaščito regenerirajočega se roženičnega epitelija v pogojih stalne travme vek.
4. Presaditev amnijske membrane je lahko koristna za zapiranje perzistentnih, na zdravljenje odpornih epitelijskih defektov.

Druge metode zdravljenja bolezni roženice

1. Tkivno lepilo (cianoakrilat) se uporablja za omejevanje stromalnih razjed in zapiranje majhnih perforacij. Lepilo se nanese na sintetično ploščico, ki se nato namesti na območje stanjšanja ali perforacije in prekrije s povojno kontaktno lečo.
2. Zaprtje progresivne in nezdravljive razjede z Gundersenovim konjunktivalnim zavihkom se uporablja v primeru enostranskega kroničnega procesa z majhno verjetnostjo obnovitve vida.
3. Presaditev limbalnih matičnih celic se uporablja v primerih njihovega pomanjkanja, kot so kemične opekline ali brazgotinski konjunktivitis. Vir darovalčevega tkiva je lahko drugo oko (avtotransplantacija) v primeru enostranske patologije, oko druge osebe ali kadaversko oko (alograft), če sta prizadeti obe očesi.
4. Keratoplastika se izvaja za obnovitev prosojnosti roženice.